DISCUSSÃO
S. aureus é um patógeno comum encontrado tanto na comunidade como nos hospitais. É, entretanto, uma causa relativamente incomum de infecção do trato urinário na população geral, embora o isolamento de S. aureus de amostras de urina seja freqüentemente secundário à bacteremia estafilocócica que surge em outros lugares. S. aureus é o patógeno mais proeminente em termos de número total de infecções e é um patógeno nosocomial importante com um alto grau de transmissão nosocomial. Isso é complicado por uma prevalência crescente (de 2% em 1974 para 64% em 2002) de S. aureus resistente à meticilina entre os isolados nosocomiais, que é semelhante aos achados de nosso estudo, que mostrou um aumento na infecção por MRSA (Fig. 1).
Increase de infecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) durante o período de 2004 a 2009. Além disso, a tendência exponencial (linha preta) é delineada no diagrama.
Nos últimos 20 anos, MRSA surgiu como uma importante causa de bacteremia nosocomial, e houve um aumento significativo na incidência de infecções por MRSA. A resistência à meticilina é um fator de risco adicional para o aumento da morbidade e mortalidade em pacientes com infecções por S. aureus adquiridas. A maioria das infecções do trato urinário causadas por MRSA são infecções por HA-MRSA. Geralmente, esses pacientes são assintomáticos, mas no caso de uma condição geral enfraquecida, uma infecção sintomática por MRSA pode piorar consideravelmente o estado do paciente e exigir tratamento.
Em relação ao aumento da expectativa de vida, os pacientes com problemas urinários, cateteres residentes e mobilidade limitada precisam de cautela para determinar as fontes de MRSA . Neste estudo, encontramos MRSA em 89,7% (n=218) dos pacientes com cateteres. A taxa de infecção em pacientes com cateteres residentes foi de 76,1% (n=185), e 13,6% (n=33) eram pacientes com cateteres urinários na unidade de terapia intensiva. A infecção associada ao cateter teve uma taxa de densidade de aproximadamente 18 dias. Dessas infecções, 10,3% (n=25) estavam em amostras anuladas.
A apresentação clínica da infecção por MRSA é muitas vezes pouco espectacular porque os pacientes são assintomáticos. Muitas vezes, as culturas positivas para MRSA são encontradas durante as trocas de rotina dos cateteres residentes e nenhuma terapia é necessária. Além disso, a diferenciação clínica sintomática entre MRSA urinário e MRSA de outros locais, como a corrente sanguínea, é difícil. Neste caso, porém, independentemente da fonte de MRSA, o tratamento está implicado. Os pacientes de terapia intensiva com infecção sintomática por MRSA tiveram septicemia em 9 casos (27,3%) devido a uma infecção do trato urinário combinada com enterobactérias adicionais. Nesses pacientes, foi necessária a terapia combinada com antibióticos. Em todos os nove casos, a gentamicina foi uma parte da combinação; a segunda parte dependia do achado da cultura bacteriana. Os pacientes apresentavam febre, aumento dos parâmetros inflamatórios no sangue e redução significativa do estado geral. Nesses pacientes, o objetivo é remover quaisquer dispositivos o mais rápido possível.
Em pacientes com bacteremia induzida por MRSA, uma cultura positiva de urina é normalmente atribuída à infecção ascendente ou à propagação hematogênica. Os preditores de uma cultura positiva de urina para MRSA incluem cateteres residentes, obstrução do trato urinário e cirurgia .
Contrário para HA-MRSA, as infecções do trato urinário CA-MRSA oferecem sintomas clínicos como disúria e pollakisúria. Dos 5,7% da população do estudo com CA-MRSA, não foi encontrada outra fonte de MRSA além da amostra urinária. Possíveis razões para o aumento das infecções adquiridas na comunidade são (1) a disseminação lateral de MRSA do hospital para a comunidade por pacientes com alta hospitalar diagnosticada com MRSA, e (2) a interrupção do tratamento e a falta de acompanhamento. Muitas cepas de MRSA são frequentemente multiantibióticas resistentes. Estudos anteriores sugeriram que as infecções por MRSA estão associadas a hospitalização prolongada e aumento da mortalidade quando comparadas com infecções por S. aureus sensível à meticilina. Tais comparações podem ser confundidas por uma maior incidência de comorbidades entre pacientes com infecções por MRSA, embora as opções terapêuticas para pacientes com infecções por MRSA sejam limitadas. Uma opção é a terapia intravenosa seletiva, pois outros antimicrobianos orais comuns, incluindo fluoroquinolonas e cefalosporinas de terceira geração, são ineficazes contra MRSA .
