Diareea cronică este o problemă comună la câini și pisici. Diagnosticul poate fi dificil și provocator pentru medicii veterinari din cauza numărului mare de cauze posibile ale diareei cronice. Urmarea unui plan de diagnosticare logic și complet este esențială pentru a ajunge în mod eficient la un diagnostic precis. Acest seminar va trece în revistă abordarea autorului în ceea ce privește diagnosticarea diareei cronice.
Cele obținute în timpul anamnezei și examinării fizice pot sugera un diagnostic sau pot ajuta la ierarhizarea diagnosticului diferențial. Trebuie obținută o descriere amănunțită a diareei (tabelul 1: fișa de istoric al diareei). Istoricul alimentar ar trebui să includă dieta administrată, mărimea meselor, mesele/zi, modificările anterioare ale dietei și efectele asupra semnelor clinice, suplimentele și existența unei indiscreții alimentare. Indiscreția alimentară include o schimbare recentă și bruscă a dietei, hrănirea cu resturi de masă, un comportament de vagabondaj liber care permite ingestia de gunoi, ingestia de obiecte străine, expunerea la toxine (inclusiv plante de casă), ingestia excesivă de păr sau hrănirea cu o dietă de slabă digestibilitate și de calitate scăzută. Trebuie identificată durata problemei, iar diareea trebuie clasificată ca fiind continuă sau intermitentă. Dacă este intermitentă, cât de lungi sunt episoadele și cât de frecvent apar? Există factori declanșatori pe care proprietarul îi poate lega de originea diareei sau care agravează semnele clinice? Exemplele includ orice stres, furtuni în timpul călătoriilor, un nou animal de companie, pierderea unui animal de companie, un nou membru al familiei, mutarea casei etc. Vărsăturile însoțesc diareea? De câte ori pe zi apar vărsăturile, câte zile/săptămână, care este asocierea lor cu mâncatul și cum arată voma? Care este istoricul de deparazitare a animalului? Ce tratamente anterioare au fost utilizate, inclusiv doza, frecvența / zi și durata și ce răspuns s-a observat?
Tabel 1 Formular de istoric al diareei cronice
Ar trebui să se obțină informații specifice care să descrie și să caracterizeze diareea. Care este frecvența/zi, există melenă sau hematochezie, mucus, tenesme sau accidente în casă? Care este volumul scaunului / defecării, în comparație cu ceea ce este normal pentru câine sau pisică? Apetitul animalului este normal, redus sau crescut? A avut loc o pierdere în greutate și în ce măsură? În cele din urmă, consistența scaunului ar trebui să fie clasificată de la 1 (diaree apoasă) la 5 (scaun format). Caracteristicile de mai sus ar trebui să se bazeze pe semnele clinice medii ale animalelor în perioada anterioară examinării dumneavoastră. Pe baza unui istoric complet, pasul inițial în evaluarea câinilor și pisicilor cu diaree cronică este de a determina dacă diareea este de origine intestinală mică, intestinală mare sau intestinală mixtă (tabelul 2). Diareea intestinului subțire se caracterizează prin pierderea în greutate, o frecvență ușor crescută a defecației și o cantitate mare de scaun produsă la fiecare defecare. Sângele, dacă este prezent, este parțial digerat (melenă). Pe de altă parte, diareea intestinului gros se caracterizează prin absența pierderii în greutate și o frecvență moderată până la foarte crescută a defecației, cu un volum redus până la puțin produs pe defecare. Tenesmele, mucusul fecal în exces și sângele franc (hematochezie) sunt adesea prezente. Diareea intestinală mixtă are unele caracteristici ale ambelor tipuri de diaree. Această distincție inițială între intestinul subțire și cel gros este extrem de importantă, deoarece planurile de diagnostic și diagnosticele diferențiale sunt diferite.
