Angiosarcomul cutanat are unul dintre cele mai proaste prognosticuri dintre toate tumorile cutanate. Este foarte agresiv și are rate ridicate de recidivă locală. Rata de supraviețuire la 5 ani este cuprinsă între 12% și 34%, conform majorității studiilor,1,2 dar poate ajunge până la 62%.3 Spre deosebire de alte sarcoame, gradul de diferențiere nu a fost asociat cu prognosticul în cazul angiosarcomului cutanat.4
Forma clasică a angiosarcomului cutanat este o leziune edematoasă mal definită, asemănătoare unei vânătăi, cu o prezentare clinică în mare parte indolentă în fazele sale timpurii. Apare pe fața sau scalpul pacienților vârstnici (angiosarcomul Wilson-Jones) și reprezintă aproximativ 50% din toate angiosarcoamele cutanate primare.5-8 Alte două forme tipice de angiosarcom sunt sindromul Stewart-Treves, care se dezvoltă în zonele cu limfedem de lungă durată și este deosebit de frecvent la femeile care au suferit o mastectomie radicală,9-11 și angiosarcomul postradiație, care se dezvoltă în zonele de piele iradiată, în special în regiunea pectorală a femeilor cu antecedente de cancer de sân tratate cu radioterapie.12-15
Aspectul histopatologic al angiosarcomului cutanat variază de la forme relativ diferențiate, cu spații vasculare recognoscibile acoperite de celule endoteliale proeminente, cu o anumită atipie și un model infiltrativ care disecă fasciculele de colagen, până la forme mai solide, foarte nediferențiate, compuse din celule fusiforme sau epitelioide, cu atipie și pleomorfism considerabil mai mari și un număr mai mare de mitoze. Spațiile vasculare sunt rare, iar tumorile pot mima uneori carcinomul.
Tratamentul de bază pentru angiosarcomul cutanat – și singurul care este potențial curativ dacă se obțin margini libere de boală – este excizia chirurgicală cu margini largi, urmată de radioterapie locală și chiar, în opinia unor autori, de radioterapie a ganglionilor limfatici regionali.6 În majoritatea cazurilor, însă, nu este ușor de obținut margini libere de boală din cauza răspândirii subclinice extinse. În plus, aceste tumori sunt frecvent multifocale. Chimioterapia are un rol pur paliativ în managementul angiosarcomului cutanat.
Deși angiosarcomul cutanat este rar (reprezentând mai puțin de 1% din toate sarcoamele), majoritatea cazurilor de angiosarcom își au originea în piele. Din cauza prevalenței lor scăzute, angiosarcoamele cutanate sunt incluse în serii de angiosarcoame viscerale sau osoase, care au un prognostic și mai sumbru.1 Astfel, există puține serii mari de angiosarcoame cutanate în literatura de specialitate, din cauza lipsei de cazuri uniforme pe termen lung.2,4,5,5,7,16 Managementul angiosarcomului este, în plus, adesea descurajant, mai ales în cazurile de boală avansată, care au un prognostic foarte slab, în ciuda utilizării unui tratament agresiv încă de la început. Astfel, motivați de dificultățile asociate cu managementul angiosarcomului cutanat și de puțina literatură disponibilă, am investigat toate cazurile de angiosarcom cutanat tratate la Instituto Valenciano de Oncología (IVO), din Valencia, Spania, cu scopul de a identifica factorii clinici, histologici și legați de tratament posibil asociați cu prognosticul. Pentru a face acest lucru, am analizat dosarele medicale și constatările clinice în căutarea unor date exploratorii care ar putea servi drept ghid pentru un diagnostic precoce, deoarece pacienții cu boală precoce și tumori mici au o probabilitate considerabil mai mare de supraviețuire.
