Retenção fixa em Ortodontia

A importância da retenção após o tratamento ortodôntico é bem reconhecida1,2. A retenção é a fase final da terapia ortodôntica ativa, e o objetivo clínico é manter os dentes em uma posição saudável, funcional e estética. Na Ortodontia, o planejamento da retenção começa com o diagnóstico adequado, o planejamento do tratamento, os princípios biomecânicos sólidos e a colocação dos dentes em uma oclusão funcional ideal. Considera-se inevitável que, na maioria dos casos tratados, ocorra algum grau de recidiva, com ou sem retenção4,5,5>

Entre os muitos fatores sugeridos que influenciam a estabilidade, os três primários são: (1) fibras do ligamento periodontal e fibras gengivais afetadas pela movimentação dentária ortodôntica, que requerem tempo para reorganização quando os aparelhos são removidos; (2) crescimento mandibular tardio e; (3) desequilíbrio fisiológico das forças extrínsecas locais, como as pressões dos lábios, bochechas e língua, atuando sobre a dentição corrigida, para que os dentes possam estar em posição inerentemente instável.

O método de retenção é melhor selecionado no início do tratamento e incorporado ao plano de tratamento para esse caso em particular. Os requisitos de contenção são determinados pelas características da má oclusão original e pelos efeitos do tratamento ortodôntico. Embora o tipo e o prazo de um regime de retenção possa ser controverso, é geralmente aceito na Ortodontia que certas situações sejam melhor abordadas pela retenção fixa5,6. Visão clínica de 0,016×0,025 polegada de multitalão
fio de aço inoxidável colado aos incisivos superiores.

SELEÇÃO DE DISPOSITIVO

Nos últimos tempos, a retenção fixa tem sido uma abordagem cada vez mais popular na Ortodontia. Pesquisas realizadas nos Estados Unidos e em outros países identificaram tendências na seleção e na duração do desgaste dos retentores7-11. A escolha de retentores fixos para a arcada dentária inferior é mais popular, com o uso crescente de retentores superiores formados a vácuo – com ou sem colagem fixa aos incisivos superiores. A maioria dos ortodontistas recomenda retentores removíveis por um mínimo de dois anos, e até cinco anos ou mais.

Retentores fixos podem ser utilizados, a menos que haja contra-indicações, que podem incluir cárie ativa ou doença periodontal, má higiene bucal, mordida profunda anterior para contenção maxilar, morfologia atípica do dente lingual ou tratamento incompleto.

Potenciais problemas e complicações podem ocorrer com retentores fixos, entretanto. Por exemplo, pode haver áreas de acúmulo de placa – embora estudos não relatem aumento de cárie interproximal ou doença periodontal.12,13 Além disso, o descolamento da contenção da superfície dentária pode causar o deslocamento dos dentes. Embora raros, outros problemas significativos incluem torqueamento dos dentes (levando ao deslocamento dentário), recessão gengival e perda óssea14,15. O autocuidado também é importante e o uso de auxiliares de limpeza interdentária é aconselhado para garantir uma higiene bucal adequada.

Retites fixas do tipo Several estão disponíveis. Alguns podem ser fabricados diretamente na boca, se desejado, enquanto outros são melhor fabricados indiretamente em um modelo de pedra. Uma bandeja de transferência moldada em massa de vinil polisiloxano pode facilitar o acesso e a colocação nos dentes, e é altamente recomendada para que seja colocada passivamente. Os dois modelos básicos de retentores lingual colados são um fio flexível colado a cada dente do segmento, ou um fio mais rígido colado apenas nos caninos.

O uso de fio espiral multifilar flexível para retentores fixos foi defendido pela primeira vez por Zachrisson, na década de 1980 (Figura 1). A opinião ortodôntica atual recomenda o uso de fio multifilar de 0,0215″ ou 0,0195″, ou um fio de aço inoxidável redondo de 0,030″ ou 0,032″ com jato de areia, rígido16. O modo mais comum de falha é o afrouxamento entre o fio e o adesivo, ou adesivo-esmalte e quebra do fio causada por estresse.19 A flexibilidade do fio permite a movimentação diferencial dos dentes e é particularmente útil para pacientes que apresentam perda do suporte periodontal. Ela também reduz a concentração de tensão no interior do adesivo, minimizando assim a possibilidade de falha posterior. Entretanto, a distorção do fio pode levar ao movimento não intencional do dente.