Tabelul 2: Localizarea diareei cronice
Examinarea fizică este adesea normală la câinii și pisicile cu diaree cronică, cu excepția scăderii în greutate. Se poate palpa un perete intestinal ușor îngroșat. Dacă este prezent un episod sever de semne clinice, pot fi detectate semne de deshidratare (timp de refacere capilară întârziat, enoftalmie, scăderea turgescenței pielii, tahicardie, mucoase palide și extremități reci). Trebuie acordată o atenție deosebită palpării abdominale pentru a detecta anomalii precum anse intestinale dilatate (gaz, lichid sau ingesta) sau perete intestinal extrem de îngroșat, mase abdominale, corpuri străine intraluminale sau ascită. Aceste anomalii sunt detectate în <5% din cazurile examinate la spitalul autorului. Examenul rectal digital poate provoca durere și poate evidenția o masă intraluminală, o mucoasă aspră și ondulată, limfadenopatie sublombară, lumen îngustat, material străin, sânge pe mănușă sau o hernie perineală.
Diagnosticul de laborator al diareei cronice
Multe teste de laborator pot fi folosite în diagnosticul pacienților cu diaree cronică. Hemograma completă de rutină, profilul biochimic și sumarul de urină sunt adesea normale. Dovezile de anemie și hipoproteinemie pot reflecta pierderea de proteine și sânge în tractul gastrointestinal. Inițial, anemia poate fi regenerativă, dar pe măsură ce se dezvoltă deficitul de fier, aceasta poate deveni neregeneratoare. În plus, se poate constata o anemie neregeneratoare asociată cu o boală cronică. Eozinofilia poate reflecta prezența unei boli inflamatorii intestinale sau a unor paraziți gastrointestinali. Hipoproteinemia asociată cu enteropatia cu pierdere de proteine este o panhipoproteinemie cu scăderea albuminei și a globulinelor. Testul FeLV / FIV poate fi pozitiv. Nivelurile serice de tiroxină pot fi crescute la pisicile mai în vârstă cu hipertiroidism și diaree cronică a intestinului subțire.
Poate cel mai important test pentru evaluarea câinilor și pisicilor cu diaree cronică este examenul fecal pentru paraziți. Multe cazuri de diaree problematică sunt cauzate de parazitul protozoar Giardia. Tehnicile de flotare fecală de rutină rareori identifică acest parazit. Tehnica de sedimentare cu sulfat de zinc este sensibilă pentru diagnosticarea Giardia și a altor paraziți gastrointestinali. Unul până la două grame de fecale se amestecă bine într-un tub cu o soluție de sulfat de zinc 33% și se strecoară. Tubul se centrifughează timp de 3-5 minute la 1.500 rpm. În cazul în care se utilizează o centrifugă cu cap de rotație liberă, tubul este acoperit cu o lamelă de acoperire, iar aceasta este examinată pentru paraziți. În cazul în care se utilizează o centrifugă cu cap fix, se colectează și se examinează o picătură din stratul de suprafață. O singură flotare cu sulfat de zinc a identificat aproximativ 75% dintre câinii infectați cu Giardia, în timp ce 3 probe examinate o dată la două zile au identificat >95% dintre câinii infectați!
Fecalele pot fi, de asemenea, examinate la microscop prin adăugarea câtorva picături de soluție salină la un frotiu subțire de fecale proaspete. Acest lucru poate permite vizualizarea trofozoiților. Trofozoiții de Giardia se deplasează pe câmp așa cum o frunză cade dintr-un copac. S-a demonstrat că un frotiu fecal cu soluție salină detectează aproximativ 20% din câinii infectați cu Giardia. Prin repetarea testului pe trei probe succesive de scaun, ratele de detecție au crescut la aproximativ 40%. În plus, bacteriile foarte mobile, în formă de spirală, pot sugera o infecție cu Campylobacter.