Material și metode
Am efectuat un studiu observațional retrospectiv al tuturor cazurilor de angiosarcom cutanat tratate la IVO între ianuarie 2000 și decembrie 2015. Toate informațiile compilate au fost extrase din fișele medicale ale pacienților, din arhiva de biopsii a departamentului de patologie și din arhiva fotografică a departamentului nostru. Din cele 20 de cazuri identificate inițial, 4 au trebuit să fie excluse: 1 pentru că nu a existat nicio urmărire, altul pentru că nu exista material suficient pentru a determina dacă tumora era un hemangioendoteliom sau un angiosarcom și 2 pentru că tumorile nu erau angiosarcoame primare. Aceste 2 tumori fuseseră etichetate inițial ca angiosarcom cutanat, deoarece toate lamelele histologice arătau implicarea cutanată a sânului. Cu toate acestea, la revizuirea blocurilor, am constatat că implicarea cutanată era secundară în ambele cazuri și că tumora primară era localizată în parenchimul mamar de unde se extindea până la pielea suprapusă.
Criteriile de includere în studiu au fost constatările clinice sugestive de angiosarcom cutanat și confirmarea histologică a diagnosticului prin colorația cu hematoxilină-eozină a probelor de biopsie, susținută de studii imunohistochimice, care în majoritatea cazurilor au implicat colorația CD31, CD34, D240 și Ki-67.
Au fost studiate următoarele variabile pentru fiecare pacient: vârsta, sexul, localizarea și dimensiunea tumorii, tipul de angiosarcom (primar, postradiație, asociat limfedemului), tratamentul (chirurgie, radioterapie, chimioterapie), recidiva, metastazele, supraviețuirea și decesul. Pentru tumorile postradiație și cele asociate limfedemului, am înregistrat, de asemenea, tipul de tumoare anterioară și numărul de ani de la radioterapie sau limfedem. Variabilele histologice analizate au fost statusul marginilor, patternul histopatologic (vasoformativ, solid sau mixt), tipul celular predominant (epitelioid sau cu celule fusiforme), prezența necrozei (da, nu), nivelul de invazie (epidermă, dermă, hipodermă, mușchi, os), reacția limfocitară, patternul infiltrativ și numărul de mitoze pe 10 câmpuri.
Rezultate
Daisprezece cazuri de angiosarcom cutanat au fost incluse în studiu. Acestea au corespuns la 11 femei și 5 bărbați cu vârste cuprinse între 35 și 83 de ani (media, 67 de ani; mediana, 71 de ani). Zece dintre cazuri au fost angiosarcoame postradiație (10 cazuri), 5 au fost angiosarcoame Wilson-Jones și doar 1 a fost angiosarcom asociat limfedemului. Cea mai frecventă localizare a fost trunchiul (10 cazuri), urmat de cap și gât (5 cazuri). Extremitățile superioare au fost implicate în doar 1 caz. Cea mai mică dimensiune a tumorii a fost de 1 cm, iar cea mai mare a fost de 50 cm (media, 10 cm; mediana, 6,5 cm).
Cinci dintre pacienți au avut antecedente de cancer (cancer de sân în 10 cazuri și seminom în 1). Cu excepția unui caz de carcinom lobular invaziv, toate cancerele de sân au fost carcinoame ductale invazive.
Timp mediu între radioterapie și apariția angiosarcomului în cele 10 cazuri de angiosarcom postradiație a fost de 8,2 ani. Doar 1 dintre cazuri a apărut în termen de 5 ani de la radioterapie; restul au apărut cel puțin 5 ani mai târziu.
Cincisprezece cazuri au fost tratate chirurgical și în 4 dintre acestea s-a folosit radioterapia adjuvantă. Opt pacienți au primit chimioterapie și acesta a fost primul și singurul tratament la 2 pacienți.
Doxorubicina și taxolul au fost folosite fiecare în 4 cazuri, ifosfamida a fost folosită în 3 cazuri, iar paclitaxelul și dacarbazina au fost folosite în 1 caz fiecare. Răspunsul la chimioterapie a fost slab și, deși aproape toți pacienții au prezentat un răspuns parțial, boala a progresat în toate cazurile, iar pacienții au decedat în timpul urmăririi (8/8).
