Post Lombar Puncture Headaches

Março 31, 2014

Post Lombar Puncture Headaches

Punção lombar é um procedimento que é comumente realizado no departamento de emergência (DE), tanto por razões diagnósticas como terapêuticas. A dor de cabeça pós-punção lombar (punção lombar) é uma das complicações mais comuns da punção lombar (6 – 36% de incidência) e é essencialmente um diagnóstico clínico baseado na história de uma punção dural e na natureza postural da dor de cabeça com sintomas associados. Além disso, as dores de cabeça pós-PlP que não são tratadas podem causar diminuição da capacidade de realizar atividades da vida diária e há relatos de casos de hematoma subdural, hérnia e morte. Em termos de prevenção e tratamento das dores de cabeça pós-PLP, ambas são igualmente importantes no manejo. A seguir, uma discussão sobre quais técnicas e medidas preventivas são baseadas em evidências e quais não são.

Qual é a fisiopatologia por trás das dores de cabeça pós-punção lombar?

Existem dois mecanismos que acreditamos serem a causa das dores de cabeça pós-punção lombar:

1. LPs são um procedimento traumático, no qual uma agulha é inserida através da dura-máter para acessar o espaço dural. Após a retirada da agulha do espaço dural, pode haver um “buraco” persistente na dura-máter. Se este “buraco” for suficientemente grande, o líquido do LCR pode vazar para fora e causar uma queda na pressão do LCR. Acredita-se que esta queda na pressão diminui o fluido que suporta o cérebro, causando tração no cérebro e causando a dor de cabeça resultante.
2. Também é teorizado que uma queda no volume do LCR causará uma ativação direta dos receptores de adenosina. Esta ativação leva a vasodilatação cerebral que pode causar “alongamento cerebral” e resultar em dores de cabeça.

Qual é a evidência para a prevenção de dores de cabeça pós LP?

Needle Size: O tamanho do local da punção dural é directamente proporcional à probabilidade de desenvolvimento de dores de cabeça. Incidência de dor de cabeça:

• 16 – 19G Needle ≈ 70%
• 20 – 22G Needle ≈ 40%
• 24 – 27G Needle ≈ 12%

Needle size must however be large enough enough to retir fluid safe, efficiently, and measure accurate opening pressures. Agulhas espinhais < 22G podem dar leituras falsas de pressão de abertura e demorar até 6 minutos para retirar 2mL de LCR, portanto a menor agulha de tamanho recomendado para LPs diagnósticos e terapêuticos é 22G

Direcção do bisel da agulha: As fibras durais correm no sentido longitudinal de cima para baixo, portanto, um bisel de agulha passando paralelamente a estas fibras apenas as empurrará para o lado em vez de as lacerar correctamente? :

• 1021 punções lombares feitas
• Direcção perpendicular = 10,2% de incidência de dores de cabeça pós LP
• Direcção paralela = 5,5% de incidência de dores de cabeça pós LP
• Conclusão: Direção paralela do bisel da agulha diminui a incidência de dor de cabeça pós LP

Stylet Replacement: A não substituição do estilete antes da remoção da agulha espinhal pode causar um aumento da incidência de dor de cabeça pós LP. A teoria é que um fio de aracnoide, que pode entrar na agulha com o líquido cefalorraquidiano que sai durante a punção lombar e ao remover a agulha, é enfiado de volta através da dura duração para produzir uma fuga prolongada do líquido cefalorraquidiano:

• 600 LPs realizadas
• 300 tiveram o estilete substituído vs não substituído antes da retirada da agulha espinhal
• Incidência de dor de cabeça pós LP foi de 16% no grupo que não teve o estilete substituído vs 5% no grupo que teve
• Conclusão: Substituição do estilete antes da retirada da agulha espinhal, diminui a incidência de dor de cabeça pós LP

Descanso no leito após LP: O repouso na cama após a punção lombar diminui a incidência de dor de cabeça após a punção lombar?