Citologia fecală sau rectală poate fi, de asemenea, efectuată prin colorarea unui frotiu fecal subțire cu colorația Wrights. O probă de citologie rectală poate fi colectată prin răzuirea rectului cu un deget înmănușat și rostogolirea ușoară a degetului pe o lamă de sticlă. Alternativ, se poate folosi un tampon de bumbac umezit sau o spatulă conjunctivală. Citologia fecală sau rectală normală ar trebui să conțină celule epiteliale colonice, o populație mixtă de bacterii, drojdii și resturi neidentificabile. Un număr crescut de globule albe sau de globule roșii poate fi un indiciu al unor tulburări inflamatorii, infecțioase sau hemoragice. Prezența a mai mult de 3-5 spori / hpf de Clostridium perfringens sugerează posibilitatea unei enterotoxicoze. Sporii apar ca niște tije mari cu un centru clar și capete de colorare întunecată (ace de siguranță). Organismele Campylobacter pot apărea în formă de pescăruș. Ocazional, pot fi observate celule neoplazice sau pot fi găsite incluziuni în interiorul macrofagelor, sugerând o infecție fungică cu Histoplasma.
Testul standard de aur pentru diagnosticarea insuficienței exocrine pancreatice la câini este determinarea imunoreactivității serice de tip tripsină. Tripsinogenul, o substanță specifică pancreasului, se scurge din pancreas în sânge. Aceasta este filtrată de rinichi. După un post de 12 ore, poate fi analizat un ml de ser. Concentrații >5 ug/l indică o funcție pancreatică exocrină normală. Testul a fost validat recent pentru pisici, deși aceasta este o afecțiune rară la această specie.
Determinarea concentrației serice a vitaminei B12 și a acidului folic poate fi benefică în diagnosticul de creștere excesivă bacteriană a intestinului subțire (SIBO) la câini. Aceste bacterii leagă și metabolizează vitamina Bl2 și produc acid folic suplimentar, ceea ce duce la scăderea nivelului de B12 și la creșterea nivelului de acid folic. Cu toate acestea, testul este insensibil și doar destul de specific. Diagnosticul de SIBO necesită o cultură cantitativă aerobă și anaerobă a sucului duodenal.
Evaluarea radiografică a câinilor și pisicilor cu diaree cronică nu este o procedură cu randament foarte ridicat. Modificările observate pe filmele de investigație pot include anse de intestin subțire dilatate și pline de gaz, o masă abdominală, un corp străin radiodens sau lichid ascitic. O serie de analize cu substanță de contrast la nivelul tubului digestiv superior poate pune în evidență dovezi de enterită, o ansa de intestin dilatată care nu a fost identificată anterior, o masă de țesut moale sau o scădere a motilității.
Pentru multe afecțiuni ale intestinului subțire este necesară biopsia pentru diagnostic. Examinarea endoscopică a duodenului cu biopsie mucoasă este o metodă minim invazivă de obținere a țesutului. În experiența autorului, evaluarea duodenului și a jejunului proximal duce la un diagnostic precis la cel puțin 75% dintre câinii și pisicile cu diaree cronică a intestinului subțire. Se poate efectua un aspirat duodenal pentru Giardia. În cazul în care endoscopia nu este disponibilă, se poate efectua o laparotomie exploratorie. Trebuie prelevate mai multe biopsii pe toată grosimea intestinului subțire, trebuie să se facă o biopsie a ganglionilor limfatici mezenterici și trebuie examinat un aspirat duodenal pentru trofozoiți de Giardia. Se pot injecta zece ml de soluție salină în duoden, se aspiră, se centrifughează și se examinează extractul pentru trofozoiți mobili.
Pentru animalele cu diaree de intestin gros, examenul colonoscopic este un test de diagnostic cu randament ridicat. Colonoscopia rigidă permite evaluarea colonului descendent, care ar trebui să fie diagnostică în aproximativ 90% din cazurile cu diaree de intestin gros. Colonoscopia flexibilă permite evaluarea colonului transvers și ascendent, a cecului și, eventual, a ileonului. Pregătirea adecvată pentru colonoscopie este esențială pentru a permite vizualizarea întregii suprafețe mucoase. Animalul trebuie să nu mănânce timp de 24 de ore. Două doze de GoLYTELY trebuie administrate la interval de 2 ore, în după-amiaza dinaintea endoscopiei. Câinii primesc 60 ml/kg prin sonda orogastrică, în timp ce pisicile primesc 30 ml/kg prin sonda nasoesofagiană. O clismă cu apă caldă trebuie să urmeze fiecare GoLYTELY și o a treia înainte de anestezie. Atunci când se face endoscopie, trebuie luate întotdeauna biopsii, chiar dacă mucoasa pare normală.
