Agonizante, intolerável, miserável, excruciante, esfaqueado com uma faca, pior que o parto.
Como urologista especializado no tratamento de pacientes com cálculos renais, aprendi um novo léxico exclusivo para formadores de cálculos que descreve as crises de cólica renal.
Pain, o sintoma distinto da doença dos cálculos, é responsável por mais de um milhão de consultas de emergência por tais pacientes nos Estados Unidos a cada ano.
Nos últimos anos, um progresso considerável tem sido feito, ganhando conhecimento sobre a fisiologia das cólicas renais e otimizando métodos para tratá-las. No entanto, apesar das melhores explicações científicas, nós, como clínicos, ainda não entendemos perfeitamente porque isso ocorre.
PASSAGEM DA PASSAGEM PEDRINAL
As pacientes sofrem de cólica renal secundária à doença do cálculo há mais de dois mil anos. De facto, é notável como pouco mudou na sua apresentação clínica ao longo deste período de tempo. Em 400 a.C. Hipócrates referiu-se a ela como a primeira doença dos rins. Ele foi um dos observadores iniciais para compreender a associação entre obstrução urinária e dor, escrevendo:
Uma dor aguda é sentida no rim, nos lombos, no flanco e no testículo do lado afetado; o paciente passa urina freqüentemente; gradualmente a urina é suprimida. Com a urina, a areia é passada; à medida que a areia passa ao longo da uretra, causa dor intensa que é aliviada quando é expelida; então os mesmos sofrimentos começam novamente.
Desde então temos vindo a apreciar as complexas bases fisiológicas para esta relação a um nível muito mais profundo.
Como a dor começa
O primeiro passo neste processo é a obstrução aguda, mais comumente a partir de uma pedra. Mas em formadores de pedra, massas de cristais podem criar obstrução, assim como coágulos de sangue se o sangramento for particularmente rápido.
O urino do rim não pode mais passar para a bexiga e, como resultado, acumula e estica o ureter proximal – mais próximo do rim – e o sistema colector renal. Este estiramento ativa as fibras nervosas nociceptivas – fibras que sentem a lesão – dentro de toda uma rede neuronal localizada submucosalmente na pélvis renal, nas calças, na cápsula e no uréter.
Figure 1 (esquerda) – Exemplo de obstrução do cálculo ureteral proximal com dilatação e alongamento do sistema coletor acima do nível de obstrução.
Essas fibras transmitem sinais aferentes para a medula espinhal T11 – L1 que o corpo interpreta como dor no nível correspondente de ativação neuronal. À medida que a pedra migra do rim para baixo do ureter e em direcção à bexiga, a dor normalmente também se desloca para baixo. É normalmente sentida tão alta como o flanco superior quando o caroço está alojado no uréter proximal e tão baixa como os lábios/título quando descido perto da junção uretero-vesical à entrada da bexiga.
As pacientes que passam pedras podem apresentar outros sintomas para além da dor. Muitos dos nervos envolvidos no processo de obstrução estão intimamente ligados à inervação dos órgãos adjacentes, por exemplo, do trato gastrointestinal. A ativação cruzada dessas fibras nervosas associadas tem sido proposta como uma explicação para as náuseas e vômitos que tão freqüentemente ocorrem no cenário de um episódio agudo de cólica renal.
Em raros casos, os pacientes podem até mesmo ter sintomas alternativos sem qualquer dor. Em alguns casos, particularmente quando o caroço está na junção uretero-vesical, predominam os sintomas urinários e os únicos sintomas apreciáveis são frequência urinária, urgência e desconforto durante o esvaziamento. Estes sintomas imitam a infecção urinária e frequentemente resultam em maus-tratos temporários com antibióticos até que o diagnóstico correcto seja feito.
O que acontece depois
O aumento da pressão da pélvis renal por obstrução persistente causa uma libertação de prostaglandina E2. Este mediador químico da resposta da lesão produz uma tempestade perfeita.
Causa hiperperistalse ureteral (aumento da intensidade das ondas de contracções ureterais coordenadas que normalmente levam a urina até à bexiga) e eventualmente até espasmos ureterais. Também leva à dilatação das arteríolas aferentes – aqueles pequenos vasos resistentes que controlam o fluxo de sangue para os capilares dos rins.
A dilatação arteriolar aumenta o fluxo de sangue para o rim e promove uma diurese temporária tal como a hiperperistalse ureteral do músculo liso e, por fim, o espasmo aperta o ureter à volta do caroço e piora a obstrução. O espasmo leva à acumulação de ácido láctico, como ocorre quando qualquer músculo é exercitado em excesso, e desencadeia uma cascata inflamatória que por sua vez pode agravar a dor.