Outra opção rápida para a fabricação de um fio retentor flexível é pegar duas ligaduras de aço inoxidável de 0,010 ou 0,012 polegadas e torcê-las firmemente, dobrá-las duplamente e continuar torcendo para que quatro filamentos estejam presentes.

ALTERNATIVOS CLÍNICOS

Rígidas barras retentoras canino a canino mandibular com almofadas de ligação nos terminais estão disponíveis em diferentes tamanhos através de vários fornecedores. Elas podem ser usadas de canino para canino ou em dois incisivos adjacentes para manter o fechamento de um diastema (Figura 2). Elas são excelentes para manter a largura entre os caninos, mas menos para evitar rotações individuais dos dentes, já que estão presas apenas aos caninos. O movimento dos incisivos inferiores pode ocorrer se o fio não estiver preso a eles, mas colado apenas nos dentes terminais (os caninos), especialmente se o fio não estiver em contato íntimo com os dentes em toda a sua superfície lingual. Embora a colagem a todos os incisivos remedie esse problema, ela pode levar à falha da colagem na interface adesivo/fios. Isso ocorre porque existe uma tendência natural dos dentes a se moverem do ligamento periodontal (LCP), e a rigidez do fio não permite isso. Se o adesivo for aplicado em toda a largura do dente e interproximalmente (ao invés de pontos nos dentes), a rigidez é melhorada – mas o splinting dos dentes não permite movimentos fisiológicos e falhas de ligação ocorrerão. A Figura 3 mostra um retentor lingual personalizado, feito em laboratório, com pastilhas de colagem em todos os seis dentes anteriores e espaços interproximais acessíveis.

Como mais um exemplo de escolhas clínicas em retenção fixa, a White Gold Ortho FlexTech (Reliance Orthodontic Products) (Figura 4) é moldada a partir de ouro branco de 14 quilates e tem perfil baixo (0,0383 polegadas de largura por 0,01580 polegadas de altura). Pode ser colocado diretamente, e a adaptação às superfícies dentárias é excelente, pois forma naturalmente a curvatura da arcada lingual e se coloca chata contra os dentes. Oferece também boa retenção mecânica do adesivo e baixa taxa de falhas devido à “articulação flexível” da corrente.

Outra opção que está ganhando popularidade é o fio Retainium (Reliance Orthodontic Products) (Figura 5), que é uma fita retangular de 0,027×0,11 polegada, fio de titânio livre de níquel, que é macio e morto. É fácil de configurar e adaptar passivamente, minimizando, assim, o movimento dentário inadvertido das forças se o fio estivesse ativo. O jateamento da superfície melhorará a fixação mecânica com o adesivo de colagem.

Fashioned using computer aided design/computer aide manufacturing (CAD/CAM) technology, Memotain (AOA Orthodontic Appliances) is a 0,016×0,016-inch nickel titanium retainer (Figure 6). Seu metal baseado em memória ajuda a manter a integridade de sua forma e proporciona flexibilidade. Estes aparelhos são eletropolidos até uma superfície lisa e as bordas do retentor são arredondadas para conforto. Devido às pequenas dimensões e ao ajuste personalizado do contorno, esta pode ser uma boa escolha para dentes anteriores maxilares. A bandeja de transferência torna a colocação fácil e previsível. Apesar de todos os dentes estarem colados, a flexibilidade do metal permite o movimento normal independente dos dentes dentro do PDL durante a mastigação, sem quebra ou falha de colagem entre os dentes.20

Plásticos reforçados com fibra (PRFV) para retentores foram introduzidos pela primeira vez na Ortodontia na década de 1990, utilizando um processo de dois passos a partir de fibras de vidro longas pré-impregnadas e unidirecionais em uma matriz de resina termoplástica de poli(tereftalato de etileno glicol) ou policarbonato21. As vantagens incluem facilidade de fabricação e personalização do design, resistência mecânica direcional, boa estética e um design livre de níquel (Figura 7). Os PRFV atualmente disponíveis comercialmente incluem Ribbond (Ribbond) e everStick ORTHO (StickTech). Devido à forma como a colagem é realizada (com cobertura adesiva em todos os dentes, incluindo áreas interdentais), eles atuam como talas e impedem o movimento individual dos dentes. Uma desvantagem potencial é que a baixa flexibilidade pode induzir uma alta tensão dentro do composto adesivo, levando a microfissuras ou enfraquecimento da interface fio-adesivo e esmalte adesivo, levando ao afrouxamento ou fratura do fio.