• Cochrane Review
• 12 ensaios (1519 participantes)
• Sem efeito benéfico na incidência de dor de cabeça pós-LP com repouso na cama vs mobilização imediata (26.4% vs 20.5%; RR 1.30)
• Conclusão: Não há diferença na incidência de dor de cabeça pós-LP com ambulação precoce vs repouso no leito após a LP

Ainda uma revisão sistemática olhando o repouso no leito vs a ambulação precoce da LP olhando o OR da dor de cabeça pós-LP mostrou :

• Ainda dor de cabeça (11 estudos; 1693 pacientes) = OR 1.1
• Cefaléia postural (8 estudos; 1254 pacientes) = OR 1,2
• Cefaléia postural grave (8 estudos; 1342 pacientes) = OR 1,1
• Conclusão: O descanso de cama de qualquer duração após a punção lombar não diminui a incidência de dor de cabeça pós-longa

Número de tentativas de punção lombar: Fisiopatologicamente, faz sentido que quanto mais tentativas feitas na LP, maior a probabilidade de uma pessoa sofrer de dores de cabeça após a LP. Como as dores de cabeça pós-PLS são secundárias a vazamentos persistentes do LCR, quanto mais trauma causado pelo provedor, mais provável é que o paciente tenha vazamento do LCR e sofra de dores de cabeça. Qual é a evidência?

• Não foram realizados estudos até o momento para comparar uma tentativa versus múltiplas tentativas

Volume de líquido do LCR removido: O volume do LCR removido é um fator de risco para dor de cabeça após a LP?

• 501 LPs realizadas
• Questionário dado aos pacientes
• Retirada do LCR 12,9mL sem dor de cabeça pós LP vs 12,4mL com dor de cabeça pós LP (Não estatisticamente significativo)
• Conclusão: O volume do LCR não foi um fator de risco para dor de cabeça pós LP

Posição doente: A posição sentada versus decúbito lateral faz diferença na incidência de dor de cabeça pós-PlP?

• Cochrane Review
• 2 Testes com 120 pacientes
• Nenhuma diferença entre posições quanto à incidência de dor de cabeça pós-PLS (RR 0,86)
• Conclusão: A posição que a punção lombar é realizada não faz diferença na dor de cabeça pós-PL

IVF antes da punção lombar: A realização da FIV antes da punção lombar diminui a incidência de dor de cabeça pós-Plom?

• 100 pacientes com mielografia computadorizada
• 2 L de FIV 2 horas antes do procedimento vs sem FIV (RR 0,9)
• Conclusão: FIV antes da punção lombar não diminui a incidência de dor de cabeça pós punção lombar, mas pode diminuir a duração da dor de cabeça > 24 horas.

Qual é a evidência para os tratamentos de dores de cabeça pós punção lombar?

Hidratação precoce após punção lombar: A administração de líquidos após a punção lombar diminui a incidência de dores de cabeça pós-punção lombar?

Apenas um estudo analisou isto:

• 100 pacientes que fizeram LP
• Patientes pediram para beber líquidos orais 1,5L vs 3,0L pós LP
• 64% não tiveram dor de cabeça pós LP em ambos os grupos
• Limitação: Hidratação oral pós LP avaliada apenas
• Conclusão: A hidratação oral pós LP não parece diminuir a incidência de dor de cabeça pós LP

Cafeína: A cafeína intravenosa melhora as dores de cabeça pós-PlP?

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• Cafeína IV administrada a 41 pacientes
• Cefaléia persistente com 1 – 2 horas pós administração
• Diminuição do risco adsoluto de 0,68 (NNT 1,6)
• Limitação: Alta recorrência da dor de cabeça (30%)
• Conclusão: Cafeína EV 500mg proporciona uma melhora temporária nos sintomas da dor de cabeça pós LP
• Um aviso: Uma xícara de café contém cerca de 50 – 100 mg de cafeína e refrigerantes contêm 35 – 50 mg

Passo de sangue profilático:

Notou-se cedo que pacientes com “torneiras traumáticas” ou “torneiras com sangue” tinham uma menor incidência de dores de cabeça pós LP. Tem sido teorizado que isto pode ser devido ao sistema de coagulação do próprio paciente ajudando a formar um remendo sobre o buraco criado pela agulha na dura-máter. Uma vez que a dor de cabeça pós LP já se instalou, um remendo de sangue feito pela injeção de 10-30 ml de sangue do paciente no espaço peridural pode causar a resolução dos sintomas em 85-98% dos casos se feito nas primeiras 24 horas. Isto é provavelmente devido ao efeito coagulante do sangue sobre o comprometimento dural. Faz sentido que o uso de remendos profiláticos de sangue imediatamente após o término do procedimento ajude a prevenir dores de cabeça pós LP. No entanto, os dados são contraditórios. Isso provavelmente se deve ao fato de que os estudos que analisaram a correção profilática do sangue limitaram a quantidade de sangue usada a 2-3 mLs, que pode ser insuficiente. Os dados são muito favoráveis à correção do sangue uma vez que a dor de cabeça tenha se fixado em.

