Abonează-te
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
Academia Americană de Oftalmologie a publicat mai multe recomandări de dozare și screening pentru hidroxicloroquină pentru a evita potențiala toxicitate retiniană, totuși unii pacienți încă suferă pierderi permanente ale vederii ca urmare a retinopatiei cu hidroxicloroquină din cauza dozării necorespunzătoare a medicamentului și a screening-ului necorespunzător.
O abordare de tip „cookie-cutter” a dozării Plaquenil (hidroxiclorochină, Sanofi-Aventis), un medicament anti-malarie care a fost utilizat ca tratament pentru lupus eritematos sistemic și poliartrită reumatoidă, de către reumatologi și medici de medicină internă poate duce la un risc crescut de retinopatie cu hidroxiclorochină (HCQ), potrivit editorului secțiunii Retina/Vitreoasă a OSN, Andrew A. Moshfeghi, MD, MBA.
„Plaquenil vine în tablete de 200 mg, iar mulți medici îi pun pe toți, fără să vrea, să ia câte 200 mg de două ori pe zi. Și au impresia că oferă o îngrijire bună dacă își amintesc să trimită acel pacient la un „oftalmolog” în fiecare an sau chiar mai des, fără să știe ce screening este necesar sau dacă acel oftalmolog știe ce trebuie să facă. Screeningul este bun, dar ei ar putea reduce semnificativ probabilitatea de morbiditate sau nevoia reală ca acești pacienți să înceteze să mai folosească medicamentul dacă ar fi dozat corespunzător acești pacienți de la bun început”, a spus el.
Imagine: USC Roski Eye Institute
AAAO a revizuit liniile directoare
AAAO a publicat recomandările de dozare și screening pentru clorochină și hidroxiclorochină în 2016, revizuind recomandările anterioare publicate în 2011. Doza zilnică maximă actuală de HCQ recomandată de AAO este de 5 mg/kg de greutate reală. Recomandările din 2011 sugerau o doză maximă de 6,5 mg/kg din greutatea ideală.
Cea mai mare diferență între recomandările din 2011 și cele actuale este necesitatea ca pacienții să fie dozați în funcție de greutatea lor reală și nu de greutatea lor ideală. Orientările privind dozarea în funcție de greutatea ideală s-au bazat pe un set de articole scrise despre experimente științifice efectuate pe șobolani și pe „câteva maimuțe sfrijite” în urmă cu aproape o jumătate de secol, potrivit medicului Michael Marmor, profesor de oftalmologie la Universitatea Stanford și președinte al comitetului care a revizuit orientările AAO în 2016.
„Acele articole au concluzionat că HCQ nu se leagă de țesutul adipos. Prin urmare, ați dori să măsurați greutatea sa efectivă în organism din țesutul lipsit de grăsime, care este ceea ce reprezintă greutatea ideală, mai mult sau mai puțin”, a spus Marmor. Cu toate acestea, alte dovezi arată în mod clar că modelul de toxicitate la maimuțele care iau clorochină pe termen lung, un medicament similar cu HCQ, cauzează leziuni ale celulelor lor care sunt foarte diferite de boala umană, a spus el.
Cu alte cuvinte, experimentele pe animale pot fi puternice și utile, dar nu sunt o dovadă a bolii umane, a spus el.
„Dacă citiți cu atenție acele studii vechi despre HCQ, ceea ce arată cu adevărat este că HCQ se leagă în primul rând de țesuturile pigmentate (melanotice) și de țesuturile glandulare și de ficat, și cam atât. Nu se leagă prea mult de mușchi, creier sau orice altceva, inclusiv de grăsime. Nu este vorba că nu se leagă doar în grăsime, ci că nu se leagă la mare lucru. Aceste experimente nu sunt foarte convingătoare pentru utilizarea greutății ideale”, a spus Marmor. „Și acum avem un studiu demografic uman de mari dimensiuni care compară valoarea predictivă a dozării în funcție de greutatea reală și cea ideală. Concluzie: Greutatea reală este mai bună.”
