Ca și codificarea medicală, facturarea medicală poate părea mare și complicată, dar este de fapt un proces care cuprinde opt pași simpli.
Aceste etape includ: Înregistrarea, stabilirea responsabilității financiare pentru vizită, check-in și check-out al pacientului, verificarea conformității codificării și facturării, pregătirea și transmiterea cererilor de plată, monitorizarea adjudecării plătitorului, generarea extraselor de cont sau a facturilor pacientului și atribuirea plăților pacientului și aranjarea încasărilor.
Rețineți că există o diferență între îndatoririle de „front-of-house” și cele de „back-of-house” atunci când vine vorba de facturarea medicală.
Înregistrarea pacienților
Când un pacient sună pentru a stabili o programare cu un furnizor de servicii medicale, acesta se preînregistrează efectiv pentru vizita la medic. În cazul în care pacientul a mai consultat furnizorul înainte, informațiile sale sunt în dosarul furnizorului, iar pacientul trebuie doar să explice motivul vizitei sale. Dacă pacientul este nou, acea persoană trebuie să furnizeze furnizorului informații personale și de asigurare pentru a se asigura că este eligibil să primească servicii de la furnizor.
Confirmarea responsabilității financiare
Responsabilitatea financiară descrie cine ce datorează pentru o anumită vizită la medic. Odată ce facturatorul are informațiile pertinente de la pacient, acesta poate determina ce servicii sunt acoperite de planul de asigurare al pacientului.
Coperirea de asigurare diferă dramatic între companii, persoane și planuri, astfel încât facturatorul trebuie să verifice acoperirea fiecărui pacient pentru a atribui corect factura. Anumite planuri de asigurare nu acoperă anumite servicii sau medicamente prescrise. În cazul în care asigurarea pacientului nu acoperă procedura sau serviciul care urmează să fie prestat, facturatorul trebuie să îl informeze pe pacient că va acoperi întreaga factură.
Intrarea și ieșirea pacientului
Intrarea și ieșirea pacientului sunt proceduri de front-of-house relativ simple. Atunci când pacientul sosește, i se va cere să completeze unele formulare (dacă este prima dată când vizitează furnizorul) sau să confirme informațiile pe care medicul le are la dosar (dacă nu este prima dată când pacientul a consultat furnizorul). Pacientului i se va cere, de asemenea, să prezinte un fel de identificare oficială, cum ar fi un permis de conducere sau un pașaport, pe lângă un card de asigurare valabil.
Biroul furnizorului va colecta, de asemenea, coplățile în timpul înregistrării sau al plecării pacientului. Coplata este întotdeauna colectată la punctul de prestare a serviciului, dar este la latitudinea furnizorului să stabilească dacă pacientul plătește coplata înainte sau imediat după vizită.
După ce pacientul face check-out-ul, raportul medical de la vizita acelui pacient este trimis la codificatorul medical, care sintetizează și traduce informațiile din raport în coduri medicale exacte și utilizabile. Acest raport, care include, de asemenea, informații demografice despre pacient și informații despre istoricul medical al pacientului, se numește „superfactura.”
Superfactura conține toate informațiile necesare despre serviciul medical furnizat. Acestea includ numele furnizorului, numele medicului, numele pacientului, procedurile efectuate, codurile pentru diagnostic și procedură, precum și alte informații medicale pertinente. Aceste informații sunt vitale pentru crearea cererii de rambursare.
După ce este completă, superfișa este apoi transferată, de obicei prin intermediul unui program software, către facturatorul medical.
Pregătiți cererile de rambursare/verificați conformitatea
Facturatorul medical preia superfișa de la codificatorul medical și o introduce fie într-un formular de cerere de rambursare pe hârtie, fie în software-ul adecvat de gestionare a practicii sau de facturare. Billerul va include, de asemenea, costul procedurilor în cerere. Aceștia nu vor trimite costul total către plătitor, ci mai degrabă suma pe care se așteaptă ca plătitorul să o plătească, așa cum este prevăzut în contractul plătitorului cu pacientul și furnizorul.
După ce anulatorul a creat cererea de rambursare medicală, el sau ea este responsabil(ă) pentru a se asigura că cererea de rambursare respectă standardele de conformitate, atât în ceea ce privește codificarea, cât și formatul.