Cinci pacienți au avut metastaze la distanță, care au implicat mai multe situsuri în majoritatea cazurilor. Cele mai frecvente situsuri au fost plămânii și ficatul.
Zece dintre cei 16 pacienți au murit din cauza angiosarcomului în timpul urmăririi. Ceilalți 6 pacienți sunt în prezent liberi de boală. Durata medie de urmărire a fost de 42,5 luni (mediana, 26 luni; interval, 7-188 luni).
Histologic, 8 cazuri au avut un model de creștere solidă, 4 au avut un model vasoformativ și 4 au avut un model mixt. Tipul celular predominant a fost epitelioid în 14 cazuri și fusiform în doar 2. Necroza a fost observată în 6 tumori, iar modelul infiltrativ a fost subcutanat în majoritatea cazurilor (n=10). Patru cazuri au fost limitate la derm și doar 2 au afectat planurile musculare. Marginile chirurgicale nu au putut fi evaluate în 3 cazuri. Dintre cazurile rămase, 8 au avut margini negative și 5 au avut margini pozitive. Reacția limfocitară a fost ușoară sau moderată în 10 cazuri, intensă în 2 și inexistentă în 4. În cele 14 cazuri cu reacție limfocitară, infiltratul a fost peritumoral în 2 cazuri, intratumoral în 8 și mixt în 2. A existat o medie de 15 mitoze la 10 câmpuri (interval, 0-37 mitoze).
Cele mai relevante rezultate clinice și patologice sunt rezumate în tabelul 1. Rezultatele comparației între supraviețuitori și nonsupraviețuitori sunt rezumate în tabelul 2.
Selecția rezultatelor clinice și patologice pentru cele 16 angiosarcoame cutanate.a
| Pacient | Vârsta, ani | Sexul | Tipul | Localizarea | Dimensiunea, cm | Timp de la Rx, luni | Doza, Gy | Tumoare anterioară | Tip de cancer mamar | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 78 | F | PR | Sân stâng | 18 | . 60 | 46 | Sân | IDC | |||
| 2 | 71 | F | ST | Braț stâng | 12 | – | – | – – | Sân | IDC | ||
| 3 | 51 | F | PR | Regiunea submamară dreaptă | 1 | 57 | 50 | Sân | IDC | |||
| 4 | 76 | F | WJ | Cap și gât | 3 | – | – | – | Nu | . | ||
| 5 | 77 | F | PR | Sânul drept | 1 | 94 | 46 | Sân | IDC | |||
| 6 | 71 | F | PR | . Sân stâng | 50 | 171 | 48 | Sân | IDC | |||
| 7 | 48 | M | PR | Partea abdominală | 2 | 96 | 26 | Seminom | -. | |||
| 8 | 55 | F | PR | Sânul stâng | 10 | 88 | 46 | Sân | ILC | |||
| 9 | 69 | F | PR | . Sân stâng | 8 | 143 | 46 | Sân | IDC | |||
| 10 | . 76 | M | WJ | Obrazul drept | 6 | – | – | Nu | – | Nu | . | |
| 11 | 35 | F | PR | Sânul drept | 12 | 66 | 50 | Sân | IDC | |||