Până în 2011, nu existau în esență studii demografice bune privind acest medicament, din cauza numărului de ani de care este nevoie pentru a acumula toxicitate și a lipsei unor teste sensibile, cum ar fi OCT, pentru a recunoaște leziunile timpurii ale retinei. Până atunci, singurul mod în care se putea demonstra toxicitatea era prin căutarea în fundul de ochi de taur, ceea ce acum este considerat a fi o afectare ireversibilă, a spus Marmor. Dar situația s-a schimbat acum.
Greutate corporală reală
Pe baza noilor dovezi științifice, pe care Marmor și Ronald B. Melles, MD, le-au publicat în JAMA Ophthalmology, a fost clar că sunt necesare noi linii directoare de dozare, a spus Marmor.
„Am avut aproape 2.500 de pacienți care au folosit medicamentul timp de peste 5 ani la care am putut documenta toxicitatea cu OCT, precum și câmpurile vizuale și autofluorescența la diferiți pacienți. Am putut să o documentăm cu adevărat”, a spus el.
Studiul a arătat că greutatea corporală reală a prezis riscul de toxicitate mai bine decât greutatea corporală ideală pentru toți pacienții. Mai mult, coautorii au constatat că prevalența toxicității în raport cu dozarea în funcție de greutatea corporală reală a fost independentă de habitusul corporal, în timp ce persoanele slabe, cărora li s-a administrat doza în funcție de greutatea corporală ideală, au avut un risc mult mai mare de a dezvolta toxicitate.
„Când folosești greutatea reală pentru a calcula doza, riscul este exact același, indiferent dacă cântărești 90 de kilograme sau 250 de kilograme. Pentru mine, acesta este modul în care ar trebui să funcționeze predicția medicamentelor”, a declarat Marmor. „A da mai puțin pacienților grei prin calcularea dozei în funcție de înălțime nu are sens, chiar dacă este mai „sigur” – noi dăm medicamente pentru a avea o doză eficientă la bord, indiferent de greutatea pacientului.”
Dosarea bazată pe greutatea ideală ar trebui să fie respinsă complet, deoarece s-a bazat pe o știință veche care a fost interpretată greșit și propagată în literatura de specialitate, potrivit lui Marmor.
„Oftalmologia are acum dovezi umane bune care arată că o predicție mai bună vine din greutatea reală, iar noi toți ar trebui să practicăm medicina bazată pe dovezi. Când cineva va veni cu o nouă serie comparabilă care să arate că greutatea ideală sau o altă formulă este mai bună, bine, mă voi schimba. Dar trebuie să folosim cele mai bune dovezi pe care le avem”, a spus el.
Practici mai bune de dozare
„Mulți dintre pacienții noștri sunt supradotați. Un studiu din 2018 publicat în Arthritis Research & Therapy a constatat că deja aproximativ o treime dintre pacienții cu un indice de masă corporală normal au fost supradotați cu dozajul bazat pe greutatea corporală ideală. Cu toate acestea, atunci când s-a calculat cu ghidurile de dozare actualizate folosind greutatea corporală reală, mai mult de jumătate dintre persoanele cu IMC normal au fost supradozate excesiv. Prin urmare, mai mulți pacienți vor trebui să reducă dozajul în conformitate cu noile orientări”, a declarat Judy E. Kim, MD, membru al consiliului de administrație al OSN Retina/Vitreous.
