Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) na gravidez
Características clínicas, incidência e fatores de risco
Características clínicas da pneumonia na gravidez se assemelham à doença em indivíduos não grávidos. Febre, tosse produtiva, dor pleurítica no peito e dispnéia são os sintomas mais comuns. Mulheres grávidas podem estar em maior risco de morbidade e mortalidade devido à pneumonia por causa das alterações imunológicas e fisiológicas da gravidez.
Os fatores de risco adicionais de morbidade incluem tabagismo, asma, imunossupressão e obesidade.
Tipos de pneumonia a considerar incluem pneumonia adquirida na comunidade (0.4-2,7/1000 nascimentos em grandes coortes de nascimento), pneumonia viral e pneumonia aspirativa.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
Estabelecer o diagnóstico
Diagnóstico é melhor feito por sintomas clínicos, exame físico e confirmação pela radiografia de tórax. Informações importantes a serem obtidas na história incluem viagens e exposições específicas. Além disso, considere surtos nacionais e internacionais como H1N1 ou SRA.
Exame físico: As escamas e alterações pulmonares, tais como o entorpecimento, estão frequentemente ausentes apesar da doença.
Padrão de raios X do tórax visto com PAC bacteriana são geralmente áreas de consolidação em um lóbulo ou multilobar. Derrames pleurais são incomuns. Os infiltrados de patchy são mais sugestivos de pneumonia atípica ou etiologias virais.
Cultura de esputum e coloração grama para identificar o organismo podem ser úteis na determinação da terapia, mas freqüentemente são negativos. Se as mulheres estiverem doentes, a hemocultura pode ser útil. Os testes de antígenos urinários para as espécies S. pneumoniae e Legionella podem ser importantes em algumas mulheres.
Pneumonia adquirida na comunidade pode ser causada por Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (pode ser resistente à meticilina) e Pseudomonas aeruginsa. Agentes atípicos como Legionella, Mycoplasma pneumoniae e Chalmydophila pneumoniae também são observados. Os vírus que podem causar PAC incluem influenza A e B, e varicela. Outros organismos menos comuns incluem fungos, pneumocystis carinii e coccidiomicose. Ao avaliar a probabilidade de outros organismos incomuns, um histórico de viagem para documentar certas exposições pode ser crítico.
Testes adicionais que podem ser úteis incluem oximetria de pulso para indicar hipoxemia mesmo em uma gestante com boa aparência. Broncoscopia e lavagem broncoalveolar podem ser reservados para mulheres gravemente doentes ou que não responderam à antibioticoterapia inicial.
As escores de gravidade da doença são usados rotineiramente em pacientes adultos com pneumonia para determinar a necessidade de hospitalização, bem como a necessidade de cuidados na UTI. Embora validados em adultos, estes escores não têm sido utilizados na gravidez. A maioria das gestantes com pneumonia é hospitalizada por antibióticos intravenosos e observação dado o alto risco de morbidade materna e fetal.
Pneumonia aspirativa é geralmente vista como uma complicação pós-operatória. A flora oral e/ou conteúdo gástrico no espaço pulmonar pode levar a taquipneia, edema pulmonar, espasmo e um quadro de pneumonite difusa na radiografia de tórax.
Pneumonias fúngicas podem complicar as infecções disseminadas, como a coccidioidomicose. Este organismo é geralmente visto no sudoeste dos Estados Unidos. Estes pacientes podem apresentar febre, tosse, dor de cabeça, mal-estar e eritema nodoso. Outros com alto risco de patógenos incomuns são mulheres com supressão imunológica, como indivíduos infectados pelo HIV com baixa contagem de CD4, que são de risco para Pneumocystis jirovecii.
Gerenciamento
A base do gerenciamento para pneumonia é a antibioticoterapia imediata. Antibióticos empíricos que incluem beta-lactâmicos como cefotaxima ou ceftriaxona ou ampicilina-sulfactam mais azitromicina irão cobrir os organismos mais prováveis para a PAC. Evite as fluoroquinolonas e a doxiciclina. Se a cobertura pseudomanas for necessária, considere um antipseudomonal beta lactam como cefopime, imepenem, piperacilina-tazobactam mais um aminoglicosídeo mais azitromicina.
Se a gripe A, o tratamento imediato com oseltamavir é indicado sem confirmação da presença de gripe. Se a varicela pneumonia, é indicada uma terapia imediata com aciclovir. A resposta clínica à terapia é esperada em 48-72 horas; no entanto, a resolução dos sintomas e os achados da radiografia de tórax podem ser retardados. Uma vez que haja melhora clínica após terapia IV, a transição para antibióticos orais para completar um curso de 7-10 dias de antibióticos é adequada.