Neste estudo, caracterizamos a epidemiologia do MRSA a partir de culturas de urina nas primeiras 24 horas de internação hospitalar. A incidência de bacteriúria por MRSA na admissão hospitalar aumentou durante o período do estudo. Como esperado, MRSA mostrou resistência completa a um número significativo de substâncias antimicrobianas ao longo do estudo. Isso foi mais comum no caso de antibióticos freqüentemente utilizados, como aminopenicilina, cefalosporinas, carbapenem, penicilina G, β-lactamase e isoxazolil penicilina.
O uso generalizado de agentes antimicrobianos de amplo espectro e a potência limitada de alguns agentes têm exercido fortes pressões de seleção em ambientes hospitalares. Portanto, o reaparecimento de patógenos gram-positivos resistentes, particularmente MRSA, é cada vez mais preocupante.
É difícil erradicar MRSA em pacientes com cateteres e stents residentes porque essas bactérias formam biofilmes, e as células estafilocócicas incrustadas em um biofilme ou em microcolônias são conspicuamente mais resistentes a substâncias antibióticas . Além disso, todas as pessoas envolvidas (ou seja, pessoal médico e de enfermagem, membros da família e amigos) podem ser facilmente contaminadas e podem ser a ligação do HA- ao CA-MRSA.
Por isso, a erradicação é necessária ou esse tratamento aumenta a taxa de resistência? Surpreendentemente, encontramos uma diminuição significativa na resistência ao amikacin (T, 67,08%; OR, 0,6116; p<0,0001) (Fig. 2), gentamicina (T, 68.31%; OR, 0,6265; p<0,0001) (Fig. 3), ciprofloxacina (T, 87,65%; OR, 0,7408; p=0,0153), e clindamicina (T, 79,84%; OR, 0,7914; p=0,0187). Estes achados apresentam uma indicação para o uso específico e sistêmico de antibióticos para o tratamento de infecções do trato urinário.
Decrease na resistência Staphylococcus aureus resistente à meticilina dentro de um período de 6 anos com base no uso de amikacin.
Diminuição da resistência a Staphylococcus aureus resistente à meticilina com base no uso de gentamicina dentro do mesmo período de tempo que o uso de amikacin na Fig. 2.
Como uma fonte potencial de resistência a agentes antimicrobianos, o uso não crítico de antibióticos é suportado. Mesmo em infecções respiratórias virais, os antibióticos foram prescritos neste estudo. Além disso, o uso de medicamentos existentes para tratamento de infecções anteriores, bem como o término prematuro da terapia, ao contrário das recomendações, contribuem para o desenvolvimento da resistência.
Medidas de controle de infecções e triagem da equipe de enfermagem, bem como culturas adequadas de higiene das mãos e vigilância, podem ajudar a deter a propagação de MRSA em ambientes hospitalares . Uma política antibiótica pode impedir que o MRSA e outras bactérias desenvolvam mais resistência. A monitorização dos padrões de susceptibilidade de MRSA pode ser útil para diminuir a prevalência de MRSA e resistência a antibióticos .
Outras vezes, uma coleta pós-descarga de uma pesquisa de auto-relato de pacientes que haviam sido triados e o potencial impacto benéfico da triagem de MRSA para os pacientes e a comunidade em geral não reduziria a taxa de infecção, mas permitiria um regime terapêutico mais precoce e mais específico, se necessário. Além disso, tais pesquisas podem ser usadas para dar informações às pessoas envolvidas sobre como tomar as medidas de higiene adequadas .