| 12 | 57 | F | PR | . Sân drept | 8 | 108 | 50 | Sân | IDC | |||
| 13 | 68 | M | WJ | Ceafă și gât | 2 | – | – | – | Nu | – | . | |
| 14 | 80 | 80 | M | WJ | Cap și gât | 15 | – | -. | Nu | – | ||
| 15 | 79 | M | WJ | Ceaf și gât | 2 | -. | – | Nu | – | – | ||
| 16 | 83 | F | PR | Sânul stâng | 3 | 110 | 50 | Sân | IDC | |||
| X=67.1 | 11W, 5M | 10 RI, 5 WJ, 1 ST | 9 sân, 5 cap și gât, 1 abdomen, 1 membru superior | X=10 | X=100.3 | X=45.8 | 10 sâni, 1 seminom |
10 cancere mamare: 9 IDC, 1 ILC |
| Pacient | Chirurgie | Margine: | , cm | Tratament AS | Moarte | Plan HP | Tip de celule | Necroză | DoI | Mitoze/mm2 | Supraviețuire, mo | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Da | 0.2 | 13 | Da | 1 | E | Nu | 3 | 7 | 24 | ||
| 2 | Nu | . ns | 3 | Da | 2 | E | Nu | 3 | 37 | 8 | ||
| 3 | Da | 3.5 | 1 | Nu | 1 | E | Nu | 3 | 2 | 29 | ||
| 4 | Da | 2 | 123 | Da | 2 | E | Nu | 3 | 28 | 26 | ||
| 5 | Da | ns | 1 | Da | 2 | E | Nu | 2 | 14 | 8 | ||
| 6 | 6 | Nu | ns | 3 | Da | 1 | E | Nu | 2 | 0 | 19 | |
| 7 | Da | ns | 1 | Nu | 3 | E | Nu | 3 | 6 | 187 | ||
| 8 | Da | ns | 13 | Da | 2 | E | Da | 4 | 6 | 28 | ||
| 9 | Da | Da | ns | 13 | Da | 3 | E | Da | 3 | 22 | 24 | |
| 10 | Da | Da | ns | 12 | Da | 2 | E | Da | 3 | 16 | 7 | |
| 11 | Da | 0.5 | 1 | Nu | 2 | SC | Nu | 3 | 18 | 76 | ||
| 12 | Da | 0 | 13 | Da | 3 | E | Da | 3 | 36 | 26 | ||
| 13 | Da | 2 | 12 | Nu | 3 | E | Nu | 3 | 5 | 95 | ||
| 14 | Da | 2 | 123 | Da | 2 | E | Da | 4 | 17 | . 24 | ||
| 15 | Da | 2 | 1 | Nu | 2 | E | Da | 2 | 6 | 53 | ||
| 16 | Da | 3 | 1 | Nu | 1 | SC | Nu | 2 | 23 | 51 | ||
| 14 da, 2 nu | 1.68 | 14: Qx 4: Rt 8: Qt |
10 da 6 nu |
4 vasof 8 solid 4 mixt |
14 E, 2 SC | 6 da 10 nu |
4 derm 10 hipoderm 2 mușchi |
X=15 | X=42.8 |
Pacienții care au decedat sunt arătați cu bold.
Tratament AS, tratamentul angiosarcomului (1, chirurgie ; 2, radioterapie ; 3, chimioterapie ); DoI, profunzimea invaziei (2, derm; 3, hipoderm; 4, mușchi); E, epitelioid; HP, histopatologic (1, vasoformativ ; 2,solid; 3, mixt); IDC, carcinom ductal invaziv; ILC, carcinom lobular invaziv; M, bărbat; ns, nespecificat; PR, angiosarcom postradiație; Rx, radiație; SC, celulă fusiformă; ST, angiosarcom Stewart-Treves; W, femeie; WJ, angiosarcom Wilson-Jones: X, medie.
Compararea variabilelor între supraviețuitorii și pacienții care au decedat din cauza angiosarcomului cutanat.