„Acest lucru înseamnă că ar trebui să ne facem o practică din a ne întreba pacienții cu privire la greutatea lor corporală la fiecare vizită pentru screeningul HCQ și să calculăm doza sigură pe baza greutății corporale reale, chiar și în cazul celor despre care anterior se credea că se află în intervalul de siguranță pe baza greutății corporale ideale. Trecerea de la utilizarea greutății corporale ideale la greutatea corporală reală face, de fapt, ca acest calcul să fie mai ușor de făcut. De asemenea, necesită cercetări suplimentare pentru a găsi modalități de a le oferi medicilor memento-uri consistente pentru a doza cu acuratețe, cum ar fi prin intermediul fișelor electronice de sănătate, precum și cercetări pentru a decide dozajul sigur și eficient”, a spus ea.
În plus față de doză, durata lungă de utilizare a HCQ poate pune pacienții la un risc mai mare de a dezvolta toxicitate retiniană. Alți factori de risc, cum ar fi maculopatia subiacentă, boala renală și utilizarea tamoxifenului, cresc, de asemenea, riscul de toxicitate, a spus Kim.
Cu toate acestea, factorii de risc anteriori, cum ar fi vârsta, boala hepatică și obezitatea, nu au fost incluși în recomandările revizuite, a spus ea.
Administrarea unui pacient a unei doze mai mari decât este necesar pentru o durată lungă este cel mai semnificativ factor de risc pentru dezvoltarea toxicității retiniene a HCQ, conform ghidurilor AAO.
Calcularea unei doze corecte folosind greutatea reală nu este dificilă, dar pastilele de HCQ vin doar în tablete de 200 mg. „Dacă un pacient are nevoie de 265 mg de HCQ, cum poate fi prescris cu exactitate medicamentul pentru un pacient?”. a întrebat Marmor.
„De fapt, este foarte ușor, deoarece medicamentul se stabilizează lent în organism, așa că nu trebuie să fie luat în exact aceeași doză în fiecare zi. Tot ce trebuie să faci este să calculezi doza săptămânală; cu alte cuvinte, dacă vrei 265 mg pe zi, înmulțești cu șapte pentru a obține doza săptămânală. Apoi împărțiți la 200 și vă va spune câte pastile trebuie să luați pe săptămână (în acest caz nouă) – este ușor să vă dați seama în ce zile să luați două pastile și în ce zile să luați una. Dacă vă iese un număr inegal, rotunjiți-l într-o zi sau alta. În exemplul nostru, 5 zile pe săptămână pacientul ar lua o tabletă și 2 zile pe săptămână ar lua două”, a spus el.
Un oftalmolog trebuie doar să stabilească un nivel relativ stabil de HCQ în sânge, astfel încât este „foarte ușor să le dea oamenilor doza corectă și precisă”, a spus Marmor.
Riscuri de toxicitate
Potrivit AAO, pacienții care iau o doză adecvată în funcție de greutatea reală au un risc mai mic de 1% de a dezvolta toxicitate retiniană a HCQ în primii 5 ani de utilizare și mai puțin de 2% în primii 10 ani de utilizare. Riscul crește la aproape 20% după 20 de ani de utilizare, dar un pacient care se depistează ca fiind normal după 20 de ani are un risc de numai 4% de a se transforma în toxicitate în anul următor.
Retinopatia cu HCQ este de obicei asimptomatică la pacienții care se află în stadii incipiente ale bolii, potrivit unui studiu din 2015 publicat în Indian Journal of Ophthalmology de Hemang K. Pandya, MD, și colegii săi, astfel încât este important să se efectueze un screening continuu al pacienților pentru a monitoriza semnele.
Cu toate acestea, atunci când boala avansează, poate duce la o deteriorare a acuității vizuale, a vederii periferice și a vederii nocturne. Atunci când pacienții prezintă o maculopatie clasică de tip ochi de taur, boala este de obicei avansată și a provocat daune ireversibile, potrivit studiului.