Com o tempo, o fluxo sanguíneo para o rim afectado cai, mesmo que as arteríolas que deixam o sangue entrar nos capilares renais permaneçam dilatadas. Cai porque as arteríolas eferentes, que deixam sair sangue dos capilares onde ocorre a filtração, começam a contrair e a elevar a filtração pelas glomérulas renais. O aumento da filtração mantém e pode até aumentar as pressões.
Figure 2 – Diagrama do fluxo sanguíneo para o nefrónio. O sangue entra pela arteríola aferente e é depois filtrado dentro do glomérulo, produzindo urina no processo. O sangue sai através da arteríola eferente. Tanto a arteríola aferente como a eferente são capazes de se dilatar e contrair para regular a pressão e finalmente a filtração através da produção de urina.
De muitas maneiras, este sistema complexo é análogo às mangueiras de chupeta que muitas pessoas usam para regar os seus relvados. As arteríolas aferentes são a torneira à qual a mangueira está conectada e as arteríolas eferentes são a abertura na extremidade da mangueira que pode ser fechada ou deixada aberta em um aspersor.
Filtração são os muitos pequenos fluxos de água ao longo da mangueira que mantêm a grama crescendo.
Ao trabalhar apropriadamente, a torneira e a extremidade estão ambas abertas e a água (urina) é produzida a uma taxa lenta e constante (Figura 4 – esquerda). Com uma pedra obstrutiva, a torneira – por assim dizer – é mais aberta e a extremidade é mais fechada e a água – mais fluida – é filtrada ao longo do comprimento da mangueira a alta pressão (Figura 4 – direita). No rim, esta filtração é feita dentro dos nefrónios e aumenta a pressão. Quando a braçadeira é apertada, a quantidade total de fluxo através da mangueira pode cair assim como a quantidade de água filtrada ao longo da mangueira sobe.
Figure 4 – Analogia da mangueira com o fluxo de sangue Renal e filtração. À esquerda, há pouca pressão no sistema e a água (urina) escorre lentamente ao longo do seu comprimento. À direita, a entrada é muito maior que a saída e a água (urina) brota ao longo da mangueira a uma pressão excessivamente alta.
Três Fases da Dor em mais Detalhes
Fisiologia
Nenhuma discussão sobre obstrução ureteral estaria completa sem o trabalho de E. Darracott Vaughan, que caracterizou a fisiologia da obstrução urinária na década de 70.
Assumindo dois rins funcionais, os efeitos fisiológicos da obstrução ureteral aguda unilat
podem ser marcados por três fases distintas.
Na fase um, os efeitos da cascata inflamatória descrita acima causam um aumento progressivo do fluxo sanguíneo renal e da pélvis renal e da pressão ureteral. Esta fase dura aproximadamente de uma a uma hora e meia. Esta é a porção onde a arteríola aferente – a torneira – é aberta ao máximo.
Fase dois é marcada por vasoconstrição arteriolar eferente que causa uma diminuição do fluxo sanguíneo renal global, mas um aumento da pressão ureteral por até cinco horas. A torneira é aberta e a pinça final é apertada.
Fase três é marcada por uma diminuição adicional do fluxo sanguíneo renal para o rim afetado e por fim uma diminuição da pressão ureteral. A pinça final é progressivamente apertada para que o fluxo sanguíneo para o rim seja reduzido o suficiente para que a filtração e a produção de urina comecem a cair, e a pressão com ela.
Medições da pressão ureteral (vermelha) e do fluxo sanguíneo renal (azul) após o início da obstrução ureteral unilateral aguda. (Cortesia Campbell-Walsh Urology, Décima Edição, Elsevier Inc.)
A queda do fluxo sanguíneo não é prejudicial durante um ataque agudo, mas com o tempo pode ser. Isto significa que o alívio de uma pedra obstrutiva é um assunto importante. Comumente as pedras passam de si mesmas. Mas ataques de pedras precisam de atenção médica porque se a pedra continua a obstruir deve ser removida.
Os sintomas
É fácil conjeturar como estas três fases distintas se correlacionam clinicamente com os sintomas experimentados durante um episódio agudo de cólica.
O início da dor correlaciona-se classicamente com a fase um e o evento obstrutivo incitador. É neste ponto que o paciente normalmente procura atendimento no pronto-socorro ou no consultório médico.
