Discussion
Biceps tenodesis has had favourable clinical outcomes in the treatment of injuries of the long head of the biceps tendon after failure of conservtive measures.9,12,25,27 Mazzocca et al17 relataram que a tenodese manteve a relação comprimento-tensão natural do músculo bíceps. 25 relataram uma incidência significativamente menor de deformidade cosmética com tenodese em comparação à tenotomia (8% vs 43%, respectivamente). Outros estudos relataram uma menor incidência de cãibras do bíceps e dor com tenodese.27 Provencher et al23 encontraram que a tenodese subpectoral do bíceps é uma técnica eficiente e reprodutível que requer uma dissecção mínima sem qualquer violação das unidades tendinosas musculares. Como podem ocorrer complicações com a tenodese subpectoral, justifica-se uma investigação mais aprofundada desta abordagem.
Não encontramos casos relatados de osteomielite em pacientes que haviam sofrido tenodese subpectoral aberta com fixação por parafuso de interferência. 21 relataram um total de 7 complicações dos seguintes tipos: uma infecção profunda da ferida pós-operatória que requer irrigação e desbridamento com 2 semanas de antibióticos intravenosos, neuropatia musculocutânea, dor persistente, distrofia simpática reflexa e falha na fixação. Outras complicações relatadas incluíram compressão do nervo musculocutâneo, lesão da artéria braquial, falha na fixação do parafuso e fraturas.7,14,16,25,26
Nosso caso demonstra que a osteomielite pode ocorrer após a tenodese subpectoral com fixação do parafuso de interferência, e esta complicação merece investigação adicional. Vários fatores podem contribuir para essa complicação. A localização subpectoral pode ser uma área de preocupação dada sua proximidade com a axila, que abriga uma alta densidade de glândulas sebáceas e folículos pilosos que predispõem à flora bacteriana.6,10,24 Além disso, a localização profunda da tenodese do bíceps sob a inserção principal do peitoral pode dar origem a hematoma ou seroma subjacente, que pode infectar.1 A natureza indolente de organismos como Proteus e Propionibacterium acnes ao redor do ombro dá origem ao potencial de infecção oculta no local da tenodese.15 Além disso, a técnica cirúrgica pode predispor à infecção.2,24 A probabilidade de infecção do ombro é aumentada nas técnicas abertas em comparação com as técnicas artroscópicas.2 Devido a essa correlação, a contaminação bacteriana pode aumentar à medida que o tempo de operação e o tamanho da incisão aumentam.24 Além disso, a fixação por parafuso de interferência aumenta a carga de sutura e implante para fixação, que pode ser uma variável independente que contribui para o desenvolvimento de infecção profunda.11
Nosso paciente teve vários fatores de risco que contribuíram para o desenvolvimento da localização osteomielítica-axilar, infecção indolente, técnica aberta e atraso no diagnóstico. O tratamento precoce poderia ter prevenido essa complicação, e seu atraso nos cuidados poderia ser atribuído à natureza indolente da infecção por P mirabilis, seu posicionamento militar ou sua ausência de sintomas de infecção, como febre ou calafrios. O seu destacamento implicou uma mudança constante no tratamento médico, o que poderia ter levado a um atraso no trabalho ou no tratamento das dores no ombro. Esta mudança constante nos provedores poderia ter contribuído para a falta de percepção ou apreciação da potencial consequência de uma infecção indolente. Além disso, o paciente não tomava medicação para dor a longo prazo ou tinha qualquer fator de risco de infecção, como diabetes, doenças imunocomprometidas ou tabagismo.4,22
Na sua cirurgia inicial pelo médico externo, o paciente foi submetido a uma conversão do seu reparo SLAP para uma tenodese subpectoral aberta do bíceps com fixação do parafuso de interferência. O motivo dessa conversão é desconhecido, mas a literatura tem mostrado resultados clínicos favoráveis para lesões SLAP tipo 2 isoladas tratadas com tenodese do bíceps.5,8 Os pacientes que receberam esse tratamento puderam retornar ao seu nível pré-cirúrgico de atividade e participar de esportes.5 Além disso, a cirurgia inicial de nosso paciente implicou no uso de um parafuso bioabsorvível; em um estudo anterior, pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior com parafusos bioabsorvíveis experimentaram uma reação inflamatória local que imitava uma infecção oculta devido à degradação prolongada do implante.19 Esses pacientes relataram sintomas semelhantes de uma infecção indolente com dor vaga e possível drenagem. Entretanto, uma pesquisa na literatura não mostrou esse fenômeno no ombro, e qualquer infecção é mais provavelmente causada por contaminação bacteriana. Dito isto, a suspeita clínica deve ser alta em qualquer situação com dor persistente após cirurgia do ombro.
Precisando nossa técnica cirúrgica, preferimos realizar a tenodese do bíceps de forma aberta com uma âncora no sulco do bicipital. Felizmente, nossos pacientes não sofreram nenhuma infecção precoce que leve a uma infecção profunda. No entanto, recomendamos a remoção do implante no cenário de infecção profunda, dado o risco de osteomielite ou falha tendinosa. Embora a infecção profunda possa teoricamente levar à osteomielite, os relatos desta complicação após a cirurgia do ombro são relativamente raros. Houve dois relatos de casos de osteomielite após a reparação do manguito rotador: uma infecção de Pseudomonas3 e uma infecção de sutura não absorvível com Propionibacterium.28 Entretanto, nosso estudo de caso é o primeiro a relatar osteomielite após uma tenodese subpectoral do bíceps com fixação do parafuso de interferência.
Embora a tenodese subpectoral do bíceps com fixação do parafuso de interferência tenha ganho grande popularidade, as morbidades estão associadas a essa técnica. Para nosso conhecimento, nosso caso de osteomielite é o primeiro relatado, e nenhuma investigação formal foi publicada na literatura. Este relato de caso sensibiliza para esta complicação associada à tenodese subpectoral do bíceps.