„Când iei acest medicament și îl iei greșit sau îl iei prea mult timp sau o doză prea mare, dezvolți o atrofie a maculei într-un model inelar care înconjoară inițial centrul maculei. Dacă continuați să îl luați și nu vă opriți, va continua să provoace leziuni progresive care vor implica chiar centrul maculei, asemănător cu tipul de atrofie pe care îl obțineți în cazul degenerescenței maculare uscate legate de vârstă cu forma avansată de atrofie geografică. Similar cu AMD uscată, orice daună pe care o obțineți în acest moment este ireversibilă”, a spus Moshfeghi.
Mai mult, daunele severe vor continua să progreseze și să se agraveze chiar dacă medicamentul este oprit.
Practici de screening adecvate
Din cauza daunelor extinse și ireversibile care pot proveni din toxicitatea retiniană a HCQ, practicile de screening adecvate capătă un nivel ridicat de importanță.
Oftalmologii ar trebui să utilizeze testul de câmp vizual Humphrey și OCT – și autofluorescența fundului de ochi, dacă este disponibilă, poate ajuta, de asemenea – pentru a detecta semnele de toxicitate HCQ, a spus Moshfeghi.
„Concluzia este că folosim o multitudine de teste la fiecare vizită. Motivul pentru care facem acest lucru este că vrem să încercăm să depistăm cele mai timpurii semne posibile de toxicitate. Dacă ați făcut doar un singur test, un OCT, de exemplu, care este foarte specific în detectarea toxicității, s-ar putea să vedeți probleme legate de vârstă care doar arată ca o toxicitate HCQ. Sau este posibil ca un test de teren, care este foarte sensibil, să nu fi fost efectuat în mod fiabil. Nu doriți să întrerupeți medicamentul în mod inutil, deoarece ar putea fi singurul medicament care este util pentru afecțiunea reumatologică a pacientului respectiv, cum ar fi lupusul sau artrita reumatoidă. Și, ceea ce este și mai important, Plaquenil are mai puține efecte secundare sistemice decât alte medicamente utilizate pentru lupus, astfel încât există un avantaj real în a-l utiliza cât mai mult timp. Vreți un prag ridicat pentru a spune că ar trebui să opriți acest medicament”, a spus el.
În plus, cunoașterea diferențelor dintre simptomele de toxicitate la diferite etnii poate ajuta la validarea toxicității HCQ și la găsirea semnelor acesteia înainte de a provoca daune ireversibile, a declarat Brian Toy, MD, de la USC Roski Eye Institute.
De exemplu, imagistica de câmp cu unghi larg trebuie folosită la pacienții asiatici, în plus față de imagistica cu câmp mai mic folosită la pacienții caucazieni. Pacienții asiatici tind să aibă o toxicitate care începe puțin mai departe de fovea în comparație cu pacienții caucazieni, adesea în regiunea arcadei, astfel încât este necesar un test imagistic cu câmp larg, a spus Toy.
„Autofluorescența fundului de ochi cu câmp larg și OCT pot fi utile pentru detectarea toxicității la pacienții asiatici care pot prezenta un model pericentral. De asemenea, este necesar un câmp vizual Humphrey 24-2 în plus față de un 10-2. Acest lucru poate adăuga semnificativ la timpul de testare, dar odată ce li se spune pacienților la ce folosește, aceștia sunt, în general, de acord cu acest lucru”, a spus el.
Semnele pot fi ratate cu ușurință la pacienții asiatici dacă nu se folosește un test de câmp larg, a fost de acord Moshfeghi, iar dacă oftalmologii nu sunt la curent cu cele mai recente ghiduri AAO, este posibil ca aceștia să nu știe că testul este necesar.
„Dacă faceți doar ceea ce a fost recomandat anterior, cum ar fi ceea ce ați învățat în rezidențiat, câmpul vizual Humphrey 10-2, acesta va testa doar cei 10° centrali ai vederii unui pacient. Dacă faceți asta la un pacient asiatic care are de fapt leziuni, le veți rata de multe ori. Nu ai fost învățat acest lucru la rezidențiat sau la bursă, deoarece aceasta este o linie directoare recentă – trebuie să faci în schimb un 24-2 pentru acești pacienți”, a spus el.
