Algoritmul sindroamelor coronariene acute

Utilizarea algoritmului sindroamelor coronariene acute pentru managementul pacientului

Algoritmul pentru sindroame coronariene acute prezintă pașii de evaluare și gestionare a unui pacient cu SCA. Algoritmul începe cu evaluarea durerii toracice și dacă aceasta indică o ischemie. Evaluarea și gestionarea încep cu persoana care răspunde la EMS în afara spitalului, care poate iniția îngrijirea. Un ECG inițial cu 12 derivații poate fi, de asemenea, obținut la începutul evaluării pacientului, ceea ce va ajuta la determinarea unității de destinație corespunzătoare. Tratamentul și evaluarea continuă atunci când pacientul ajunge la spital, urmând secvențele de timp sugerate în algoritm.

Îngrijiri în afara spitalului

Decizia 1: Pacientul prezintă disconfort toracic sugestiv de ischemie?

Un răspuns afirmativ inițiază algoritmul.

Evaluați și îngrijiți pacientul folosind anchetele primare și secundare.

La începutul îngrijirii pacientului, trebuie să se ia în considerare destinația instituției. Pentru pacientul care face infarct, este imperativ ca pacientul să fie transportat la o unitate capabilă de intervenție coronariană transluminală percutanată, dacă este în termen de 90 de minute și dacă starea pacientului permite transportul la acea unitate.

1. Monitorizați și susțineți ABC (căi aeriene, respirație și circulație).
   • Luați semnele vitale.
   • Monitorizați ritmul.
   • Fiți pregătit să administrați resuscitare cardio-respiratorie dacă este nevoie. Fiți atenți.
   • Folosiți un defibrilator dacă este necesar.
2. Dacă pulsoximetria pacientului este mai mică de 94%, administrați oxigen la un nivel care să crească saturația între 94 și 99%. Dacă pacientul are antecedente de BPOC, administrați oxigen dacă pulsul oximetriei scade sub 90% la aerul ambiental.
3. Dacă pacientului îi lipsește respirația, administrați oxigen pe ceea ce relevă saturația de oxigen.
4. Obțineți un ECG cu 12 derivații.
5. Interpretați sau solicitați o interpretare a ECG-ului. Dacă este prezentă supradenivelarea ST, transmiteți rezultatele la spitalul receptor. Personalul spitalului adună resurse pentru a răspunde la STEMI. Dacă nu se poate transmite, furnizorul prespitalicesc instruit trebuie să interpreteze ECG-ul și laboratorul de cateterism cardiac trebuie să fie notificat pe baza acestei interpretări.

Îngrijire în spital

În primele 10 minute în care pacientul se află în departamentul de urgență (ED), efectuați următoarele:

1. Verificați semnele vitale.
2. Evaluați saturația de oxigen. Dacă este mai mică de 94% sau pacientul are dificultăți de respirație, administrați oxigen după cum este necesar pentru a crește saturația de oxigen între 94 și 99%.
3. Stabiliți accesul IV.
4. Obțineți sau examinați un ECG cu 12 derivații (dacă nu a fost stabilit pe teren).
5. Cercetați factorii de risc pentru SCA, antecedentele cardiace, semnele și simptomele insuficienței cardiace prin realizarea unui istoric scurt și țintit.
6. Realizați un examen fizic.
7. Obțineți o radiografie portabilă (mai puțin de 30 de minute).

Începeți tratamentul general în urgențe:

1. Dacă pacientul nu a primit aspirină de la furnizorul EMS, administrați aspirină (160 până la 325 mg).
2. Administrați nitroglicerină 0,4 mg q 5 minute, fie sublingual, fie spray. Rețineți nitroglicerina la pacientul care se confruntă cu infarct ventricular drept.
3. Administrați pacientului un analgezic narcotic, cum ar fi fentanil, morfină sau Dilaudid, dacă durerea nu este ameliorată de nitroglicerină. Morfina este medicamentul de elecție pentru infarct, dar trebuie utilizată cu prudență la pacientul cu angină instabilă.

Decizia 2: Clasificați pacientul în funcție de prezentarea segmentului ST.