A dor persiste classicamente a um nível grave durante várias horas (fase dois) mas acaba por diminuir, pelo menos parcialmente (fase três).
Em muitos casos a dor vem em ondas, potencialmente um sinal de obstrução intermitente activando a via acima cada vez que o fluxo urinário é obstruído. Isto ocorre através de uma combinação do movimento do caroço e das tensões do ureter com aumentos ou diminuições de espasmo muscular.
O CONUNDRUM – Dor sem obstrução
Opiniões de Urologistas em Geral
Embora a base fisiológica da dor no cenário da obstrução seja clara, ela não fornece uma explicação para um dos enigmas mais comumente encontrados na doença do caroço – o caroço sintomático não-obstrutivo. Estes podem ser pedras realmente livres que não passaram, pedras presas à placa, ou tampões reais nos túbulos renais que são massajados o suficiente para aparecerem em uma tomografia computadorizada como ‘pedras’ embora na verdade calcificações teciduais.
Existe talvez tanta variação na opinião clínica em tais casos como em qualquer outro cenário clínico no campo.
Se alguém perguntasse a um grupo de urologistas se eles acreditavam que pequenos cálculos não obstrutivos poderiam causar cólicas renais, as opiniões iriam desde a certeza absoluta até a completa rejeição do conceito.
O que acontece aos pacientes
Como resultado, não há um padrão de cuidado em relação a como gerenciar de forma otimizada tais pacientes. Em todos os casos é imperativo primeiro descartar outras fontes potenciais de dor; no entanto, tais exercícios muitas vezes terminam com o mesmo resultado – um paciente com dor incômoda no flanco e evidência de um ou mais cálculos não obstrutivos em imagens.
Sem uma explicação fisiológica para explicar seus sintomas, pacientes com dor e cálculos não obstrutivos são frequentemente enviados para exercícios detalhados, consultas secundárias e terciárias e encaminhamento a especialistas em dor e até mesmo psiquiatras. Entretanto, em uma idade em que a ureteroscopia flexível pode ser realizada com bastante segurança e em uma base ambulatorial deve-se perguntar se esses pacientes estão sendo tratados adequadamente.
Um exemplo específico
Como exemplo, recentemente conheci uma paciente que havia sido encaminhada de várias horas de distância procurando uma quarta opinião a respeito de sua dor crônica no flanco. Durante meses ela tinha sofrido de uma dor grave no flanco esquerdo que limitou sua capacidade de trabalhar e de viver sua vida normal.
A paciente tinha atribuído a dor a um cálculo renal não obstrutivo de 7 mm no pólo inferior daquele lado que foi descoberto em uma TC
durante sua apresentação inicial em uma sala de emergência externa (Figura 3). Entretanto, nenhum dos médicos que ela viu concordou com seu autodiagnóstico.
Figura 3 – Imagem tomográfica do pólo inferior esquerdo sem obstrução do cálculo renal (seta vermelha). Não há evidência de obstrução ou inflamação ao redor do rim.
No Serviço de Urgência ela recebeu medicação para dor narcótica e foi enviada para casa para acompanhamento com um urologista.
O primeiro urologista que ela viu lhe disse que enquanto o caroço estava visível, sua localização dentro do rim significava que ele não poderia estar causando dor. Ele reencheu a prescrição dela para medicação para dor e mandou-a consultar um especialista em dor.
O especialista em dor tentou fisioterapia para o que ele pensava ser uma fonte musculoesquelética, mas no final isso não se mostrou eficaz e ela recebeu mais medicação para dor.
A urologista mais tarde procurou cuidados de um segundo urologista que também lhe disse que o caroço não poderia estar causando dor na ausência de obstrução. Desta vez, no entanto, ela foi acusada de ter uma agenda e procurar cuidados especificamente para obter medicação para a dor. Visitas similares a uma variedade de salas de emergências suscitaram mais exames de tomografia computadorizada, assim como acusações de procurar medicamentos para a dor. No entanto, cada resultado da TC foi o mesmo, todos demonstrando uma pedra não obstrutiva de 7 mm no pólo inferior esquerdo.
Em um caso, um médico até a admoestou, dizendo que pedras não obstrutivas não causam dor e ele deveria saber, uma vez que ele também tinha sido diagnosticado com tais pedras incidentalmente em uma TC.