Testele de câmp vizual durează mult timp pentru a fi efectuate și pot fi dificile pentru pacienți. Un test tradițional 10-2 durează cel puțin 15 minute pentru fiecare ochi, iar dacă se adaugă un 24-2, un pacient face testele timp de o oră sau mai mult, a spus Marmor.
„În momentul în care faci asta, oamenii adorm, sunt supărați, sunt gata să plece. Nu funcționează. Cu toate acestea, există o variantă a testului de teren numită SITA Fast. SITA Fast durează jumătate din timp și chiar și majoritatea persoanelor cu glaucom își dau seama că este un test la fel de bun. Așadar, pentru pacienții mei asiatici, fac atât un SITA Fast 10-2, cât și un SITA Fast 24-2; efectuarea ambelor câmpuri nu durează mai mult decât 10-2 standard”, a spus Marmor.
Utilizarea dosarelor electronice de sănătate
Din cauza necesității de a face controale continue pentru pacienții care iau HCQ, Toy a spus că este important ca pacienții să nu fie pierduți la trimitere. O fișă medicală electronică poate fi un instrument interesant pentru a urmări depistările și pentru a se asigura că se utilizează dozajul adecvat, a spus el.
„Sistemul ne permite să facem un registru al pacienților care iau HCQ pentru a ține evidența momentului în care trebuie să vină pentru depistare. Cred că acest lucru este deosebit de util în punerea în aplicare a recomandării AAO de a amâna screening-ul pentru primii 5 ani, când există un risc mic de apariție a toxicității, dar nu vrem ca pacienții să fie pierduți la urmărire timp de 10 până la 15 ani”, a spus Toy.
Pentru a îmbunătăți ratele de screening, Toy și colegii săi lucrează cu Cerner pentru a-și îmbunătăți EMR-urile. Programatorii lucrează pentru a include un dispozitiv de verificare automată a dozei în EMR a unui pacient căruia i se prescrie HCQ pentru a calcula automat doza adecvată de medicament pe baza greutății reale a pacientului.
A doua idee este de a dezvolta un registru al pacienților din sistemul de sănătate din comitatul Los Angeles care iau în prezent HCQ pentru a le ține evidența în vederea nevoilor viitoare de screening. La fel ca și registrul IRIS, acesta ar include un tablou de bord pe care oftalmologii l-ar putea aduce pentru a programa automat pacienții pentru viitoarele examinări, a spus el.
„Al treilea lucru este să ne standardizăm fluxul de lucru. Cred că pentru orice clinică, dar în special pentru clinica noastră județeană, unde avem resurse limitate în ceea ce privește tehnicienii și echipamentele, trebuie să ne optimizăm utilizarea resurselor. Așa că am adoptat o abordare de telemedicină în care un pacient vine pentru OCT, testarea câmpului vizual și fotografiere, fără a vedea un furnizor la acea vizită. Rezultatele testelor sunt interpretate de unul dintre medicii noștri de retină, iar noi putem trimite recomandări cu privire la doză și urmărire colegilor noștri medici”, a declarat Toy.
Toy a spus că screening-urile vor fi evaluate și se vor face programări pentru pacienții care prezintă semne de dezvoltare a toxicității HCQ.
Screeningurile îmbunătățite ale retinopatiei HCQ pot fi realizate cu o mai bună educație și o mai bună comunicare cu reumatologii și medicii interniști, a spus Kim.
„Trebuie să transmitem mesajul nostru celorlalți la întâlnirile și revistele lor. Trebuie să le trimitem scrisori după evaluarea pacienților lor”, a spus ea.
Educarea pacienților care prezintă un risc mai mare de toxicitate cu privire la importanța examinărilor oftalmologice și a urmăririi poate fi, de asemenea, utilă. În timp ce urmărirea nu este de obicei necesară în primii 5 ani, Kim a spus că va cere ca pacienții cu risc mai mare, cum ar fi cei care iau tamoxifen sau care au maculopatie sau boli renale, să fie evaluați mai devreme decât cei 5 ani recomandați.
