Discuție
Îngrijorarea generată de raportul din 1992, care sugera că vitamina K intramusculară ar putea fi asociată cu o incidență mai mare a leucemiei infantile,7 a generat multă incertitudine. Medicul-șef nu a făcut nicio recomandare specifică,8 chiar dacă în rapoartele departamentale anterioare fuseseră incluse îndrumări cu privire la nevoile neonatale de vitamine.9 Fosta Asociație Pediatrică Britanică a decis să recomande utilizarea unui produs licențiat pe o cale neomologată (administrarea preparatului intramuscular pe cale orală),10 dar Asociația Vizitatorilor de Sănătate și-a exprimat reticența, pe baza unui aviz juridic, de a susține o astfel de măsură,11 în timp ce Roche (compania farmaceutică implicată) nu a solicitat licența de utilizare în Marea Britanie a formulării orale pe care o avea la vânzare în Europa. Departamentul de Sănătate ar fi putut dezvolta un supliment nutrițional (similar picăturilor multi-vitaminice necomerciale care au fost disponibile în clinicile de sănătate pentru copii pentru a preveni rahitismul încă din 1940),1213 dar nu a făcut-o. De atunci, Roche a primit o licență pentru un produs micelar nou, concentrat și mai scump, potrivit pentru utilizare intravenoasă, intramusculară sau orală14 , dar nu a apărut încă niciun studiu bun, la scară largă, bazat pe populație, privind capacitatea acestui produs de a preveni hemoragiile tardive cauzate de deficitul de vitamina K, iar produsul are licență doar pentru utilizare orală la copiii cu 36 de săptămâni de gestație sau mai mult.
De atunci au apărut cinci replici ale studiului de control de caz din 1992, sugerând că profilaxia intramusculară ar putea fi cancerigenă7 , dar situația este încă neclară15 , iar a spune că nu există nicio dovadă a vreunei legături nu este același lucru cu a dovedi că nu există nicio legătură. Deși niciunul dintre noile studii luate izolat nu a arătat o diferență în incidența leucemiei infantile care să fie suficient de mare pentru a fi semnificativă, proporția celor care au dezvoltat ulterior leucemie a fost mai mare în rândul celor cărora li s-a administrat vitamina K intramusculară la naștere în toate studiile în care cazurile și martorii au fost potriviți atât în ceea ce privește data, cât și locul nașterii. Grupul de lucru format din experți anonimi, convocat de către Departamentul de Sănătate, Agenția de control al medicamentelor și Comitetul pentru siguranța medicamentelor în octombrie 1997, a concluzionat că „rezultatele studiilor epidemiologice, dintre care unele sugerează posibilitatea unui risc crescut , sunt inconsecvente „16 , dar nu acesta este modul în care mulți vor interpreta datele. De fapt, toate sugerează un risc crescut (fig. 1), iar magnitudinea creșterii sugerate este remarcabil de consecventă.
Din păcate, niciun studiu randomizat nu a fost încercat vreodată înainte ca profilaxia universală să devină obișnuită. Spitalele cu un istoric de profilaxie selectivă au vizat, de obicei, bebelușii care aveau o naștere operativă (pe baza presupunerii dubioase că aceștia erau bebelușii cei mai expuși riscului de „traumă la naștere”).21 Ca urmare, este imposibil de spus dacă aparenta creștere de 20-50% a incidenței leucemiei ulterioare a fost cauzată de fapt de tratamentul administrat la naștere sau dacă un alt factor, care a făcut ca acești bebeluși să fie mai predispuși la o naștere operativă, i-a făcut, de asemenea, mai predispuși să dezvolte leucemie mai târziu în copilărie.20
Incertitudinea continuă va fi dificil de rezolvat: distrugerea notelor de caz face ca informațiile privind practicile anterioare să fie din ce în ce mai greu de obținut,61820 și puțini copii născuți acum evită o anumită formă de profilaxie.3 Mai mult, deoarece cancerul în copilărie este relativ frecvent, în timp ce hemoragia cauzată de deficiența de vitamina K, care pune în pericol viața, este acum foarte rară, chiar și o creștere cu 10% a incidenței cancerului în copilărie, dacă ar avea o legătură cauzală, ar putea face ca o politică de profilaxie intramusculară universală să facă mai mult rău decât bine.20 Ar fi nevoie de un studiu randomizat pentru a răspunde fără echivoc la această întrebare, dar, pentru a exclude o diferență de 10% în incidența ulterioară a cancerului, ar trebui să fie într-adevăr foarte mare. Prin urmare, mulți clinicieni ar susține o politică de profilaxie orală dacă s-ar putea găsi un regim care să abolească deficiența simptomatică tardivă la fel de eficient ca și politica stabilită de mult timp de a administra tuturor bebelușilor vitamina K intramusculară la naștere.