| Variabilă | Viață (n=6) | Decedat (n=10) | |
|---|---|---|---|
| Vârsta, medie, y | 61 | 71 | |
| Femei | 3 | 8 | |
| Bărbați | 3 | 2 | |
| Post-radiație | 4 | 6 | |
| Idiopatic | 2 | 3 | |
| Limfedemul…asociată | 0 | 1 | |
| Trunchi | 4 | 6 | |
| Cap și gât | 2 | 3 | |
| Membrele superioare | 0 | 1 | |
| Mărime, cm | 3.6 | 13,1 | |
| Timp de la radioterapie, luni | 82,25 | 110.6 | |
| Doza de radiații, Gy | 44 | 47 | |
| Sân | 3 | 7 | |
| Seminom | 1 | ||
| Chirurgie | 6 | 8 | |
| Radioterapie | 1 | 3 | |
| Chimioterapie | 0 | 8 | |
| Vasoformativă | 2 | 2 | |
| . Solid | 2 | 6 | |
| Mixtă | 2 | 2 | 2 |
| Necroză | 1 | 5 | |
| Dermă | 2 | 2 | |
| Subcutanat | 4 | 6 | |
| Musculare | 0 | 2 | |
| Mitoze | 10 | 18.3 | |
| Supraviețuire, luni | 81,8 | 19.4 | |
Discuție
Angiosarcomul cutanat este o tumoră foarte rară, evidențiată de faptul că am putut colecta date doar despre 16 tumori diagnosticate pe o perioadă de 14 ani la un spital de oncologie. În general, angiosarcomul cutanat este ceva mai frecvent la bărbații vârstnici. Acest lucru se datorează faptului că cea mai frecventă formă de angiosarcom cutanat în populația generală este angiosarcomul primar al capului și gâtului (cunoscut și sub numele de angiosarcom idiopatic sau angiosarcom Wilson-Jones)(Fig. 1), care tinde să afecteze bărbații în vârstă.5,7,17 Angiosarcomul post-radiație (Fig. 2) este în prezent a doua cea mai frecventă formă de angiosarcom cutanat, datorită utilizării crescute a radioterapiei, spre deosebire de mastectomia radicală, pentru tratarea cancerului de sân.2,13,18 Această schimbare a dus, de asemenea, la o reducere a frecvenței angiosarcomului asociat limfedemului, care este în prezent cea mai puțin frecventă formă a acestei tumori. Prevalența diferitelor forme de angiosarcom cutanat în seria noastră nu coincide cu rapoartele din literatura de specialitate, deoarece spitalul nostru tratează un număr mare de femei cu cancer de sân, explicând de ce cea mai frecventă formă de angiosarcom cutanat în spitalul nostru a fost angiosarcomul postradiație. Această predominanță a cazurilor de cancer de sân explică, de asemenea, de ce 11 din cei 16 pacienți au fost femei. A existat doar 1 caz de angiosarcom asociat limfedemului (Fig. 3), ceea ce coincide cu ratele de prevalență raportate în alte părți. Pacienta avea un limfedem cronic al brațului stâng secundar unei disecții ganglionare axilare efectuate ca parte a tratamentului cancerului de sân cu 22 de ani mai devreme.
Placă roșiatică-violacee cu zone nodulare pe fruntea unui bărbat în vârstă.
Multiple macule și pete eritematoase cu mai multe papule roșiatice pe o piele gălbuie pe un sân iradiat din cauza cancerului.
Papule și noduli roșiatici-violacei cu zone asemănătoare unor vânătăi pe un braț cu limfedem secundar unei operații de cancer mamar.
Cu excepția unei femei care a avut angiosarcom idiopatic sau angiosarcom Wilson-Jones, restul femeilor din seria noastră (n=10) au avut antecedente de cancer mamar. Nouă dintre aceste cancere au fost carcinoame ductale invazive. Având în vedere că 80% dintre cancerele mamare din populația generală sunt carcinoame ductale invazive și doar 10% sunt carcinoame lobulare, prevalența ridicată a carcinomului ductal invaziv în studiul nostru reflectă probabil prevalența ridicată a acestui tip de cancer în populația generală, mai degrabă decât o asociere specială între angiosarcomul cutanat postradiație și carcinomul ductal invaziv, așa cum par să sugereze rezultatele noastre. Cu alte cuvinte, proporțiile observate în seria noastră sunt în consonanță cu ratele descrise pentru diferite cancere mamare în populația generală. Au existat 2 cazuri de angiosarcom mamar incluse inițial în studiul nostru care merită a fi menționate. S-a raportat că angiosarcomul mamar tinde să fie cutanat atunci când este indus de radioterapie și parenchimatos atunci când nu este indus.19 În seria noastră, din cele 18 cazuri de angiosarcom cutanat identificate inițial, au existat 2 cazuri de angiosarcom mamar neindus de radioterapie. La revizuirea acestor cazuri, am constatat că localizarea primară a tumorii a fost parenchimul mamar și nu pielea. Prin urmare, tumorile au fost excluse din studiu, deoarece erau secundare și nu primare. Cazurile rămase au fost toate angiosarcoame mamare primare induse de radioterapie, în concordanță cu rapoartele din literatura de specialitate.