Boala progresivă
Noi date prezentate de Marmor la reuniunea din acest an a Asociației pentru Cercetare în Viziune și Oftalmologie arată că, odată ce un pacient are leziuni ale epiteliului pigmentar al retinei (RPE) din cauza toxicității HCQ, boala nu se va opri niciodată din progresie. Pentru pacienții cu toxicitate timpurie, înainte de a se observa un ochi de taur, boala se va stabiliza, iar riscul de pierdere a vederii este scăzut. Medicamentul poate fi oprit și totul va fi în regulă, a spus el.
„Dar odată ce există leziuni ale EPR, odată ce există unele dovezi ale unui ochi de taur, acei pacienți nu încetează niciodată să se agraveze, iar acest lucru era ceva la care nu ne așteptam. Ne-am gândit că poate va dura câțiva ani, dar nu a fost așa. Este o boală progresivă. Ceva este destabilizat și nu se oprește niciodată să se înrăutățească”, a spus Marmor.
Toxicitatea HCQ poate fi evitată prin utilizarea unei doze adecvate și prin depistarea corespunzătoare, a spus el.
„Retinopatia cu ochi de taur este un flagel care ar trebui eliminat împreună cu lepra și variola. Dacă depistezi oamenii, nu ar trebui să o vezi niciodată. Este o afecțiune gravă”, a spus Marmor. – de Robert Linnehan
- Jorge AM, et al. Arthritis Res Ther. 2018;doi:10.1186/s13075-018-1634-8.
- Marmor MF, et al. Ophthalmology. 2016;doi:10.1016/j.ophtha.2016.01.058.058.
- Melles RB, et al. JAMA Ophthalmol. 2014;doi:10.10.1001/jamaophthalmol.2014.3459.
- Melles RB, et al. Ophthalmology. 2015;doi:10.1016/j.ophtha.2014.07.018.
- Modi YS, et al. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016;doi:10.10.3928/23258160-20160229-02.
- Pandya HK, et al. Indian J Ophthalmol. 2015;doi:10.4103/0301-4738.167120.
- Pham B, et al. Long-term progression of hydroxychloroquine retinopathy off the drug. Prezentat la: Association for Research in Vision and Ophthalmology annual meeting; 29 aprilie-3 mai 2018; Honolulu.
- Saurabh K, et al. Indian J Ophthalmol. 2018;doi:10.4103/ijo.IJO_787_17.
- Pentru mai multe informații:
- Judy E. Kim, MD, poate fi contactat la Medical College of Wisconsin, 925 N. 87th St, Milwaukee, WI 53226; e-mail: [email protected].
- Michael Marmor, MD, poate fi contactat la Byers Eye Institute, 2452 Watson Court, Palo Alto, CA 94303-3216; e-mail: [email protected].
- Andrew A. Moshfeghi, MD, MBA, poate fi contactat la USC Roski Eye Institute, Keck School of Medicine, University of Southern California, 1450 San Pablo St, 4th Floor, Los Angeles, CA 90033; e-mail: [email protected].
- Brian Toy, MD, poate fi contactat la Keck Medicine of USC, Ophthalmology, HC4 4900 1450 San Pablo St. 1450 San Pablo St., Health Sciences Campus, Los Angeles, CA 90033; e-mail: [email protected].
Disponibilități: Kim, Marmor, Moshfeghi și Toy nu raportează nicio dezvăluire financiară relevantă.
Click aici pentru a citi 
, „Ar trebui ca un pacient cu semne de toxicitate retiniană să fie oprit complet de la HCQ, sau o doză redusă și un screening suplimentar sunt mai adecvate?”
Abonează-te
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Click Here to Manage Email Alerts
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
.