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Discussão

Ruptura do tendão do FCR é incomum em pacientes não reumatóides. Vários estudos relataram um pequeno número de pacientes com ruptura do tendão de FCR (Tabela 1). Quando ocorre uma ruptura, ela é mais freqüentemente associada à artrite escafotrapeziotrapezoidal (STT) ou a uma injeção prévia de cortisona do tendão.1,3,4,6-8,13 O tendão de FCR se insere na base do segundo e do terceiro metacarpo e é um grande flexor do punho. O tendão entra no túnel fibro-ósseo do trapézio ocupando 90% do espaço disponível e está em contato direto com o trapézio. Essa proximidade com as estruturas do carpo pode levar à comunicação entre uma articulação artrítica escafotrapézio e a resultante resposta inflamatória no tendão do FCR.2,4,8

Tipicamente, Os pacientes com ruptura do tendão do FCR têm uma incapacidade mínima e perda funcional. Isso contrasta com a perda dramática da função observada em pacientes com ruptura do tendão flexor digital.5-8,13,15 A formação de pseudotendões ocorre comumente após uma lesão do tendão flexor. 10 relataram a formação de pseudotendões envolvendo tanto o tendão flexor do digitorum superficial (SDF) quanto o tendão flexor do digitorum profundo (DPF) em 3 pacientes em 1985. A formação de pseudotendões foi observada após a lesão do tendão flexor e foi resultado de tentativa de reparo biológico do tendão flexor dividido. Como em nosso paciente, o pseudotendão mostrou perda da arquitetura tendinosa normal e não apresentava a superfície branca brilhante do tendão normal. Além disso, a resistência à tração do pseudotendão era menor que a do tendão normal.10 O exame físico dessa rara condição pode ser confuso. Quando o punho é examinado, o “pseudotendão “7 ou “neotendão “8 regenerado pode parecer ser um tendão normal. O pseudotendão é espessado e terá um nódulo doloroso aproximadamente 6 cm proximal à articulação do punho. Este nódulo é o tendão do FCR retraído. A formação do pseudotendão é a regeneração do tendão de FCR. A regeneração do tendão de FCR é comum após o uso da espessura total na artroplastia da articulação carpometacarpal (CMC)11. Um estudo de ressonância magnética dos punhos após a colheita de FCR para artroplastia da articulação CMC mostrou os poderes regenerativos do tendão de FCR: regeneração parcial em 79% dos pacientes e regeneração completa em 14% dos pacientes. O tendão regenerado não foi normal em força.11

A extensão e a preensão do punho irão causar dor ao longo do curso do pseudotendão regenerado fraco.7 Neste caso, foi feita uma ressonância magnética/artrograma para avaliar o punho para uma possível lesão ligamentar. Uma alternativa mais econômica seria um exame ultra-sonográfico do punho.9,12 As modalidades conservadoras, não operatórias, são a primeira linha de tratamento. Estas incluem terapia, medicação anti-inflamatória, modificação da atividade, splinting e injeções de cortisona.3,4,6-8,13,14 Se as medidas conservadoras falharem, as opções cirúrgicas estão disponíveis. Embora a transferência tendinosa tenha sido descrita,6 a excisão completa do pseudotendão e a ruptura do tendão proximal é recomendada.7,8,13,14

Neste caso, o coto proximal do tendão FCR foi suturado profundamente na fáscia do antebraço para evitar irritação do tecido cicatricial.14

Na maior série de rupturas do tendão FCR, Henry7 relatou 6 pacientes com rupturas do tendão FCR. Todos os 6 pacientes tinham injeções prévias de cortisona e 3 tinham artrite STT sintomática. Todos os pacientes falharam no tratamento não cirúrgico, incluindo talas, medicação oral, terapia e ultra-som. O tratamento definitivo consistiu na excisão completa do pseudotendão FCR e do coto FCR.

Este tratamento operatório da excisão completa do tendão é baseado nos resultados clínicos dos pacientes após a colheita completa do tendão FCR para artroplastia de articulação CMC.7,11

Sequência da colheita completa do tendão para artroplastia de articulação CMC, são observadas mudanças significativas na cinética do punho. Apesar da mecânica alterada e da perda de força, excelentes resultados clínicos (medidos pelos escores do DASH e pelos testes de pinça e força de preensão) são observados neste grupo de pacientes com artroplastia.11

Henry7 relatou 6 pacientes que melhoraram com a excisão completa do pseudotendão e do coto proximal. Nesse grupo, todos os pacientes tiveram melhora nos sintomas pré-operatórios. Os escores médios do DASH pré-operatório foram 32 e melhoraram para 3 após a cirurgia.

A maioria das rupturas do tendão da FCR pode ser tratada não operatoriamente.8,13 Por que este subgrupo de pacientes tem tanta dor e incapacidade do pseudotendão amarrado permanece sem resposta.7,8 Isto em contraste com outros casos de rupturas tendinosas no punho com perda da função e relativamente pouca dor.8

Neste caso, o paciente apresentou um tendão FCR inchado e doloroso 4 meses após uma queda. A ressonância magnética/artrograma do punho, feita para descartar lesão ligamentar, mostrou uma laceração intrasubstancial do tendão FCR. Este achado é semelhante ao “pseudotendão” descrito por Henry7 e ao “neotendão” descrito por Irwin et al.8 Esta reação pode ser uma variante da regeneração do tendão de FCR.

Baseado em excelentes resultados históricos após a retirada completa da FCR para reconstrução do CMC, excisão completa do pseudotendão e coto do tendão retraído foi feita para este paciente.7 Após a cirurgia, seu exame clínico melhorou e ele retornou ao seu trabalho de construção regular.