AMA Journal of Ethics

Celulita este o afecțiune inflamatorie acută a dermului și a țesutului subcutanat, întâlnită de obicei ca o complicație a unei răni, a unui ulcer sau a unei dermatoze. Răspândită și de natură piogenă, se caracterizează prin durere localizată, eritem, tumefacție și căldură. Zona afectată, cel mai frecvent pe picior, nu are o delimitare clară față de pielea neafectată. Erizipelul, o celulită superficială cu implicare limfatică proeminentă, are o margine indurată, în relief, care o delimitează de pielea normală. Aceste trăsături distinctive creează ceea ce este cunoscut sub numele de aspect de „peau d’orange” .

Etiologie

Celulita poate fi cauzată de flora autohtonă care colonizează pielea și anexele, cum ar fi Staphylococcus aureus (S. aureus) și Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), sau de o mare varietate de bacterii exogene. Bacteriile pătrund în organism pe mai multe căi: rupturile în piele, arsurile, mușcăturile de insecte, inciziile chirurgicale și cateterele intravenoase (IV) sunt toate căi potențiale. Celulita cu S. aureus pornește de la o infecție localizată central și se răspândește de acolo. Un abces, o foliculită sau un corp străin infectat, cum ar fi o așchie, un dispozitiv protetic sau un cateter intravenos, pot servi ca un posibil focar pentru această afecțiune.

Celulita datorată S. pyogenes urmează un model diferit. Se răspândește rapid și difuz și este frecvent asociată cu limfangită și febră. Celulita streptococică recurentă a extremităților inferioare, întâlnită în asociere cu staza venoasă cronică sau cu recoltarea venei safene pentru operația de bypass coronarian, provine adesea de la organisme din grupele A, C sau G. Celulita este, de asemenea, întâlnită la pacienții cu limfedem cronic rezultat în urma elefantiazei, a bolii Milroy sau a disecției ganglionilor limfatici, cum ar fi cea asociată mastectomiei. Speciile stafilococice și streptococice sunt, de asemenea, cei mai frecvenți agenți patogeni în infecțiile bacteriene în rândul consumatorilor de droguri , iar infecțiile care implică un organism neobișnuit sunt adesea legate de un anumit medicament sau de un comportament de consum de droguri.

Multe alte bacterii provoacă celulită. Haemophilus influenzae a fost cândva un agent patogen major în celulita facială la copiii mici, dar aceste infecții sunt acum rare datorită vaccinului de tip B. Pasteurella multocida este agentul patogen în celulita asociată cu mușcăturile de animale, mai ales cele ale pisicilor. Aeromonas hydrophila poate provoca o formă agresivă de celulită în cazul unei lacerații suferite în apă dulce. Pseudomonas aeruginosa este sursa a trei tipuri de infecții ale țesuturilor moi: ecthyma gangrenosum la pacienții neutropenici, foliculita din cadă fierbinte și celulita care apare în urma unei răni penetrante, cum ar fi cea provocată de călcatul pe un cui. Celulita bacilară gram-negativă (cu bastonașe), precum P. aeruginosa, este frecventă în rândul pacienților spitalizați, imunocompromiși și poate prezenta rezistență la mai multe medicamente. Testele de cultură și sensibilitate sunt foarte importante în acest context.

Diagnostic

Diagnosticul celulitei se bazează, în general, pe caracteristicile morfologice ale leziunii și pe contextul clinic. Dacă este prezent un drenaj sau o rană deschisă, sau dacă există o poartă de intrare evidentă, colorația Gram și cultura pot oferi un diagnostic definitiv. În absența rezultatelor culturii, etiologia bacteriană a celulitei este dificil de stabilit. În unele cazuri, celulita stafilococică și cea streptococică au caracteristici similare și nu se pot distinge una de cealaltă. Cultura aspiratelor cu acul nu este indicată în îngrijirea de rutină, deoarece rezultatul rareori modifică planul de tratament. Chiar și atunci când sunt prelevate de la marginea de plumb a inflamației, culturile din aspirația cu acul și biopsia prin puncție sunt pozitive în numai 20 la sută din cazuri . Acest lucru sugerează că un număr redus de bacterii poate produce această afecțiune și că extinderea zonei simptomatice în interiorul pielii poate fi un efect al toxinelor extracelulare sau al mediatorilor inflamației declanșate de gazdă. În ciuda randamentului scăzut al aspirației pentru pacienții individuali, studiile au produs constatări importante pentru strategiile generale de tratament: datele din numeroase studii, care examinează atât aspirația cu acul, cât și biopsia prin puncție, indică faptul că terapia antimicrobiană pentru celulită ar trebui să se concentreze pe cocci Gram-pozitivi la gazdele imunocompetente, S. aureus și S. pyogenes în special .

Tratament

Din moment ce majoritatea cazurilor de celulită sunt cauzate de specii stafilococice și streptococice, antibioticele beta-lactamice cu activitate împotriva S. aureus producătoare de penicilinază sunt medicamentele de elecție. Cefazolina, o cefalosporină de primă generație, nafcilina, o penicilină sintetică antistafilococică și ceftriaxona, o cefalosporină de generația a treia, sunt toate opțiuni de tratament inițial. Dacă se suspectează S. aureus rezistent la meticilină (MRSA) sau dacă pacientul este foarte alergic la penicilină, atunci vancomicina și linezolidul sunt medicamentele de elecție și au rate de vindecare similare. Tratamentul inițial trebuie administrat prin perfuzie în spital dacă inflamația se răspândește rapid, dacă există un răspuns sistemic semnificativ (frisoane și febră) sau dacă există condiții complicate coexistente, cum ar fi imunosupresia, neutropenia, insuficiența cardiacă sau insuficiența renală. Infecțiile piciorului diabetic necesită o îngrijire specială, deoarece implică adesea mai mulți agenți patogeni. Un studiu recent a arătat că ampicilina-sulbactam și imipenem-cilastatin au rate de vindecare similare (81% și, respectiv, 85%); prima combinație a fost mai rentabilă . Lista altor organisme care pot produce celulită este lungă. Aceste cazuri se prezintă de obicei în moduri atât de caracteristice încât localizarea anatomică și istoricul medical și de expunere al pacientului ajută la diagnostic și ghidează terapia antibiotică adecvată.

Măsurile de îngrijire de susținere includ ridicarea și imobilizarea membrului implicat pentru a reduce umflarea și aplicarea de pansamente saline sterile pentru a elimina purulența din leziunile deschise. Infecțiile dermatofitice trebuie tratate cu agenți antifungici topici până la vindecare. Utilizarea promptă a antifungicelor, fie profilactic, fie la primul semn de recurență, poate reduce riscul de răspândire. Pacienții cu edem periferic sunt predispuși la celulită recurentă, iar ciorapii de susținere, o bună igienă a pielii și tratamentul prompt al tinea pedis (picior de atlet) pot contribui la prevenirea recidivelor. În ciuda acestor măsuri, unii pacienți continuă să se lupte cu episoade frecvente de celulită și pot beneficia de utilizarea profilactică a penicilinei G sau a eritromicinei.