DISCUSSÃO
Tratamento com tração de extensão lombar como parte do programa de reabilitação do PBC, com grande aumento da lordose lombar sagital, diminuição do equilíbrio sagital anterior e minimização dos níveis de dor em dois pacientes com diagnóstico de PBC com PBC crônica.
De acordo com Booth et al.1), com relação à correção cirúrgica da coluna lombar plana, aumento da lordose, ângulo de inclinação pélvica e melhoria do equilíbrio sagital para alinhamento neutro ou posterior são fatores importantes na prevenção de incapacidade futura e dor em pacientes com esta síndrome. Os procedimentos cirúrgicos para a coluna lombar plana iatrogênica demonstraram melhorias da lordose lombar variando de 20-29°, e mudanças no equilíbrio sagital de 26-66 mm1). As melhorias obtidas nos dois casos aqui relatados são próximas a esta faixa, com o caso 1 tendo um aumento total de 50° na lordose lombar e uma redução de 22 mm no balanço sagital anterior, e o caso 2 tendo um aumento de 16° na lordose e uma redução de 42 mm no balanço sagital anterior (Tabela 1).
Existiram três ensaios clínicos relatados sobre métodos de tração da extensão lombar. No ensaio clínico de controle aprospectivo não randomizado, após uma média de 36 tratamentos com tração de extensão, Harrison et al.11)encontraram um aumento médio de 11,3° (L1-5 ARA) na lordose lombar em 48 participantes com dor lombar crônica e redução da lordose lombar. Moustafa et al.25), relataram um aumento médio de 8,7° (L1-L5 ARA) aumento da lordose lombar em 30 tratamentos de tração de extensão lombar como parte de um programa de reabilitação durante 10 semanas em 32 pacientes que sofrem de radiculopatia lombossacral. Diab eMoustafa26, 27) relataram o seguimento de 3 e 6 meses em 40 pacientes com LBP mecânica crônica tratados com tração de extensão lombar 30 vezes como parte de um programa de reabilitação e encontraram um aumento de 7° (L1-S1 ARA) na lordose lombar.
Os aumentos da lordose nos dois casos atuais são muito maiores que os obtidos nos ensaios clínicos relatados anteriormente11, 25,26,27) e é provavelmente o resultado de dois fatores:1) a maior deformidade do plano sagital em nossos dois participantes com síndrome do dorso liso; 2) o aumento do número de tratamentos para os pacientes no estudo atual. Em relação ao primeiro ponto, os estudos mencionados trataram pacientes com hipolordose e não deformidades asgrosamente desviadas do ideal/normal como nos dois pacientes atuais; assim, quanto maior a deformidade, maior o potencial de correção. Em relação ao segundo ponto, os ensaios mencionados trataram pacientes para apenas 30-36 tratamentos, onde os nossos dois casos receberam 70 e 100 tratamentos. Como discutido por Oakley et al.17), o tratamento com tração de extensão lombar deve ser continuado até que o alinhamento lombar desejado (ou seja, L1-L5 ARA=-40°10, 14, 15) seja alcançado; e, consistentemente com o primeiro ponto, quanto maior a-deformidade, mais tratamentos são necessários para restaurar a normalidade ao alinhamento lombar sagital. Este é um exemplo da aplicação da evidência na prática da medicina baseada em evidências.
Deve ser notado que no estudo de Harrison et al. 11) não foram observadas alterações na lordose em onradiógrafos tomados com 8-9 meses de intervalo. Também nos ensaios de Moustafa et al.25) e Diab et al.26,27), houve comparação entre os grupos que receberam reabilitação “convencional”, mas não métodos de tração de extensão lombar, e estes grupos não tiveram uma mudança nas suas medidas de lordose. A estabilidade da lordose lombar ao longo do tempo foi documentada28,29) e essa evidência aponta para o efeito de tratamento da tração de extensão lombar aumentando a lordose e não apenas erros de posicionamento durante o exame radiográfico.
Como a tração de extensão lombar aumenta a lordose? Sugerimos que a tração da extensão lombar cria uma deformação nos tecidos moles (músculos, ligamentos e discos) da coluna vertebral lombar. Tendões, ligamentos e discos, todos apresentam propriedades visco-elásticas30). Quando os tecidos moles da coluna vertebral são submetidos a uma carga sustentada durante um determinado tempo, estes tecidos passam por dois processos principais: fluência e relaxamento de tensão. A fluência é a quantidade de deformação que ocorre nos tecidos e o relaxamento de tensão é uma redução da quantidade de tensão interna encontrada no tempo de permanência dos tecidos30,31,32,33,34).
Na extensão da fluência da carga cadavérica lombar, durante os primeiros 5 minutos da mucosa a deformação inicial é energia de deformação recuperável (elástica). A maior parte da energia de deformação recuperável (deformação permanente) ocorre de 5 a 20 minutos; aos 20 minutos ocorre um efeito de platô. É a energia de deformação não recuperável que resulta na deformação permanente ou na alteração do comprimento de repouso dos tecidos vertebrais33, 34). Os dois pacientes deste estudo realizaram tração de extensão por 20 minutos para aproveitar a deformação visco-elástica nos tecidos vertebrais.
