Discussão
Os stents Double-J têm sido amplamente utilizados há mais de 2 décadas para diferentes indicações. O uso generalizado de stents ureterais tem correspondido ao aumento de possíveis complicações, incluindo migração, incrustação, formação de cálculos e fragmentação de stents. As complicações associadas ao uso das endopróteses ureterais são principalmente mecânicas. A oclusão do stent pode ser freqüente e requer simples troca de cateteres. Independentemente da indicação inicial para a colocação do stent, a troca cistoscópica transuretral é geralmente uma terapia simples e eficaz para a oclusão.1
Complicações mais complexas do stent, como stents incrustados, representam um desafio para os urologistas e requerem uma abordagem endourológica multimodal. A causa da incrustação é multifactorial. Fatores de risco comuns para a incrustação de stents são o longo tempo de residência, sepse urinária, história de doença do caroço, quimioterapia, gravidez, insuficiência renal crônica e anormalidades metabólicas ou congênitas. Muito poucos estudos introduziram algoritmos para o manejo de stents ureterais residentes retidos,2,3 e os profissionais ainda estão debatendo qual o melhor método para o manejo desses stents incrustados. A abordagem da Ecke e dos colegas incluiu uma avaliação completa de imagem pré-operatória para decidir sobre a estratégia de tratamento. O tamanho da carga da pedra e o local da incrustação determinaram o manejo endourológico específico.4 Eles recomendaram a remoção da parte distal da carga da pedra primeiro com Lithoclast. O PCNL seria então usado para a extremidade proximal do stent coberto de pedra. Em 1990, Flam e associados relataram ESWL para tratamento de incrustações de stents.5 Na verdade, ESWL é indicada apenas para incrustações localizadas, de baixo volume, em rins que tenham função razoavelmente boa para permitir a remoção espontânea de fragmentos.2 Acreditamos que ESWL faz sentido apenas para pedras remanescentes após a terapia com PCNL, como já foi citado em estudos anteriores.6,7
Embora a endourologia possa fornecer todas as soluções necessárias para o manejo de stents residentes esquecidos, o melhor tratamento continua sendo a prevenção. A fim de evitar a incrustação, foi relatado que um período de tempo entre 2 e 4 meses é considerado ideal para a remoção ou substituição do stent duplo J.3,8
Migração é uma complicação pouco comum. Ela pode ocorrer proximalmente ao rim ou distalmente à bexiga. Fatores relacionados à migração distal do stent incluem a forma e o material da endoprótese. Os stents com uma bobina cheia são menos propensos a migrar do que aqueles com forma de J, e os materiais de stent com grande memória, como o poliuretano, são menos propensos a migrar do que aqueles com menos memória, como o silicone.9 Pelo contrário, a migração proximal ocorre quando o stent é muito curto para o ureter; portanto, uma escolha adequada do comprimento do stent é recomendada.10 O simples deslocamento ou migração das endopróteses de silicone para o rim acima de um impedimento ureteral inferior pode ser gerenciado com extração sob controle fluoroscópico e anestesia local.1 A luxação distal pode ser gerenciada pela extração transuretral da endoprótese.
Fractura espontânea de uma endoprótese de duplo J residente é rara, mas pode ocorrer, portanto, a troca da endoprótese a cada 6 meses é recomendada pelo fabricante.1 O diagnóstico para o paciente que apresentou essa complicação foi revelado pelo estiramento suave da endoprótese. A apresentação clínica de um stent ureteral fragmentado pode variar, com sintomas sépticos, irritantes e hemorrágicos.11 Várias explicações foram propostas para explicar a quebra do stent: a fragmentação de um stent tem sido atribuída à hostilidade da urina. A interação com a urina e a reação inflamatória extensa in situ podem ter um papel importante no início e promoção da degradação.12 Vários estudos mostraram que os stents de longa permanência aparecem principalmente em um estado fragmentado; entretanto, Mardis e Kroeger13 sugeriram que a fragmentação ocorre em um local previamente autorizado a dobrar durante a inserção do stent. Portanto, a dobra durante a inserção do stent deve ser evitada. Em um estudo conduzido por Zisman e colegas14 , todas as linhas de quebra passaram pelos orifícios laterais, sugerindo que essa área é um ponto fraco propício à dobra e pode levar à fragmentação. Outro fator associado à fragmentação do stent é a sua composição. Não há consenso sobre qual o material ideal para as endopróteses ureterais. As endopróteses de silicone podem ser mais vantajosas do que as de poliuretano, devido ao menor risco de calcificação e manutenção prolongada da resistência à tração por até 20 meses.15 Entretanto, essas teorias não podem explicar porque algumas fragmentações de endopróteses ocorrem precocemente após a inserção da endoprótese. No estudo de Kumar e associados16 , as endopróteses haviam se fragmentado em vários pedaços durante um tempo médio de residência de apenas 3,5 meses.
Retrievaluação de uma endoprótese ureteral de duplo J proximalmente fragmentado pode ser frustrante e tecnicamente desafiadora. Geralmente, a intervenção transuretral é suficiente para a remoção de stents vesicais; entretanto, vários métodos, como ureterorenoscopia e procedimentos percutâneos, têm sido descritos para a remoção de stent fragmentado na pélvis renal.17-21