Ecografia abdominală poate fi utilă în puținele cazuri cu anomalii abdominale palpabile detectate în timpul examenului fizic. Masele pot fi localizate și descrise, iar din masa sau din ganglionii limfatici mezenterici măriți se pot obține probe de biopsie prin aspirație cu ac fin sau Tru-Cut.
Cultura bacteriană este o procedură de diagnostic cu randament scăzut. Agenții patogeni specifici care ar trebui să fie cultivați includ Salmonella, Campylobacter și Yersinia.
Diagnostic diferențial
Tabelul 3 enumeră câteva cauze de diaree cronică a intestinului subțire și gros. Cele mai frecvente cauze ale diareei intestinului subțire includ paraziții GI, diareea intestinului subțire care răspunde la o dietă foarte digerabilă și boala inflamatorie intestinală. La pisici, este important să se ia în considerare hipertiroidismul și infecția cu FeLV /FIV. Cauzele comune ale diareei cronice a intestinului gros includ Trichuris vulpis, diareea intestinului gros care răspunde la o dietă foarte digerabilă, colita limfocitară plasmatică, sindromul intestinului iritabil, enterotoxicoza Clostridium perfringens, diareea care răspunde la fibre și neoplazia.
Planul de diagnostic (Figura 1)
Pe baza anamnezei și a examenului fizic, diareea trebuie localizată la nivelul intestinului subțire, al intestinului gros sau al intestinului mixt. În cazurile de diaree a intestinului subțire, următoarea distincție care trebuie făcută se bazează pe palparea abdominală. În cazul în care palparea abdominală este anormală (<5% din cazuri), evaluarea diagnostică ar trebui să continue cu radiografii abdominale, ecografie abdominală, o serie gastrointestinală superioară cu bariu și laparotomie exploratorie. Dacă neoplazia este foarte probabilă, trebuie efectuate radiografii toracice cu 3 vederi pentru a evalua prezența metastazelor. Mulți practicieni vor sări peste seria cu bariu și vor trece direct la operație, reducând astfel costurile pentru client și timpul până la diagnosticare.
În cazul în care palparea abdominală este normală, trebuie efectuate examene fecale multiple pentru a exclude paraziții gastrointestinali. Tratamentul pentru Giardia cu metronidazol sau fenbendazol este indicat înainte de procedurile invazive de diagnosticare. În plus, este indicat, de asemenea, un studiu dietetic folosind o dietă foarte digerabilă timp de 3-4 săptămâni. Dieta ar trebui să conțină un carbohidrat foarte digerabil, să fie săracă în grăsimi, săracă în fibre și să nu conțină lactoză și gluten. Sunt disponibile multe diete din comerț, inclusiv câteva diete noi pentru pisici.
Dacă diareea continuă în ciuda examenelor fecale negative, a tratamentului pentru Giardia și a unei diete de 3-4 săptămâni, o evaluare suplimentară ar trebui să includă măsurarea imunoreactivității serice asemănătoare tripsinei la câinii cu o puternică suspiciune clinică de insuficiență pancreatică exocrină. La pisici, ar trebui să se efectueze teste pentru FeLV / FIV. Pisicile de vârstă mijlocie și mai în vârstă ar trebui să fie testate pentru hipertiroidism.
Evaluarea suplimentară trebuie să includă o hemogramă completă, un profil biochimic și un sumar de urină. Se pot face radiografii abdominale de control (sau se poate efectua o ecografie abdominală) pentru a exclude orice anomalii care nu au fost detectate prin palpare. Trebuie prelevate mai multe biopsii ale intestinului subțire prin endoscopie, dacă este disponibilă, sau prin laparotomie exploratorie. Bl2 seric și acidul folic pot fi măsurate pentru a evalua indirect creșterea excesivă bacteriană, dacă nu s-a ajuns la un diagnostic sau dacă câinele nu răspunde la terapia adecvată.