Cei care au introdus pentru prima dată profilaxia de rutină acum 60 de ani au administrat vitamina K pe cale orală.22 Această cale a fost, de asemenea, aprobată de Academia Americană de Pediatrie23 și încurajată de cei care credeau că nimeni nu vrea o injecție de ziua lui de naștere!24 Într-adevăr, s-ar părea că tratamentul intramuscular a devenit norma în Marea Britanie și în America de Nord doar pentru că nicio companie comercială nu a pus la dispoziție un produs oral. Cu toate acestea, studiile au arătat acum că, deși o singură doză orală de 1 mg din preparatul standard la naștere este suficientă pentru a preveni deficiența simptomatică în primele 2 săptămâni de viață, aceasta nu contribuie prea mult la reducerea incidenței hemoragiilor ulterioare cauzate de deficiența de vitamina K (fig. 2). Sângerările târzii sunt reduse de trei doze de 1 mg, dar se observă în continuare chiar și la unii copii fără afecțiuni hepatice. Patru doze bine distanțate au abolit toate deficiențele simptomatice la copiii sănătoși din prezentul studiu, dar nu a fost suficient pentru copiii cu boli hepatice nerecunoscute. O doză săptămânală pare să ofere o protecție completă.30 Eficacitatea relativă a diferitelor politici poate fi evaluată doar cu o precizie limitată, deoarece deficiența simptomatică tardivă este observată doar la bebelușii alăptați la sân, iar proporția celor astfel hrăniți nu a fost aceeași în fiecare studiu.
Incidența hemoragiilor tardive cauzate de deficiența tardivă de vitamina K în diferite studii de populație, excluzând cazurile în care hemoragia s-a produs deoarece nu s-a administrat vitamina K profilactică, așa cum se recomandă, cu IC 95%. Konakion a fost utilizat în toate studiile, cu excepția studiului elvețian din 1995, în care s-a utilizat Konakion MM, și a studiului actual, în care s-a utilizat Orakay. O minoritate mică, dar slab definită, de copii „bolnavi” a primit profilaxie intramusculară în toate studiile de profilaxie orală multidoză.
Administrarea unei doze orale modeste la intervale regulate pare mai eficientă decât administrarea unei singure sau a două doze mari înainte de externare – o observație în concordanță cu sugestia că profilaxia intramusculară poate funcționa, nu pentru că ocolește absorbția intestinală slabă (o problemă pe care noul produs micelar a fost conceput să o rezolve), ci pentru că stabilește un „depozit” de vitamina K cu eliberare lentă în țesutul muscular.32 Două doze orale de 2 mg din noul produs micelar nu sunt cu siguranță suficiente pentru a aboli orice risc de deficiență simptomatică tardivă3133 , deși alte doze ulterioare după externare pot realiza acest lucru.34 Cu toate acestea, deoarece acest produs este mai bine absorbit atunci când este administrat pe cale orală35 , o doză de 2 mg produce o concentrație serică maximă tranzitorie similară celei asociate cu injecția de 1 mg și de aproximativ 100 de ori mai mare decât concentrația plasmatică a adultului suficient de vitamina K.36 Politicile care impun ca un profesionist din domeniul sănătății să administreze fiecare doză nu au funcționat întotdeauna bine în practică,313738 , dar delegarea responsabilității către părinți a funcționat bine în studiul de față. Deși este posibil ca mamele să fi exagerat consecvența cu care au administrat dozele orale suplimentare așa cum au fost sfătuite, singurii bebeluși sănătoși pentru care actuala politică regională a eșuat au fost cei doi bebeluși la care profesioniștii din domeniul sănătății, mai degrabă decât părinții, nu au reușit să urmeze liniile directoare ale politicii locale.
Un mic supliment zilnic are atracții și ar imita ceea ce se întâmplă cu bebelușul hrănit cu biberonul (deoarece toate formulele de lapte sunt fortificate artificial). Deficiența simptomatică tardivă de vitamina K nu este observată la acești bebeluși și nu există dovezi că aceștia prezintă un risc crescut de cancer în copilărie.39 Din păcate, în prezent, în Regatul Unit nu este disponibilă nicio formulă cu doză mică. Profilaxia zilnică a funcționat bine în Țările de Jos31 , dar doza de 25 μg nu pare să fie suficientă pentru unii bebeluși cu boli hepatice oculte (fig. 2).40 Profilaxia orală riscă să fie discreditată41 doar pentru că doza și, mai important, frecvența dozelor nu au fost încă optimizate. Profilaxia maternă în timpul alăptării la sân oferă o strategie alternativă, mai degrabă mai complexă.42-44
Cert este că, pentru a exista un angajament real în ceea ce privește prevenirea hemoragiei prin deficit de vitamina K și pentru a oferi familiilor o alegere reală, spitalele trebuie să pună la dispoziție profilaxia orală susținută și, la fel ca și profilaxia intramusculară, aceasta ar trebui să fie, de asemenea, gratuită.
.