As falhas no tratamento podem requerer uma reavaliação da escolha do antibiótico. Embora seja apropriado reculcar a expectoração, é importante interpretar os resultados com cautela e o conhecimento de que o trato respiratório superior pode ser colonizado com organismos que não causem a pneumonia. Se houver suspeita de falha no tratamento, considere repetir a história para elucidar exposições suspeitas ou história de viagem. Além disso, a broncoscopia com lavagem pode ser útil.
Antipirética e o tratamento cuidadoso dos fluidos são importantes para mulheres grávidas com tendência para fugas capilares. A oximetria de pulso contínua pode ser útil junto com a monitorização fetal contínua para fetos viáveis quando o parto prematuro é aparente ou quando a hipoxemia materna não foi corrigida.
A terapia intra-parto e pós-parto é a mesma. Fluoroquinolonas e doxicilina podem ser usadas na ausência de amamentação ao invés de azitroymycin.
Complicações
Complicações maternas da pneumonia incluem insuficiência respiratória, edema pulmonar, SDRA e hipoxemia. Mulheres com pneumonia viral também podem desenvolver infecções bacterianas sobrepostas.
Problemas fetais podem surgir no ambiente de trabalho de parto prematuro, ruptura prematura das membranas e parto prematuro. Alguns estudos mostram que, além do trabalho de parto prematuro e do parto prematuro, a restrição do crescimento fetal também é um resultado potencial a longo prazo para estes fetos expostos.
O manejo dos fluidos é crítico para minimizar o risco de edema pulmonar. Antipiréticos são indicados para reduzir o tempo de exposição do bebê à febre; entretanto, a infecção pode aumentar a susceptibilidade à toxicidade do Tylenol e a dosagem de Tylenol deve ser monitorada.
Prognóstico e resultado
A maioria dos estudos de antibioticoterapia para pneumonia mostra que a terapia iniciada o mais cedo possível está associada com o melhor prognóstico. Isto é importante para as pneumonias bacterianas, atípicas e virais. Por exemplo, a taxa de mortalidade por H1N1 na gravidez foi maior entre as mulheres grávidas e pós-parto em que a terapia antiviral foi adiada aguardando a confirmação da gripe. Além disso, houve mais internações na UTI por insuficiência respiratória necessitando de suporte ventilatório no grupo que foi iniciado com terapia antiviral dias após a apresentação.
Prevenção é a base da proteção de adultos contra pneumonia. A vacinação contra influenza com vírus inativado é recomendada para todas as gestantes anualmente, independentemente da idade gestacional durante a estação da influenza. A vacinação pneumocócica é recomendada para mulheres grávidas com certas condições de alto risco, incluindo: tabagismo; doença renal, cardiovascular ou hepática; diabetes mellitus; vazamentos no LCR; alcoolismo; ou asplenia. A vacina contra varicela é recomendada para mulheres pós-parto, caso não tenham tido varicela ou tenham sido previamente vacinadas.
Qual é a evidência para recomendações específicas de tratamento e manejo
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. “Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults”. Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. S27(Estas diretrizes revisam a avaliação e o manejo de adultos que apresentam pneumonia adquirida na comunidade e focalizam as escolhas apropriadas de antibióticos para a terapia empírica, assim como o local para o tratamento. Estas directrizes não são específicas para a gravidez.)
Sheffield, JS, Cunningham, FG. “Pneumonia adquirida pela comunidade na gravidez”. Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 915(Esta é uma revisão abrangente da pneumonia na gravidez que discute as diretrizes do IDSA/ATS no contexto da gravidez. Além disso, há uma discussão aprofundada sobre a apresentação da pneumonia na gravidez, bem como os resultados fetais)
Siston, AM, Rasmussen, SA, Honein, MA. “Pandemia de Gripe A(H1N1) Vírus da Influenza A(H1N1) 2009 entre mulheres grávidas nos Estados Unidos”. JAMA. vol. 303. 2010. pp. 1517(Retrospective review of 788 pregnant women reported to have H1N1 of which 5% died and 22.6% were admitted to the ICU. Estes dados revelam a apresentação e o resultado do atraso do tratamento para mulheres grávidas e pós-parto infectadas com H1N1 em 2009.)
Brito, V, Niederman, MS. “Pneumonia Complicando a Gravidez”. Clin Chest Med. vol. 32. 2011. pp. 121-32. (Excelente revisão da pneumonia complicando a gravidez com discussão aprofundada dos organismos mais comuns encontrados e apresentação clínica.)