Em 2015, a American Heart Association e o European Resuscitation Council atualizaram as diretrizes para ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e cuidados cardiovasculares de emergência de acordo com o Consenso Internacional sobre Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência com Recomendações de Tratamento (1-3). As diretrizes recomendam a administração de amiodarona para fibrilação ventricular sustentada (Vf) e taquicardia ventricular (VT) refratária à RCP, desfibrilação e vasopressor na parada cardiorrespiratória extra-hospitalar. A lidocaína é recomendada como uma alternativa à amiodarona. Entretanto, essas recomendações permanecem fracas e são baseadas nos dois ensaios randomizados controlados (TCR) anteriores, realizados há mais de 10 anos. Nestes ensaios, em comparação com placebo e lidocaína, a amiodarona melhorou a taxa de retorno da circulação espontânea (ROSC), mas não a sobrevida à alta hospitalar e o resultado neurológico (4). Entretanto, esses estudos não foram estatisticamente capacitados para investigar a sobrevida e o desfecho neurológico, portanto a eficácia real da terapia com amiodarona permanece indeterminada.
Para tratar desse assunto, o Consórcio de Resultados de Ressuscitação realizou o RCT chamado “ALPS”, cujos resultados foram publicados recentemente (5). No estudo, a amiodarona, lidocaína ou placebo foi administrado por paramédicos para Vf/VT sustentado após pelo menos um choque em pacientes com parada cardíaca extra-hospitalar não-traumática. Como população por protocolo, foram avaliados 3.026 pacientes, dos quais 974 foram atribuídos ao grupo da amiodarona, 993 ao grupo da lidocaína e 1.059 ao grupo do placebo. A proporção de sobrevida à alta hospitalar, que foi o desfecho primário deste estudo, não diferiu significativamente entre os três grupos (24,4%, 23,7% e 21,0% nos grupos amiodarona, lidocaína e placebo, respectivamente). A função neurológica na alta, que foi o desfecho secundário, também não diferiu significativamente. Em relação à ROSC na chegada do serviço de emergência, apenas a lidocaína foi significativamente superior ao placebo.
O que significam esses resultados? Devemos nos abster do uso de amiodarona para o choque refratário Vf/VT na parada cardíaca?
Este estudo nos dá uma mensagem diferente quando nos concentramos no tempo desde o colapso até o uso de drogas antiarrítmicas. Como os autores mencionaram na seção Discussão, tanto amiodarona quanto lidocaína resultaram em sobrevida significativamente melhor à alta hospitalar do que placebo na parada testemunhada (27,7%, 27,8% e 22,7% com amiodarona, lidocaína e placebo, respectivamente). Especialmente em serviços médicos de emergência – parada cardíaca testemunhada, a taxa de sobrevida à alta foi duas vezes maior com amiodarona do que com placebo (38,6% vs. 16,7%). Este estudo é o primeiro RCT que mostrou a eficácia das terapias com amiodarona e lidocaína em termos de sobrevida à alta hospitalar, embora o resultado tenha sido obtido a partir da subanálise. A resposta imediata à parada cardiorrespiratória e à RCP de quem está de passagem poderia ser considerada como o pré-requisito para a obtenção da eficácia dos antiarrítmicos. Pode-se dizer que devemos usar amiodarona ou lidocaína pelo menos na parada testemunhada, ao invés de desistir do uso de ambas as drogas.
Este estudo é um estudo significativo também para lidocaína. A lidocaína tem sido amplamente utilizada, mas nenhum RCT mostrou sua eficácia para ROSC em Vf/VT refratária ao choque. Embora a taxa de ROSC na chegada da DE fosse o resultado mecanicista neste estudo, a taxa de ROSC na população por protocolo foi significativamente maior com lidocaína do que com placebo. Por outro lado, a amiodarona não mostrou essa eficácia na população per-protocolo (35,9%, 39,9%, e 34,6% para amiodarona, lidocaína, e placebo, respectivamente).
A lidocaína é apenas uma alternativa à amiodarona? Piccini et al. relataram que a administração de amiodarona, mas não de lidocaína, foi associada ao aumento da mortalidade em pacientes com Vf/VT sustentada (6). Entretanto, este foi um estudo retrospectivo da GUST IIB e III, que inscreveu pacientes com infarto agudo do miocárdio, e não aqueles que tiveram uma parada cardíaca extra-hospitalar. A partir do estudo da ALPS, não podemos determinar qual entre a amiodarona e a lidocaína é uma droga mais potente para choque refratário Vf/VT na parada cardíaca. Como mencionado anteriormente, a taxa de sobrevida à alta não diferiu significativamente entre as duas drogas, tanto na população por protocolo como nos pacientes testemunhados na parada cardíaca. Considerando os eventos adversos, a proporção de pacientes que necessitaram de estimulação cardíaca temporária foi maior no grupo de amiodarona. Além disso, este estudo utilizou a formulação de amiodarona contendo um solvente que não causa hipotensão. Em países onde essa formulação não está disponível, mais atenção pode ser dada aos eventos adversos, especialmente à hipotensão. Esses resultados parecem ser mais vantajosos para a lidocaína do que para a amiodarona. No entanto, cerca de metade dos pacientes afectados à lidocaína receberam amiodarona nas 24 h seguintes à chegada ao hospital. Isso mostra que os médicos sentiram a necessidade de usar amiodarona, e não podemos simplesmente preferir a lidocaína à amiodarona.
O tempo de colapso é um fator chave na ressuscitação de pacientes com parada cardíaca. Joshua et al. relataram que a probabilidade de sobrevida com bom resultado neurológico diminuiu rapidamente após cerca de 16 min de RCP (7). O tempo médio desde a chamada inicial até a primeira administração do medicamento em pacientes não testemunhados de parada cardíaca foi de cerca de 19 min neste estudo. Neste período de tempo, os pacientes já teriam caído na “fase metabólica” no modelo de parada cardíaca trifásica (8). Mesmo a RCP e a desfibrilação se tornariam ineficazes nessa fase, de modo que os medicamentos antiarrítmicos poderiam desempenhar um papel insignificante. Para pacientes na fase metabólica, devemos buscar a nova abordagem como a reanimação extracorpórea, ao invés de esperar que os vasopressores ou drogas antiarrítmicas tenham efeito.
Em resumo, o ALPS mostrou que tanto amiodarona quanto a lidocaína seriam eficazes para a terapia com choque refratário Vf e VT sem pulso na parada testemunhada por espectadores, mas poderiam ser inúteis na fase posterior da RCP. Resposta imediata à parada cardíaca e RCP de boa qualidade são fundamentais para se atingir a eficácia dos medicamentos antiarrítmicos.