Disponível desde 1992, o material de reforço Ribbond é composto de fibras de polietileno pré-impregnadas, silanizadas, de alto peso molecular, tecidas em forma de fita. Este é ligeiramente molhado com uma resina adesiva composta por monômeros de éster de metacrilato pouco antes de ser colocado nos dentes.22 Feito de feixes contínuos de fibra de vidro silanizada unidirecional em uma estrutura de rede de polímeros termoplásticos e matriz de resina de metacrilato de bisfenol A-glycidyl e dimetacrilato de dimetacrilato de polimetilmetacrilato, o material everStick ORTHO é fotopolimerizado e adaptado, e depois colocado diretamente na boca. Suas vantagens incluem a colagem e manuseio previsível.23,24

Com os avanços da impressão tridimensional e da química de polímeros, novos materiais e métodos estão no horizonte. PEEK é um composto termoplástico feito com polímero de poliéter cetônico. Usado em aplicações médicas e dentárias, PEEK é de cor branca e apresenta excelentes propriedades mecânicas.25 Pode ser moído a uma forma personalizada usando tecnologia CAD/CAM e colado usando a técnica da gravura ácida. O desenho digital combina com a anatomia individual do dente do paciente. O posicionamento dos gabaritos nos caninos facilita a colocação do retentor. A espessura de 0,8 mm do fio oferece um ajuste confortável, ao mesmo tempo em que permite o movimento fisiológico dos dentes – um objetivo importante na Ortodontia. Além disso, facilita o uso do fio dental porque as áreas interproximais são livres de adesivos.

CONCLUSÃO

Retentores colados fixos são preferidos quando a retenção a longo prazo é indicada ou a adesão do paciente pode ser ruim. Várias técnicas e materiais para retentores colados fixos foram descritos na literatura. Várias opções clínicas estão disponíveis, e variam desde a fabricação direta até a fabricação interna ou em laboratório, utilizando uma variedade de materiais. Todas parecem funcionar igualmente bem, portanto, a abordagem clínica final será determinada com base no paciente e no caso individual, bem como na preferência do clínico.

KEY TAKEAWAYS

• Retenção é a fase final da terapia ortodôntica ativa, com o objetivo clínico de manter os dentes em uma posição saudável, funcional e estética.
• Planeamento para retenção começa com diagnóstico adequado, planejamento do tratamento, princípios biomecânicos sólidos e colocação dos dentes em oclusão funcional ideal.
• Requisitos de retenção são determinados pelas características da má oclusão original e efeitos do tratamento ortodôntico.
• O método de retenção é melhor selecionado no início do tratamento e incorporado ao plano de tratamento para esse caso em particular.
• Retentores fixos podem ser utilizados, a menos que haja contra-indicações, que podem incluir cárie ativa ou doença periodontal, má higiene bucal, mordida profunda anterior para contenção maxilar, morfologia lingual atípica ou tratamento incompleto.
• Retentores fixos do tipo several estão disponíveis. Algumas podem ser fabricadas diretamente na boca, se desejado, enquanto outras são melhor fabricadas indiretamente em um modelo de pedra.
• Ultimamente, o caso individual – assim como a preferência clínica – determinará a melhor abordagem clínica.