Ao tentar analisar criticamente qualquer nova forma de tratamento, é importante olhar o custo destes procedimentos em relação a outros procedimentos que visem o mesmo resultado. O custo médio de uma fusão lombar foi estimado em cerca de $62.30035,36). Para o tratamento da síndrome do dorso plano flexível, como demonstrado neste trabalho, foi calculada uma gama de custos. O menor número de tratamentos neste estudo foi de 70 visitas, e o maior, 100 visitas. O custo médio de um tratamento no consultório onde estes pacientes foram tratados variou de US$ 25 a US$ 50 e o custo dos exames foi de US$ 45(4 para o caso 1; 3 para o caso 2) mais radiografia lombar de coluna vertebral de US$ 50 (4 para o caso 1; 3 para o caso 2). Usando estes dados, pode-se obter um intervalo de custo de $725-$5.000. O custo do tratamento da coluna vertebral lombar neste relatório é de aproximadamente 1,1-8,0% dos custos da alternativa cirúrgica. Este custo está dentro da faixa de custo daquele relatório de Nelson et al.36) para um programa de reabilitação visando a prevenção de cirurgia de coluna em um subconjunto de pacientes. Assim, a princípio 70 ou 100 tratamentos podem ser criticados como “super-tratamento”, porém, considerando a super-eficiência e os resultados positivos do paciente, certamente não o é; de fato, ambos os pacientes deveriam ter recebido mais tratamento, já que ambos estavam com falta de uma lombar-lordose final à ARA L1-L5 normal de -40°.
Deve ser mencionado que este tipo de tratamento (tração de extensão) necessita de imagens radiográficas, assim como as abordagens cirúrgicas para correção da deformidade espinhal. Tradicionalmente, a exposição à radiação, incluindo a de radiografias diagnósticas, tem sido vista de forma perigosa com base na avaliação de risco das principais organizações (ou seja, NAS, ICRP, BEIR, etc.)37). Entretanto, todas essas associações incorporaram o modelo linear sem limiar (LNT) ou a hipótese de não-retenção (LNT) de forma linear, com dados de bomba atômica de alta dose até a dose zero; assim, na ausência de quaisquer dados, os raios X são considerados prejudiciais. O modelo LNT tinha sido determinado para ser eficaz38,39,40,41), uma vez que seus principais dados de suporte têm demonstrado recentemente uma melhor relação fita linear-quadrática (não linear)42) e, portanto, o LNT não tem mais evidências que apóiem seu uso. O conceito ALARA (“As Low As Reasonably Achievable”) como usado na segurança da radiação médica também não é mais válido43,44,45,46,47). Portanto, o uso de qualquer raio-X na avaliação e tratamento da deformidade vertebral está na faixa de doses muito baixas de exposição à radiação, e seu uso não apresenta nenhum dano aos pacientes.
Existem várias limitações para esta série de casos que precisam ser discutidas. Primeiro, houve apenas dois participantes, portanto, a verificação futura destes resultados é necessária e recomendada. Segundo, ao comparar os custos de tratamento desses dois pacientes com a cirurgia, pode-se argumentar que esses dois casos não são candidatos típicos à cirurgia, por exemplo, a idade(27; 31) desses participantes é geralmente bem inferior à dos relatos anteriores que diziam respeito aos participantes de dorso liso, degenerativos e ingiatrogênicos1,2,3,4). As deformidades cifóticas da coluna lombar, entretanto, são conhecidas por predisporem aqueles que as têm a alterações degenerativas a longo prazo5,6) e, portanto, é mais do que provável que esses dois pacientes tenham progredido para candidatos cirúrgicos; de fato, um dos pacientes foi submetido a cirurgia, mas foi oferecido a cirurgia, mas foi recusado.
Em terceiro lugar, apenas um dos dois casos estava disponível para acompanhamento a longo prazo. Embora os resultados do seguimento no caso 1 tenham sido ideais, desconhece-se qual o prognóstico que pode ser mais longo no futuro, e desconhece-se qual foi a estabilidade no caso 2. Por último, é possível que o tratamento de 2-3 semanas com terapia manipuladora da coluna lombar seja responsável por algumas das melhorias iniciais da dor e mudanças no alinhamento sagital, porém, em geral, não há evidências de que a manipulação vertebral seja capaz de melhorar o alinhamento da coluna lombar sagital11). Além disso, há apenas evidências limitadas de que a manipulação vertebral é benéfica para pacientes com dor lombar crônica7). Os ensaios de Moustafa et al. e Diab et al.25,26,27) comprovaram que os melhoramentos na lordose são apenas o resultado de métodos de tracção da extensão lombar.