Localizarea cea mai frecventă a angiosarcomului în seria noastră a fost sânul (10 cazuri) și nu fața sau scalpul, așa cum ar fi fost de așteptat. Singurul caz care a implicat extremitățile a fost un angiosarcom asociat cu limfedemul. Din nou, faptul că cea mai frecventă localizare tumorală a fost sânul ar fi explicat prin predominanța tumorilor induse de radiații în seria noastră.
Deși perioada de latență între expunerea la radioterapie și dezvoltarea angiosarcomului este foarte variabilă în funcție de raportările din literatură (3-50 de ani), aceasta tinde să fie mai lungă (în medie, 25 de ani) atunci când boala tratată prin radiații este benignă. Perioadele de latență raportate pentru bolile maligne sunt mai scurte (aproximativ 10-15 ani), cu excepția angiosarcomului mamar, pentru care a fost descrisă o medie de aproximativ 5 ani.12 Motivul acestei perioade mai scurte în cazul angiosarcomului mamar nu este clar, deși au fost propuse mai multe teorii, printre care volumul mare de piele iradiată, prezența limfedemului asociat, factori posibil intrinseci sânului și un posibil efect sinergic cu chimioterapia.13,14 În cele 10 cazuri postradiație ale noastre, angiosarcomul a fost diagnosticat după o medie de 8,2 ani, iar în 90% din cazuri trecuseră cel puțin 5 ani. Nu a fost raportată nicio asociere între perioada de latență și prognostic pentru angiosarcom. În seria noastră, timpul mediu de la radioterapie până la apariția angiosarcomului a fost ceva mai mare la pacienții care au murit (110,6 luni) decât la cei care au supraviețuit (82,25 luni). În singurul caz de sindrom Stewart-Treves, pacientul fusese supus unei disecții ganglionare cu 22 de ani înainte. Perioadele de latență raportate pentru angiosarcomul asociat cu limfedemul sunt foarte variabile, cu un interval de la 1 la 30 de ani și o medie de 10 ani. Sindromul Stewart-Treves reprezintă 90% din toate cazurile de angiosarcom asociat limfedemului.9,11 Cu toate acestea, angiosarcomul poate apărea și în alte forme de limfedem, cum ar fi limfedemul congenital, limfedemul filarial și limfedemul secundar disecției ganglionare în alte părți ale corpului.10
Dimensiunea tumorii este în prezent markerul de prognostic cel mai larg acceptat pentru angiosarcomul cutanat și s-a raportat frecvent că angiosarcoamele care măsoară 5 cm sau mai mult au un prognostic mai prost decât tumorile mai mici.5,17 În seria noastră, am observat diferențe în ceea ce privește dimensiunea medie a tumorii între supraviețuitori și nonsupraviețuitori. Cei care au supraviețuit au avut o dimensiune medie a tumorii de 3,6 cm, care a fost de peste 3 ori mai mică decât dimensiunea medie (13,1 cm) în grupul de pacienți care au murit. Rezultatele noastre susțin astfel convingerea că tumorile mai mari sunt asociate cu rezultate mai proaste în cazul angiosarcomului,și evidențiază importanța diagnosticării tumorii atunci când începe ca o leziune asemănătoare unei vânătăi, deși acest lucru este deosebit de dificil în cazul angiosarcoamelor scalpului și cu atât mai mult atunci când pacientul are încă păr (Fig. 4). Angiosarcomul post-radiație al sânului este mai ușor de diagnosticat, deoarece orice leziune persistentă în această zonă cu aspect vascular sau asemănător unei echimoze trebuie să fie biopsiată. Un indiciu de diagnostic potențial util este un halou gălbui (corespunzător hemosiderinei) în jurul leziunii suspecte (Fig. 5), deoarece noi nu am observat niciodată acest semn în