Dacă este prezentă diareea cronică a intestinului gros, planul inițial de diagnosticare ar trebui să constea în examinări fecale multiple pentru paraziți, un studiu dietetic de 3-4 săptămâni cu o dietă foarte digerabilă, deparazitare terapeutică pentru viermi biciuitori și citologie rectală. În cazurile de diaree a intestinului gros, poate fi benefică o dietă care să utilizeze un nivel mai ridicat de fibre. În cazul în care diareea persistă după aceste etape, o bază de date extinsă ar trebui să includă o hemogramă completă, un profil biochimic, o analiză de urină, testele T4 și FeLV / FIV pentru pisici și o colonoscopie cu biopsii multiple ale mucoaselor. Dacă este disponibil, înainte de colonoscopie ar trebui efectuat un test fecal pentru enterotoxină sau un studiu terapeutic cu amoxicilină. În cazul în care colonul se dovedește a fi normal la endoscopia rigidă și nu este disponibil un endoscop flexibil, se poate administra o clismă de bariu pentru a evalua porțiunile transversală și ascendentă ale colonului. În cazuri rare, trebuie efectuate culturi fecale, în special dacă se observă un număr crescut de neutrofile la citologia colonică sau fecală.
Tabelul 3: Diareea cronică – Diagnostic diferențial
Diarree cronică a intestinului subțire
Giardia, hookworms, viermi rotunzi
Dieta foarte digerabilă – receptivă
Insuficiență exocrină pancreatică
Boală inflamatorie intestinală
Sindromul buclei stagnante
Hipertiroidism fiziologic
Limfosarcom – difuz
.
Lymphangiectasia
Neoplazie
Creștere bacteriană intestinală mică
Virusul leucemiei fiziologice
Virusul imunodeficienței fiziologice
Histoplasmoză
Diarree cronică a intestinului gros
Vârcolaci, Giardia
Dieta foarte digerabilă – receptivă
Colită limfocitară plasmocitară
Sindromul de intestin iritabil
Neoplazie
Fibre-diaree sensibilă la fibre
Enterotoxicoza cu Clostridium perfringens
Histoplasmoza
Colita eozinofilică
Referințe selecționate
Leib M, Matz M. Boli ale intestinelor. În: B: Leib MS Monroe WE (ed.). Practical Small Animal Internal Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1997; 685-760.
Twedt DC. Enterotoxicoza asociată cu Clostridium perfringens la câini. În: C: Kirk RW, Bonagura JD (ed.). Terapie veterinară actuală XI. Philadelphia, W B Saunders Company, 1992; 602-604.
Leib MS, Codner EC, Monroe WE. O abordare diagnostică a diareei cronice a intestinului gros la câini. Vet Med 1991; 86: 892-899.
Leib MS, Monroe WE, Codner EC. Efectuarea colonoscopiei rigide sau flexibile la câinii cu diaree cronică a intestinului gros. Vet Med 1991; 86: 900-912.
Penninck D, Nyland T, LY K, et al. Evaluarea ultrasonografică a bolilor gastrointestinale la animalele mici. Vet Radiol 1990; 31: 134-141.
Williams DA. Noi teste de testare a funcției pancreatice și a intestinului subțire. Comp Cont Educ Pract Vet 9: 1167-1175, 1987.
Moon M, Myer W. Radiologie gastrointestinală cu contrast la animalele mici. Sem Vet Med Surg 1986; 1: 121-143.
Hill FWG. Diaree persistentă. Br Vet J 1984; 140: 150-158.
Burrows CF. Diareea cronică la câine. Vet Clin Nor Am: Sm Anim Pract 13:521-540, 1983.
Sherding RG. Diareea intestinului gros canin. Comp Cont Educ Pract Vet 2:279-240, 1980.