EVALUATION OF IMAGES
Para avaliar uma imagem, é fundamental confirmar se a mesma foi bem tirada e se o paciente estava em uma posição apropriada. Em particular, a inclinação e rotação da pélvis deve ser conhecida precisamente durante a avaliação de uma radiografia de quadril em ântero-posterior. Na radiografia padrão do quadril em ântero-posterior, o cóccix e a sínfise púbica devem estar em linha reta e posicionados na linha média da imagem, ambos os lados das asas ilíacas e foramina obturadora devem ser simétricos, enquanto a distância entre a borda superior da sínfise púbica e a ponta do cóccix deve estar entre 1 e 3 cm2) (Fig. 6). Além disso, os trocanteres maiores e menores devem ser claramente distinguíveis, enquanto que o trocanter maior pode não se sobrepor significativamente ao colo femoral; o calcâneo femoral deve ser claramente visível e deve haver muito pouca sobreposição elíptica entre as margens anterior e posterior da junção cabeça-pescoço. A probabilidade de correção inadequada da anteversão femoral foi relatada como sendo menor se a espessura do trocanter menor for inferior a 5 mm3). Como mencionado acima, o erro mais comum na radiografia do quadril em ântero-posterior é a rotação externa do quadril enquanto a imagem está sendo obtida; neste caso, o trocanter maior sobrepõe-se à cabeça femoral e a junção cabeça-pescoço posterior é projetada para a junção cabeça-pescoço superior à anterior, distorcendo assim a imagem. Esses erros podem afetar negativamente o diagnóstico das fraturas. Por exemplo, podem dificultar o diagnóstico de uma fratura em valgo do colo femoral e levar a um diagnóstico errado de um osteófito como uma fratura de estresse. Por último, podem não ser obtidos modelos pré-operatórios precisos e podem ocorrer erros de medida quando da realização de estudos que lidam com avaliações radiográficas1).
Várias radiografias laterais do quadril têm vantagens e limitações específicas. Por exemplo, a visão lateral do quadril pode ser feita várias vezes em uma posição semelhante e facilita a avaliação da esfericidade da cabeça femoral, da congruência articular, e da forma e do deslocamento da junção cabeça-pescoço (Fig. 7). Da mesma forma, na vista de Löwenstein, é fácil tirar radiografias de cada lado (Fig. 8). Deve-se notar, no entanto, que ambas as vistas podem ter desvantagens, pois a junção cabeça-pescoço muitas vezes não é claramente visível, pois é obscurecida pelo trocanter maior; portanto, estas duas vistas raramente são usadas para diagnosticar fraturas. Na vista lateral da mesa transversal, o trocanter maior é posicionado posteriormente de modo que a junção cabeça-pescoço femoral esteja bem definida, mas os pontos ósseos podem não estar claros em pacientes obesos (Fig. 9). Na vista de perfil falso, pode-se avaliar a cobertura anterior da cabeça femoral (Fig. 10).
Todas as radiografias fornecem informações importantes e críticas para o diagnóstico preciso de distúrbios do quadril4). Geralmente, as vistas anteroposterior e falso-perfil fornecem informações sobre a forma do acetábulo, enquanto outras imagens laterais fornecem informações sobre as partes proximais do fêmur, incluindo a cabeça femoral. As seguintes informações específicas podem ser obtidas nas radiografias do quadril em ântero-posterior: 1) comprimento das pernas, 2) ângulo do colo do fêmur, 3) cobertura acetabular: ângulo da borda central lateral (EC) e índice de extrusão da cabeça femoral, 4) profundidade acetabular, 5) inclinação acetabular, 6) versão acetabular, 7) esfericidade da cabeça, e 8) largura do espaço articular.
1) comprimento das pernas: As diferenças no comprimento das pernas podem ser avaliadas comparando com a altura das cristas ilíacas de ambos os lados. Também pode ser avaliada medindo a diferença de distância entre a parte mais proeminente do trocanter inferior e uma linha paralela que liga a lágrima ou a tuberosidade isquial (Fig. 11).
2) Ângulo do eixo do pescoço: Este é o ângulo formado pelo eixo longitudinal da haste femoral e a linha traçada ao longo do eixo do colo femoral, que passa através do centro da cabeça femoral. A faixa normal do ângulo do colo do fêmur está entre 125° e 140°. Se o ângulo for maior ou menor que esse intervalo, é definido como coxa valga ou coxa vara, respectivamente (Fig. 12).
3) Cobertura acetabular: Existem dois métodos para medir o grau de cobertura acetabular, o ângulo lateral da EC e o índice de extrusão da cabeça femoral5) (Fig. 13). O ângulo lateral da EC é definido como o ângulo entre a linha vertical do centro da cabeça femoral e a linha que liga a margem lateral do acetábulo; o alcance normal deste ângulo é entre 25° e 40° e a displasia acetabular é diagnosticada se for inferior a 20°. Se for superior a 40°, a cobertura acetabular pode ser considerada excessiva. O índice de extrusão da cabeça femoral indica a percentagem da cabeça femoral não coberta pelo acetábulo e é considerada normal se for inferior a 25%.