ECG-ul cu 12 derivații se află în centrul căii de decizie în managementul durerii toracice ischemice și este singurul mijloc de identificare a STEMI.

Nota: Clasificarea ECG a sindroamelor ischemice nu este menită să fie exclusivă.

STEMI (infarct miocardic cu supradenivelare a segmentului ST)	Angină instabilă (UA) de risc înalt sau NSTEMI (infarct miocardic fără supradenivelare a segmentului ST)	Risc intermediar sau scăzut de UA
Definiție: Supraînălțarea segmentului ST mai mare de 1 mm (0,1 mV) în 2 sau mai multe derivații precordiale contigue sau în 2 sau mai multe derivații adiacente ale membrelor -OR- Blocaj de ramură stângă nou sau presupus nou	Definiție: Depresie ischemică a segmentului ST de 0,5 mm (0,5 mV) sau mai mare -OR- Inversiune dinamică a undei T cu durere sau discomfort / Ridicarea tranzitorie a segmentului ST de 0,5 mm sau mai mare timp de mai puțin de 20 de minute	Definiție: Modificări normale sau non-diagnostice ale segmentului ST sau ale undei T care nu sunt concludente și care necesită o stratificare suplimentară a riscului / Include persoanele cu ECG-uri normale și pe cele care au o deviație a segmentului ST în oricare dintre direcții care este mai mică de 0,5 mm sau o inversiune a undei T de 2 mm sau 0,2 mV sau mai mică
Clasificare: INFARCT	Clasificare: ISCHEMIE	Clasificare: NORMAL?

Managementul se bazează pe rezultatele ECG.

ECG arată supradenivelarea segmentului ST.

Confirmați cât timp a trecut de la debutul simptomelor.

Dacă au trecut mai puțin de 12 ore, faceți următoarele:

• Elaborați o strategie de reperfuzie bazată pe criteriile pacientului și ale spitalului. Dacă nu este imposibil, pacientul trebuie dus la laboratorul de cateterism cardiac pentru PCI
• Continuați terapiile adjuvante.
• Dacă este indicat, adăugați următoarele tratamente:
  • Inhibitori ECA/blocant al receptorilor de angiotensină (ARB) în termen de 24 de ore de la debutul simptomelor
  • Inhibitor al HMG-CoA reductazei (terapie cu statine)

Rezultatele markerilor cardiaci, ale radiografiei toracice și ale studiilor de laborator nu trebuie să întârzie terapia de reperfuzie decât dacă există un motiv clinic.

Începeți tratamentele adjuvante pentru STEMI, după cum este indicat:

• Blocanți ai receptorilor beta-adrenergici
• Clopidogrel
• Heparină (heparină nefracționată sau heparină cu greutate moleculară mică / UFH sau LMWH)

Dacă pacientul este clasificat cu NSTEMI sau angină instabilă cu risc ridicat, urmați această secțiune a algoritmului.

Declarația 2: Clasificați pacientul în funcție de prezentarea segmentului ST.

ECG prezintă depresie ST sau inversiune dinamică a undei T

Începeți tratamentele adjuvante pentru NSTEMI, după cum este indicat:

• Nitroglicerină
• Blocant al receptorilor beta-adrenergici
• Clopidogrel
• Heparină (UFH sau LMWH)
• Inhibitor al glicoproteinei IIb/IIIa

Dacă au trecut mai mult de 12 ore de la debutul simptomelor la pacient, faceți următoarele:

1. Admiteți pacientul în spital
2. Evaluați starea de risc

Continuați AAS, heparina și alte terapii după cum este indicat (inhibitori ECA, statine) pentru pacientul cu risc ridicat caracterizat prin:

• Durere toracică ischemică refractară
• Deviație ST recurentă sau persistentă
• Tahicardie ventriculară
• Instabilitate hemodinamică
• Semne de insuficiență a pompei

Declarația 2: Clasificați pacientul în funcție de prezentarea segmentului ST.

ECG prezintă un ECG normal sau modificări nespecifice ale undei ST-T

Considerați admiterea pacientului în spital sau pe un pat monitorizat în serviciul de urgență

.