Acuratețea procesului de codificare este, în general, lăsată la latitudinea codificatorului, dar anulatorul revizuiește codurile pentru a se asigura că procedurile codificate sunt facturabile. Faptul că o procedură este sau nu facturabilă depinde de planul de asigurare al pacientului și de reglementările stabilite de către plătitor.
În timp ce cererile de plată pot varia în format, ele au de obicei aceleași informații de bază. Fiecare cerere de plată conține informațiile despre pacient (informațiile demografice și istoricul medical al acestuia) și procedurile efectuate (în coduri CPT sau HCPCS). Fiecare dintre aceste proceduri este asociat cu un cod de diagnostic (un cod ICD) care demonstrează necesitatea medicală. Prețul pentru aceste proceduri este, de asemenea, listat. Cererile de rambursare conțin, de asemenea, informații despre furnizor, enumerate prin intermediul unui număr NPI (National Provider Index). Unele cereri de rambursare vor include, de asemenea, un cod al locului de prestare a serviciilor, care detaliază în ce tip de instituție au fost efectuate serviciile medicale.
Facturatorii trebuie, de asemenea, să se asigure că factura respectă standardele de conformitate a facturării. De obicei, cei care facturează trebuie să urmeze liniile directoare stabilite de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) și de Office of the Inspector General (OIG). Standardele de conformitate ale OIG sunt relativ simple, dar lungi și, din motive de spațiu și eficiență, nu le vom aborda în profunzime aici.
Transmiterea cererilor de rambursare
De la Legea privind portabilitatea și responsabilitatea în domeniul asigurărilor de sănătate (Health Insurance Portability and Accountability Act) din 1996 (HIPAA), toate entitățile din domeniul sănătății acoperite de HIPAA au fost obligate să transmită cererile de rambursare în format electronic, cu excepția anumitor circumstanțe. Majoritatea furnizorilor, caselor de compensare și plătitorilor sunt acoperiți de HIPAA.
Rețineți că HIPAA nu impune medicilor să efectueze toate tranzacțiile în format electronic. Doar acele tranzacții standard enumerate în orientările HIPAA trebuie să fie efectuate electronic. Cererile de rambursare sunt o astfel de tranzacție standard.
Furnizorii pot folosi în continuare cereri de rambursare manuale, dar această practică are dezavantaje semnificative. Cererile de rambursare manuale au o rată ridicată de erori, un nivel scăzut de eficiență și durează mult timp pentru a ajunge de la furnizori la plătitori. Facturarea electronică economisește timp, efort și bani și reduce semnificativ erorile umane sau administrative în procesul de facturare.
În cazul terților plătitori cu volum mare de plată, cum ar fi Medicare sau Medicaid, cei care facturează pot trimite cererea de plată direct către plătitor. Cu toate acestea, dacă un facturator nu transmite o cerere de plată direct către acești mari plătitori, cel mai probabil va trece printr-o casă de compensare.
O casă de compensare este o organizație sau o companie terță care primește și reformatează cererile de plată de la facturatori și apoi le transmite plătitorilor. Unii plătitori cer ca cererile de plată să fie transmise în forme foarte specifice. Casele de compensare ușurează sarcina celor care facturează servicii medicale, luând informațiile necesare pentru a crea o cerere de plată și plasându-le apoi în forma corespunzătoare. Gândiți-vă în felul următor: Un cabinet poate trimite zece cereri de rambursare către zece plătitori de asigurări diferiți, fiecare având propriul set de orientări pentru depunerea cererilor de rambursare. În loc să fie nevoit să formateze fiecare cerere în mod specific, un facturator poate pur și simplu să trimită informațiile relevante către o casă de compensare, care se va ocupa apoi de sarcina de a reformata acele zece cereri diferite.
Monitorizare Adjudecare
După ce o cerere ajunge la un plătitor, aceasta este supusă unui proces numit adjudecare. În adjudecare, un plătitor evaluează o cerere de plată medicală și decide dacă cererea este validă/conformă și, în caz afirmativ, cât de mult din cererea de plată va rambursa furnizorului. În această etapă, o cerere de plată poate fi acceptată, refuzată sau respinsă.
Un scurt cuvânt despre acești termeni. O cerere de rambursare acceptată este, evident, cea care a fost considerată validă de către plătitor. Acceptată nu înseamnă neapărat că plătitorul va achita întreaga factură. Mai degrabă, acesta va procesa cererea de rambursare în conformitate cu regulile acordului pe care îl are cu abonatul său (pacientul).