4) Profundidade acetabular: As posições da fossa acetabular e da cabeça femoral são julgadas com base na linha ilioischial. Se a fossa acetabular encontra a linha ilioischial, ela é diagnosticada como coxa profunda, enquanto que o acetábulo protrusio é diagnosticado se a cabeça femoral está deslocada medialmente e se sobrepõe à linha ilioischial (Fig. 14).
5) Inclinação acetabular: Embora deva ser chamado de ângulo acetabular do teto acetabular de Tönnis, muitas vezes é abreviado como o ângulo de Tönnis5). A primeira linha é traçada através do aspecto inferior do acetabular esclerótico paralelo à linha intertemperatura. A segunda linha liga os aspectos inferior e lateral do lápis acetabular esclerótico. O ângulo criado pela intersecção destas duas linhas é o ângulo de Tönnis (Fig. 15). O ângulo de Tönnis entre 0° e 10° é considerado normal. Se exceder 10°, a probabilidade de instabilidade do quadril pode ser aumentada, enquanto que se for inferior a 0°, o impacto femoroacetabular tipo pinça pode facilmente ocorrer.
6) Versão Acetabular: Dependendo da presença de um sinal de crossover ou figura de oito, todos os acetabulos são classificados como antevertidos ou retrovertidos, respectivamente6). A anteversão é definida como a ausência de uma intersecção entre a linha que liga a margem anterior do acetábulo e uma linha que liga a sua margem posterior, enquanto que a retroversão é definida como a presença de tal intersecção. Uma parede posterior deficiente (o centro da cabeça femoral é posicionado lateralmente à margem posterior do acetábulo) e uma projeção proeminente da coluna isquial na cavidade pélvica são sinais adicionais de retroversão acetabular7). (Fig. 16). Em particular, deve-se ter cuidado ao avaliar a versão acetabular, pois ela pode variar consideravelmente em termos de inclinação e rotação. O aumento da inclinação pélvica ou rotação para o quadril ipsilateral leva a um sinal de retroversão mais pronunciado e vice-versa2).
7) Esfericidade da cabeça: A forma da cabeça pode ser classificada em esférica ou asférica; se a epífise da cabeça femoral se desviar mais de 2 mm do círculo de referência, é classificada como asférica (Fig. 17).
8) Largura do espaço articular: A largura do espaço articular é medida utilizando radiografias em pé do quadril em ântero-posterior; é definida como a distância mínima entre os ossos entre a margem mais alta da cabeça femoral e a margem mais baixa do acetábulo. A largura do espaço articular é frequentemente utilizada para a classificação de Tönnis de ostartrite (Fig. 18).
Na vista de perfil falso, o ângulo anterior do acetábulo CE pode ser avaliado8). Para mensurá-lo, mede-se o ângulo entre a linha vertical do centro da cabeça femoral e a margem posterior do acetábulo; se este ângulo for menor que 20°, a cobertura anterior do acetábulo é considerada insuficiente (Fig. 19).
Nas radiografias laterais do quadril, são avaliados a forma e o offset da junção cabeça-cabeça-pescoço femoral, bem como o offset do ângulo alfa9). A junção cabeça-pescoço anterior do fêmur pode ser classificada em três tipos em relação à junção cabeça-pescoço posterior, com base na aparência bruta do raio de curvatura. É considerado normal se as concavidades anterior e posterior forem grosseiramente simétricas. Se a anterior for menos côncava do que a posterior, considera-se que tem um decréscimo do desvio cabeça-pescoço e se a forma anterior for convexa, é diagnosticada como uma deformidade de came10). Os métodos quantitativos usados para medir a morfologia da junção cabeça-cabeça-pescoço femoral incluem a relação de desvio cabeça-cescoço e o ângulo alfa4). A relação de desvio cabeça-cabeça-pescoço pode ser avaliada usando três linhas: (1) uma linha horizontal entre o centro do longo eixo do colo femoral e o centro da cabeça femoral; (2) uma linha paralela à linha 1 através do aspecto anteriormal do colo femoral; e (3) uma linha paralela à linha 1 através do aspecto anteriormal da cabeça femoral. A relação entre cabeça e pescoço é calculada dividindo a distância entre as linhas 2 e 3 pelo diâmetro da cabeça femoral (Fig. 20). Se a relação for inferior a 0,15, é provável que haja uma deformidade de came. Embora o ângulo alfa possa ser medido com maior precisão utilizando uma tomografia axial computadorizada ou ressonância magnética, também pode ser avaliado com o uso de radiografias laterais, medindo o ângulo entre uma linha que liga o centro do longo eixo do colo do fêmur e o centro da cabeça femoral, e uma linha do centro da cabeça femoral até o ponto da junção anterolateral cabeça-coloço onde o raio da cabeça femoral começa a aumentar além do raio encontrado mais centralmente no acetábulo, onde a cabeça é mais esférica (Fig. 20). 21). Uma deformidade de came é diagnosticada se o ângulo alfa exceder 50°-55°