proliferările vasculare benigne pe pielea iradiată. Angiosarcomul postradiație și proliferările vasculare atipice pe pielea iradiată trebuie distinse histologic, dar caracteristicile clinice pot fi de ajutor. Proliferările vasculare atipice tind să fie mult mai mici decât angiosarcoamele și, de asemenea, au, în general, o perioadă de latență mai scurtă.20 Spre deosebire de angiosarcoame, aceste proliferări sunt limitate la dermul superficial și mediu și nu invadează țesutul subcutanat. În plus, histologia nu prezintă atipia nucleară caracteristică observată în angiosarcom, nici straturile multiple de celule endoteliale sau figurile mitotice. Cu toate acestea, ocazional, poate fi dificil să se facă distincția între cele 2 entități și au fost raportate cazuri de coexistență a celor 2 leziuni în același sân iradiat. Au existat chiar și cazuri de proliferări vasculare atipice induse de iradiere care au evoluat spre angiosarcom.21 În cazurile foarte complicate, poate fi utilă căutarea supraexpresiei genei MYC, dacă se efectuează un studiu imunohistochimic, sau a amplificării, dacă se utilizează hibridizarea fluorescentă in situ. Amplificarea MYC este destul de frecventă în angiosarcoamele secundare, dar nu pare să apară în proliferările vasculare atipice de pe pielea iradiată.22
Noduli eritematoși multifocali pe scalp.
Papulă roșiatică-violacee care măsoară mai puțin de 1 cm, înconjurată de o zonă gălbuie a pielii.
Celălalt marker de prognostic cel mai larg acceptat în angiosarcom este vârsta. În seria noastră, pacienții care au supraviețuit au fost în medie mai tineri decât cei care au murit (62 versus 71 de ani). Cu toate acestea, 10 din cei 16 pacienți din seria noastră au decedat până la sfârșitul studiului, ceea ce coroborează prognosticul slab asociat, în general, cu angiosarcomul.
Dincolo de cazul altor sarcoame, American Joint Committee on Cancer nu consideră că gradul histologic este un marker prognostic relevant în angiosarcom. Cu toate acestea, mai mulți autori au sugerat că anumite caracteristici histopatologice ar putea avea o influență asupra prognosticului. Unele studii recente, de exemplu, au susținut că un model solid predominant ar putea fi un marker de prognostic relativ bun în angiosarcomul de cap și gât.3,16 Acesta nu a fost cazul în seria noastră, deoarece 6 dintre cei 10 pacienți care au decedat prezentau acest tipar, comparativ cu doar 2 dintre cei 6 pacienți care erau încă în viață la sfârșitul studiului (figurile 6 și 7).
Angiosarcom cu un model solid predominant. A, Imaginea panoramică arată invazia dermului reticular mediu și profund și a hipodermului (hematoxilină-eosină, mărire originală ×10). B, Tumoră celulară densă care a distrus structurile preexistente și este însoțită de infiltrate limfoide nodulare (hematoxilină-eozină, mărire originală ×100). C și D, Vedere în detaliu care arată o predominanță a celulelor epitelioide însoțite de un infiltrat limfocitar (hematoxilină-eosină ×200 și, respectiv, ×400).
Angiosarcom cu un model vasoformativ predominant. A, Imagine panoramică care arată infiltrarea dermului până la hipoderm (hematoxilină-eozină, mărire originală ×10). B, spații vasculare neoplazice cu disecție pronunțată a colagenului (hematoxilină-eozină, mărire originală ×100). C și D, Vase neoplazice disecate de celule endoteliale neoplazice, care rămân „plutitoare” în derm (semnul promontoriului) (hematoxilină-eosină, mărire originală ×200 și, respectiv, ×400).