O cerere de rambursare respinsă este una la care plătitorul a găsit o anumită eroare. Dacă unei cereri de plată îi lipsesc informații importante despre pacient sau dacă există o procedură sau un diagnostic greșit codificat, cererea de plată va fi respinsă și va fi returnată furnizorului/plătitorului. În cazul cererilor de plată respinse, emitentul poate corecta cererea de plată și o poate retrimite.
O cerere de plată refuzată este cea pe care plătitorul refuză să proceseze plata pentru serviciile medicale prestate. Acest lucru se poate întâmpla atunci când un furnizor factura pentru o procedură care nu este inclusă în acoperirea de asigurare a unui pacient. Aceasta ar putea include o procedură pentru o afecțiune preexistentă (în cazul în care planul de asigurare nu acoperă o astfel de procedură).
După ce se finalizează adjudecarea plătitorului, plătitorul va trimite un raport furnizorului/prestatorului de servicii, detaliind ce și cât de mult din cerere este dispus să plătească și de ce. Acest raport va enumera procedurile pe care plătitorul le va acoperi și suma pe care plătitorul a alocat-o pentru fiecare procedură. Acest lucru diferă adesea de taxele enumerate în cererea inițială. De obicei, plătitorul are un contract cu furnizorul care stipulează onorariile și ratele de rambursare pentru o serie de proceduri. Raportul va oferi, de asemenea, explicații cu privire la motivul pentru care anumite proceduri nu vor fi acoperite de către plătitor.
(Dacă pacientul are o asigurare secundară, emitentul de facturi ia suma rămasă după ce asigurarea primară returnează cererea aprobată și o trimite către asigurarea secundară a pacientului).
Emitentul de facturi analizează acest raport pentru a se asigura că toate procedurile enumerate în cererea inițială sunt contabilizate în raport. De asemenea, va verifica pentru a se asigura că codurile enumerate în raportul plătitorului corespund cu cele din cererea inițială. În cele din urmă, facturatorul va verifica pentru a se asigura că onorariile din raport sunt corecte în ceea ce privește contractul dintre plătitor și furnizor.
În cazul în care există discrepanțe, facturatorul/furnizorul va intra într-un proces de apel cu plătitorul. Acest proces este complicat și depinde de reguli care sunt specifice plătitorilor și statelor în care se află un furnizor. Practic, un apel privind cererile de rambursare este procesul prin care un furnizor încearcă să obțină rambursarea corespunzătoare a serviciilor sale. Acesta poate fi un proces lung și anevoios, motiv pentru care este imperativ ca cei care facturează să creeze cereri de rambursare exacte și „curate” de la prima încercare.
Generați declarațiile pacientului
După ce cel care face facturarea a primit raportul de la plătitor, este timpul să facă declarația pentru pacient. Extrasul de cont este factura pentru procedura sau procedurile pe care pacientul le-a primit de la furnizor. Odată ce plătitorul a fost de acord să plătească furnizorului o parte din serviciile din cerere, suma rămasă este transmisă pacientului.
În anumite cazuri, un emitent de facturi poate include o explicație a beneficiilor (Explanation of Benefits – EOB) împreună cu declarația. Un EOB descrie ce beneficii și, prin urmare, ce fel de acoperire primește un pacient în cadrul planului său. EOB-urile pot fi utile pentru a explica pacienților de ce anumite proceduri au fost acoperite, în timp ce altele nu au fost acoperite.
Să urmăriți plățile pacienților și să vă ocupați de încasări
Faza finală a procesului de facturare este asigurarea faptului că acele facturi sunt, ei bine, plătite. Facturatorii sunt însărcinați să trimită prin poștă facturi medicale corecte și la timp, iar apoi să urmărească pacienții ale căror facturi sunt în întârziere. Odată ce o factură este plătită, acea informație este stocată împreună cu dosarul pacientului.
Dacă pacientul este în întârziere cu plata sau dacă nu plătește întreaga sumă, este responsabilitatea facturierului să se asigure că furnizorul este rambursat în mod corespunzător pentru serviciile sale. Acest lucru poate implica contactarea directă a pacientului, trimiterea de facturi de urmărire sau, în cel mai rău caz, apelarea la o agenție de colectare.
Care furnizor are propriul set de orientări și termene atunci când vine vorba de plata facturilor, notificări și colectare, așa că va trebui să consultați standardele de facturare ale furnizorului înainte de a vă angaja în aceste activități.
.