Muitas vezes ela se dirigiu à clínica para consulta, quando lhe foi oferecida uma ureteroscopia e remoção de pedras. O procedimento correu bem e ela teve alta com um stent durante uma semana. Ela foi vista pela última vez 5 semanas após o procedimento e relatou a resolução completa da sua dor. Ela não estava mais tomando qualquer medicação para dor e não havia evidência de qualquer pedra ou hidronefrose nas imagens de acompanhamento.
O que se sabe até o momento
Suas pacientes são frequentemente encontradas. Apesar da falta de explicação fisiológica sobre o porquê desses cálculos não obstrutivos poderem causar dor, há evidências emergentes de que causam e, portanto, que a remoção pode curá-la.
Em 2006 Taub et al. descreveram os resultados de vinte desses pacientes que tinham dor crônica no flanco, bem como calcificações radiograficamente evidentes dentro de suas papilas sem pedras óbvias do sistema coletor. A ureteroscopia com papilotomia a laser para desobstruir e remover todas as pedras evidentes foi realizada em vinte e sete rins. A melhora da dor foi observada em 85% dos casos com uma melhora duradoura por mais de um ano em quase 60% dos casos.
Este estudo foi então repetido em nível multi-institucional com 65 pacientes submetidos a procedimentos similares durante um período de dez anos. No total, foram realizados 176 procedimentos nesta coorte, com pacientes relatando menos dor após o procedimento 85% do tempo. A duração média da resposta foi de 26 meses com 60% dos pacientes tendo melhorado de forma sustentável os seus níveis de dor durante mais de um ano.
Finalmente, este cenário clínico é visto com frequência o suficiente para que ele tenha obtido seu próprio apelido no Massachusetts General Hospital, onde foi descrito como “síndrome da pedra pequena”. Em uma revisão retrospectiva de pacientes ali tratados com remoção ureteroscópica de pequenos cálculos não obstrutivos (<4mm) por razões relacionadas à dor crônica, 11/13 pacientes relataram estar sem dor após o procedimento, com os outros dois observando uma resposta parcial.
O que eu acho
Ainda não entendemos completamente a explicação fisiológica para a dor nesses pacientes. No entanto, assim como Hipócrates há mais de dois mil anos, a observação clínica muitas vezes precede o entendimento científico. A este respeito é injusto descartar a noção de que pequenos cálculos não obstrutivos podem provocar cólicas renais legítimas.
Realizações fisiológicas na compreensão da sinalização da dor e inflamação estão acontecendo atualmente em um ritmo rápido e é provável que com o tempo possamos ser capazes de decifrar melhor quais cálculos não obstrutivos são verdadeiramente responsáveis pelos sintomas. Entretanto, até lá, tais cenários continuarão a ser uma complexidade clínica comumente encontrada pelos urologistas.
Por enquanto eu ainda defenderia a consideração de causas alternativas de dor em tais situações, incluindo infecção urinária, obstrução e malignidade. Uma história cuidadosa é crítica para descartar fontes não-urológicas como a patologia dentro do sistema músculo-esquelético, pulmonar, ginecológico e gastrointestinal. Outro elemento importante da história é se o paciente já passou por uma pedra e se os sintomas atuais são semelhantes a essa experiência.
Após outras explicações terem sido descartadas, oferecer a remoção de pedras é inteiramente razoável. Isto não só tem o potencial de melhorar a dor, mas também pode diminuir o risco de crescimento futuro do caroço ou passagem espontânea em data posterior. Nesses casos, prefiro a ureteroscopia flexível com remoção de cálculos à litotripsia por ondas de choque. Primeiro, a ureteroscopia maximiza a probabilidade de que todos os cálculos possam ser identificados e removidos, o que é especialmente importante no caso da dor persistir após o procedimento. Segundo, com a ureteroscopia pode-se inspecionar o interior do rim em alta definição que tem o potencial de oferecer informações não prontamente disponíveis em radiografias e tomografias computadorizadas como pedras embutidas, calcificações teciduais e outras patologias (Figura 4).
Figure 4 – Imagens de alta definição obtidas durante a endoscopia renal demonstrando entupimento tubular (pedras embutidas no rim) (Cortesia: AE Evan, IMCD e tampões BD: Eles têm um papel na formação de cálculos).
Finalmente, é fundamental estabelecer expectativas realistas antes da cirurgia no que diz respeito ao controle da dor. Nosso entendimento deste conceito está em evolução e a literatura publicada sugerindo uma resposta de tratamento está limitada a relativamente poucos pacientes. Entretanto, como a ciência e a história nos têm mostrado, só porque não entendemos completamente a conexão não significa que ela não exista.