Alți factori histologici cu potențial de risc ridicat propuși în literatura de specialitate sunt prezența necrozei, o morfologie epitelioidă și o profunzime mai mare a invaziei.5,7 Rezultatele noastre susțin acești potențiali markeri, deoarece toate cele 3 variabile au fost mai frecvente în grupul celor care nu au supraviețuit. Necroza a fost observată la 5 dintre cei 10 pacienți care au murit și la doar 1 dintre cei 6 pacienți care au supraviețuit. De asemenea, singurii 2 pacienți cu un model predominant de celule fusiforme erau încă în viață la finalul studiului. În schimb, niciunul dintre pacienții care au murit nu a avut acest model. În cele din urmă, singurii 2 pacienți cu implicare a planurilor musculare au murit. Numărul mediu de mitoze a fost, de asemenea, mai mare în grupul celor care nu au supraviețuit (18,3 față de 10).
Tratamentul de elecție al angiosarcomului cutanat este excizia chirurgicală cu margini largi, urmată de radioterapie.6 Natura multifocală frecventă a angiosarcomului și propensiunea sa de a dezvolta o răspândire subclinică complică adesea realizarea unor margini clare. În plus, nu există un acord universal cu privire la ceea ce constituie o marjă adecvată, iar majoritatea studiilor oferă informații imprecise, cum ar fi excizia cu „margini largi”. În seria noastră, intervenția chirurgicală a fost tratamentul de elecție la 14 dintre cei 16 pacienți. Marginile de 3 cm au fost utilizate atunci când a fost fezabil din punct de vedere tehnic, iar în celelalte cazuri, s-a încercat eliminarea folosind margini de 2 cm. Cei 14 pacienți au fost supuși unei intervenții chirurgicale radicale. Ceilalți 2 nu au fost considerați candidați pentru intervenție chirurgicală și au primit chimioterapie paliativă. Aceștia au decedat în timpul urmăririi. Radioterapia adjuvantă la nivelul patului chirurgical a fost utilizată doar la 4 pacienți. Această utilizare redusă a radioterapiei în managementul angiosarcomului în seria noastră poate fi probabil explicată prin numărul mare de cazuri de angiosarcoame postradiație din seria noastră. Cu alte cuvinte, a fost probabil influențată de un anumit nivel de rezistență la utilizarea radiațiilor în aceste cazuri. Cu toate acestea, utilizarea radioterapiei în angiosarcomul postradiație găsește susținere în literatura de specialitate și chiar este uneori administrată ca monoterapie, fără intervenție chirurgicală.23,24 Chimioterapia a fost utilizată la jumătate dintre pacienți. După cum s-a menționat deja, aceasta a avut un rol pur paliativ și a fost asociată cu un rezultat slab în toate cazurile. Deși monoterapia cu paclitaxel nu a fost cel mai utilizat regim de chimioterapie în seria noastră (deoarece cazurile au fost diagnosticate cu ceva timp în urmă), acest regim este utilizat în prezent ca opțiune de primă linie în majoritatea cazurilor. În ciuda așteptărilor inițiale generate, medicamentele angiogenetice (sunitinib, sorafenib, bevacizumab, talidomidă) nu sunt utilizate în acest context din cauza rezultatelor lor dezamăgitoare.
În ciuda numărului mic de cazuri din seria noastră de angiosarcom cutanat, care ne-a împiedicat să efectuăm analize statistice, am observat că atât dimensiunea mai mare a tumorii, cât și vârsta mai înaintată au fost asociate cu un prognostic mai prost. O asociere mai puțin evidentă a fost, de asemenea, observată între prognosticul nefavorabil și următoarele caracteristici histologice: prezența necrozei, o predominanță a celulelor epitelioide, invazia straturilor mai profunde și un număr mai mare de mitoze.
Dezvăluiri eticeProtecția oamenilor și a animalelor
Autorii declară că nu au fost efectuate teste la oameni sau animale în scopul acestui studiu.
Confidențialitatea datelor
Autorii declară că au respectat protocolul spitalului lor privind publicarea datelor referitoare la pacienți.
Dreptul la intimitate și consimțământul informat
Autorii declară că în acest articol nu apar date private ale pacienților.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.