Conclusão: Uma mancha de sangue de pelo menos 10 – 30mL é bastante eficaz no tratamento de dores de cabeça pós LP

Take Home Messages

O que ajuda a prevenir dores de cabeça pós LP:

1. 20 – Agulhas 22G parece ser o tamanho ideal para as LPs diagnósticas/terapêuticas em adultos
2. Agulhas de bisel paralelas às fibras duras
3. Substituição do estilete antes da retirada da agulha espinhal
4. Early ambulation, NÃO colocar post procedimento plano
5. Número de tentativas de LP (Nunca estudado, mas fisiopatologicamente faz sentido)

O que NÃO Ajuda a Prevenir Dores de Cabeça Pós-Plopulação:

1. Volume de CSF removido
2. Posição Paciente
3. IVF antes da LP, mas pode diminuir a duração da dor de cabeça sendo > 24 horas

Tratamento:

1. A hidratação oral após punção lombar não melhora o tratamento (gostaria de ver um estudo com FIV)
2. A evidência é fraca, mas a cafeína intravenosa ou oral melhora a dor de cabeça pós-PLS, mas com uma alta taxa de recorrência
3. Blood patch é um tratamento eficaz para dor de cabeça pós-PLS

1. Ahmed SV et al. Dor de cabeça pós-punção lombar: Diagnóstico e Gestão. Pós-graduação Med J 2006. PMID: 17099089
2. Carson D et al. Escolhendo a Melhor Agulha para Diagnóstico da Punção Lombar. Neurologia 1996. PMID: 8710120
3. Lybecker H et al. Incidência e Predição da Dor de Cabeça Pós-Punção. Um Estudo Prospectivo de 1021 Anestesias Espinhais. Anesthesiologists Analg 1990. PMID: 2316881
4. Strupp M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Syndrome Reduced by Reinserting the Stylet: Estudo Prospectivo Aleatório de 600 Pacientes. J Neurol 1998. PMID: 9758296
5. Arevalo-Rodriguez I et al. Postura e Líquidos para Prevenção da Dor de Cabeça Pós-Punção Dural. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23846960
6. Jacobus CH. O descanso de cama previne a dor de cabeça pós-furto lombar? Ann Emerg Med 2012. PMID: 21689866
7. Kuntz KM et al. Post-Lumbar Puncture Headaches: Experiência em 501 Procedimentos Consecutivos. Neurologia 1992. PMID: 1407567
8. Eldevik OP et al. The Effect of Dehydration on the Side Effects of Metrizamide Myelography. Radiologia 1978. PMID: 152937
9. Dieterich M et al. Incidência da Dor de Cabeça Pós-Punção Lombar é Independente da Ingestão Diária de Fluidos. Nosso Arco Psiquiatria Neurol Sci 1988. PMID: 3203698
10. Lin W et al. Myth: Fluids, Bed Rest, and Caffeine are Effective in Preventing and Treating Patients with Post-Lumbar Puncture Headache. West J Med 2002. PMID: 11788546
11. Morley-Forster PK et al. The Effect of Epidural Needle Type on Postdural Puncture Headache: Um Ensaio Randomizado. Can J Anaesth 2006. PMID: 16738291

Para mais informações sobre este tópico:

• Ken Milne at The SGEM: SGEM#134 – Ouça, o que os médicos britânicos dizem sobre as LPs pós-TC para a SAH
• Rob Orman at ERCast: The Subarachnoid Enigma

As duas abas a seguir mudam o conteúdo abaixo.

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Nick Spampinato

PGY-1 Residente de Medicina de Emergência no Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Texas em San Antonio (UTHSCSA)

REBEL EM Contribuinte Convidado e Autor

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