Apresentação do caso
Um homem caucasiano de 61 anos de idade apresentado ao departamento de emergência no Outono com uma semana de dispneia, tosse produtiva, mialgia e febre. Ele negou qualquer dor torácica ou hemoptise. Seu histórico médico anterior era significativo para hipertensão, diabetes mellitus, doença renal crônica e linfoma não-Hodgkin com o recebimento de um transplante alogênico de células-tronco 13 anos antes. Dadas as complicações anteriores devido à doença do enxerto versus a do hospedeiro, ele estava recebendo prednisona com uma dose de manutenção de 15 mg diariamente durante vários anos. Ele tinha múltiplas alergias documentadas a penicilina, drogas sulfa, macrólidos e fluoroquinolonas, com reacções relatadas incluindo erupções cutâneas, urticária e anafilaxia. Aproximadamente uma semana antes do início dos sintomas, ele estava viajando no Meio Oeste dos Estados Unidos com seu parceiro e hospedado em vários hotéis.
A chegada ao hospital, foi observado que ele tinha uma freqüência cardíaca de 130 batimentos por minuto, uma pressão sanguínea de 128/76 mmHg, uma freqüência respiratória de 30 respirações por minuto com uma saturação de oxigênio de 89%, necessitando de oito litros de oxigênio suplementar, e uma temperatura oral de 39,8°C (103,6°F). Ele estava em sofrimento respiratório agudo e tinha evidente diminuição dos sons respiratórios e crepitações bilaterais. Foi notado que ele tinha sons cardíacos normais sem nenhum sopro, esfregaço ou galope. Ele não teve nenhuma erupção cutânea ao exame.
A investigação laboratorial revelou uma contagem normal de leucócitos periféricos de 10,4 x 109 células/L (10,4 x 103 células/µL), diminuição da hemoglobina de 110 g/L (11,0 g/dL), diminuição da contagem de plaquetas de 96 x 109 células/L (96 x 103 células/µL), e aumento da creatinina de 676 µmol/L (7,65 mg/dL). As suas enzimas hepáticas estavam normais. Sua radiografia inicial de tórax revelou opacidades difusas, bilaterais do espaço aéreo nas zonas médias e inferiores dos pulmões (Figura 1).
Foram recolhidos dois conjuntos de culturas de sangue e enviadas amostras de expectoração para cultura, bem como corantes e testes de reacção em cadeia da polimerase (PCR) para Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii). Uma amostra nasofaríngea foi coletada para os testes PCR de vírus respiratórios para influenza A e B, vírus respiratórios sincytial A e B, coronavírus, vírus parainfluenza, rinovírus, enterovírus, adenovírus, bocavírus e metapneumovírus. Além disso, foi enviado um citomegalovírus sérico (CMV) PCR e o antígeno da urina da Legionella. Ele foi iniciado empiricamente com meropenem, vancomicina, oseltamivir e pentamidina intravenosa.
Embora tenha iniciado com antimicrobianos de amplo espectro, ele continuou a deteriorar-se com aumento da demanda de oxigênio, febre persistente, instabilidade hemodinâmica e piora dos infiltrados radiográficos (Figura 2).
O escarro e hemoculturas foram negativos para qualquer crescimento bacteriano; as manchas de escarro e PCR foram negativas para P. jirovecii. A sua PCR sérica de CMV foi negativa. Seu swab nasofaríngeo para teste de vírus respiratório foi negativo para influenza A e B, vírus respiratório sincítico A e B, coronavírus, vírus parainfluenza, rinovírus, enterovírus, adenovírus, bocavírus, e metapneumovírus; entretanto, seu antígeno de urina Legionella foi positivo.
De acordo com seus registros da farmácia, ele tinha recebido e tolerado previamente um curso de cinco dias de moxifloxacina aproximadamente um ano antes da admissão neste hospital. Dado o seu diagnóstico de doença do legionário, foi iniciada a terapia com moxifloxacina intravenosa. Entretanto, logo após receber sua primeira dose de moxifloxacina, ele desenvolveu uma reação alérgica com erupção generalizada, eritematosa, maculopapular e angioedema, necessitando da administração de epinefrina.
Dando suas alergias documentadas a fluoroquinolonas e macrólidos, instabilidade hemodinâmica, e preocupação com má absorção gastrointestinal de antimicrobianos orais, foi posteriormente tratado com tigeciclina intravenosa com uma dose inicial de carga de 100 mg, seguida de 50 mg duas vezes ao dia para um total de 14 dias de terapia. A doxiciclina intravenosa não está facilmente disponível em nossa instituição. As suas necessidades de oxigénio diminuíram e a febre resolvida após 48 horas de tratamento com tigeciclina. Todos os outros antimicrobianos foram descontinuados uma vez feito o diagnóstico da doença do legionário. Não houve recidiva da infecção após três meses de seguimento; sua radiografia de tórax repetida mostrou resolução de suas opacidades bilaterais do espaço aéreo.