1. Nanda R, Burstone CJ. Retenção e Estabilidade na Ortodontia. Philadelphia:W.B.Saunders;1993.
2. Little RM. Estabilidade e recidiva do alinhamento das arcadas dentárias. BJ J Ortodontia.1990;17:235-241
3. Oppenheim A. Crise em Ortodontia Parte I. 2. Alterações teciduais durante a retenção. Septomia de Skogborg. Int J Ortodontia. 1934;20:639–644.
4. Johnston CD, Littlewood SJ. Retenção em Ortodontia. Br J Ortodontia. 2015;218:119–122.
5. Rody WJ, Wheeler TT. Decisões de gerenciamento de retenção: uma revisão das evidências atuais e tendências emergentes. Semin Ortodontia. 2017;23:221–228.
6. Rossouw PE, Shaima Malik S. O protocolo de retenção. Semin Ortodontia. 2017;23:237–248.
7. Pratt MC, Kluemper GT, Hartsfield JK Jr, Fardo D, Nash DA. Avaliação dos protocolos de retenção entre os membros da Associação Americana de Ortodontistas nos Estados Unidos. Am J Ortodontista Dentofac Orthop. 2011;140:520-526
8. Padmos JA, FudaleJ PS, Renkemac AM. Estudo epidemiológico dos procedimentos de retenção ortodôntica. Am J Ortodontia Dentofacial Orthop. 2018;153:496–504.
9. Singh P, Grammati S, Kirschen R. Orthodontic retention patterns in the United Kingdom. J Orthod. 2009;36:115–121.
10. Vandevska-Radunovic V, Espeland L, Stenvik A. Retenção: tipo, duração e necessidade de orientações comuns. Uma pesquisa com ortodontistas noruegueses. Ortodontia (Chic). 2013;14:e110-e117.
11. Wong PM, Freer TJ. Uma pesquisa abrangente dos procedimentos de retenção na Austrália e Nova Zelândia. Aust Orthod J. 2004;20:99-106.
12. Artun J, Spadafora AT, Shapiro PA. Estudo de seguimento de 3 anos de vários tipos de retentores caninos ortodônticos. Eur J Ortodontia. 1997;19:501–509.
13. Booth FA, Edelman JM, Proffit WR. Acompanhamento de 20 anos de pacientes com retentores canino a canino mandibular permanentemente colados. Am J Ortodontia Ortopédica Dentofac Orthop. 2008;133:70–76.
14. Shaughnessy TG, Proffit WR, Samara SA. Movimento dentário inadvertido com retentores linguais fixos. Am J Ortodontia Dentofacial Orthop. 2016;149:277–286.
15. Kučera J, Marek I. Unexpected complications associated with mandibular fixed retainers: a retrospective study. Am J Ortopedia Dentofacial Ortopédica. 2016;149:202–211.
16. Zachrisson BU. Retentores com fio multifilar colado: do início ao sucesso. Am J Ortopedia Dentofacial Ortopédica. 2015;148:724–727.
17. Baysal A, Uysal T, Gul N, Alan MB, Ramoglubl SI. Comparação de três fios ortodônticos diferentes para confecção de retentor lingual colado. Ortodontia J coreana. 2012;42:39–46.
18. Tacken MP, Cosyn J, Wilde P, De Aerts J, Govaerts E, Vannet BV. Retentores ortodônticos colados em fibra de vidro reforçados versus retentores ortodônticos multistranded: um estudo prospectivo multicêntrico de 2 anos. Eur J Ortodontia. 2010;32:117–123.
19. Bearn DR, McCabe JF, Gordon PH, Aird JC. Retentores ortodônticos colados: a interface arame-composto. Am J Ortodontia Dentofacial Orthop. 1997;111:67–74.
20. Kravitz ND, Grauer D, Schumacher P, Jo YM. Memotain: um retentor lingual C/D/CAM de níquel-titânio. Am J Ortopedia Dentofacial Ortopédica. 2017;151:812–815.
21. Ardeshna AP. Avaliação clínica de uma contenção ortodôntica composta reforçada com fibras. Am J Ortopedia Dentofacial Ortopédica. 2011;139:761–767.
22. Salehi P, Najafi HZ, Roeinpeikaret SM. Comparação do tempo de sobrevivência entre dois tipos de retentor fixo ortodôntico: um ensaio clínico prospectivo randomizado. Progresso na Ortodontia. 2013;14:25.
23. Sfondrini MF, Fraticelli D, Castellazzi L, Scribante A, Gandini P. Avaliação clínica das falhas de ligação e sobrevida entre as retentoras canino a canino inferiores feitas de fio espiral flexível e compósito reforçado com fibras. J Clin Exp Dent. 2014;6:e145-e149.
24. Annousaki O, Zinelis S, Eliades G, Eliades T. Análise comparativa das propriedades mecânicas dos fios multifilares de fibra e de aço inoxidável utilizados para retenção fixa lingüística. Amolgadela Mat. 2017;33:2e205-e211.
25. Zachrisson P. A New Type of Fixed Retainer. Disponível em: https://www.orthopracticeus.com/clinical/a-new-type-of-fixed-retainer. Acesso em 30 de setembro de 2019.

O autor não tem conflitos comerciais de interesse a divulgar.

De Decisões em Odontologia. November/December 2019;5(10):16,18,21—22.