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Discussão

Baixo status de vitamina D é extremamente comum em todo o mundo quando o ponto de corte de <30-32 ng/mL é aplicado. Nos EUA, os níveis de vitamina D têm caído nas últimas décadas devido a menos trabalho e atividades recreativas ao ar livre, incluindo mais ar condicionado em casas e escritórios, visualização de televisão, uso de computadores, e evitar intencionalmente o sol (ou seja, uso de tela solar).20 A fortificação do leite e o suplemento dietético não fecharam a lacuna. As Pesquisas Nacionais de Saúde e Nutrição realizadas entre 1988 e 1994, comparadas com as realizadas entre 2001 e 2006, mostraram uma diminuição média nos níveis de 25-OH D específicos de idade de 5-10 ng/mL para homens caucasianos e 2-6 ng/mL para mulheres caucasianas. Outros grupos raciais tipicamente exibiram níveis mais baixos de vitamina D, mesmo nas décadas de referência. Comorbidades em aumento devido a doenças do estilo de vida ou ao envelhecimento demográfico, incluindo nefropatia diabética e defeitos do metabolismo ósseo e mineral, também podem estar associadas à insuficiência ou deficiência de vitamina D.21,22 Vários órgãos e guias agora categorizam os níveis séricos de 25-OH D <10,0 ng/mL como muito deficiente com mineralização óssea deficiente (rickets/osteomalacia), <20 ng/mL como deficiência, 20-29 ng/mL como insuficiência, e acima de 30 ng/mL de vitamina D como níveis séricos normais. O Instituto de Medicina reviu recentemente as Tolerâncias Dietéticas Recomendadas de vitamina D para manter o soro 25-OH D em ou acima de 50 nM (20 ng/mL) para manter a densidade óssea e a absorção de cálcio e minimizar o risco de osteomalacia e raquitismo.23 Mas como a insuficiência de vitamina D parece estar associada a uma série de efeitos adversos à saúde, cientistas e profissionais de saúde estão defendendo o aumento do status de vitamina D para acima de 75 nM (30 ng/mL) 25-OH D.24 Além disso, em um grande estudo de coorte, a associação dos níveis séricos de 25-OH D com a mortalidade por todas as causas mostrou ser uma associação inversa não linear, com o risco aumentando ligeiramente nas concentrações de 25-OH D, <75 nM (30 ng/mL) e foi mais fortemente aumentada em indivíduos com deficiência de vitamina D.25 Nesta série, a média do nível 25-OH D para muitos mais pacientes com PSC estava abaixo deste valor (Figura 1).

Vitamina D é o principal regulador de cálcio sistêmico, bem como os níveis de cálcio no soro e humor aquoso. Os níveis séricos de vitamina D estão negativamente (P<0,01) correlacionados com o paratiróide (PTH). Existe um platô estável para os níveis séricos de PTH enquanto os níveis séricos de 25-OH D permanecerem acima de 31 ng/mL, mas aumentam quando os níveis de 25-OH D caírem abaixo de 31 ng/mL.26 Observações históricas também sugerem que a CPS pode estar associada a distúrbios de PTH.27,28 A perturbação da homeostase de cálcio nas lentes tem demonstrado experimentalmente produzir opacificação das lentes através de vários mecanismos, incluindo a agregação da proteína da lente, migração melhorada das células epiteliais da lente (LECs) para a cápsula posterior, diferenciação anormal das LECs em fibrócitos, desacoplamento da junção das fibras da lente e perda de atividade dos canais de cálcio.29,30 Paradoxalmente, tanto a hipocalcemia como a hipercalcemia têm sido observadas em associação com modelos experimentais de cataratas e em outras formas de cataratas humanas.31 É possível que os fatores causadores das cataratas PSC caiam em um padrão de distribuição bimodal para os níveis de vitamina D, onde uma classe de cataratas PSC se desenvolve em indivíduos com níveis 25-OH D acima de 28-32 ng/mL e a outra em indivíduos com níveis mais baixos. O grupo com níveis abaixo de 28-32 ng/mL pode não ter outros fatores de risco conhecidos para SCP, exceto hipocalcemia sistêmica/baixo nível de cálcio aquoso. O grupo acima ∼30 ng/mL pode ter fatores de risco conhecidos como exposição sistêmica a esteróides, uso de suplementos de cálcio ou necessidade de medicamentos para osteoporose.

pacientes com CPS na série aqui relatada que estavam ou estiveram usando esteróides sistêmicos (mas não esteróides tópicos) apresentaram um nível médio de 25-OH D de 30 ng/mL, significativamente maior do que os indivíduos sem exposição sistêmica a esteróides, cujo nível médio foi de 22 ng/mL (Tabela 2 e Figura 1). Vários estudos têm observado a associação entre o uso de corticosteróides inalatórios ou orais e o risco de catarata a longo prazo.32 Vários mecanismos cataratogênicos de ação têm sido sugeridos para os esteróides, incluindo a modulação da migração de LEC33 e a desregulação do receptor do fator de crescimento do fibroblasto de LEC e a proteína de β-cristalina.32 Os LECs exibem uma proteína de membrana de ligação aos esteróides cujas atividades são mediadas em parte pelo cálcio.34 A administração de um composto contendo cálcio pode reverter a atividade catarata indutora de esteróides em um modelo animal.35 A falha em encontrar uma associação entre os níveis de vitamina D em indivíduos com CPP e comorbidades como asma e doença pulmonar obstrutiva crônica, onde o uso de esteróides seria esperado, pode ser resultado do uso de outros medicamentos de manejo, duração insuficiente do uso de esteróides, ou apenas uma limitação do tamanho da amostra. O envolvimento da sinalização de cálcio na formação da CPP parece complexo, dado que os indivíduos que tomam suplementos de cálcio e medicamentos para osteoporose parecem ter níveis 25-OH D mais altos, apesar da formação da CPP. No caso de pacientes com suplementos de Ca2+, geralmente para osteopenia incipiente ou diagnóstico de osteoporose, esses suplementos freqüentemente incluem vitamina D na formulação, contribuindo para o seu elevado nível 25-OH D. Foi demonstrado que, enquanto os níveis de vitamina D forem adequados, a ingestão de cálcio não precisa ser superior a 800 mg/dia36 para a osteoporose. Aqueles que tomam bloqueadores dos canais de cálcio tinham níveis semelhantes de vitamina D àqueles que não usam esses medicamentos. Como os bloqueadores dos canais de Ca2+ são prescritos para hipertensão, também não correlacionados fortemente com a deficiência de vitamina D, isso também pode não ser inesperado.

Na fase inicial da ASC e PSC, a deficiência de vitamina D afeta o metabolismo do cálcio do LEC, fazendo com que as junções celulares se separem e criando vacúolos císticos que são visíveis como quistos de fenda de água. Com o tempo, o tecido da lente torna-se turvo e distorcido com a deposição de cálcio; microscopicamente, os LEC transparentes transformam-se em fibrócitos turvos, eventualmente quebrando-se e depositando Ca2+ na cápsula formando retropontos brancos da lente.37 Em cinco pacientes desta série com evidência de cistos iniciais de fissuras axiais subcapsulares de água,38 suas lentes foram normalizadas inesperadamente após a ingestão de 5.000 UI de vitamina D3 para tratar seu baixo nível de vitamina D.

Embora 25-OH D esteja disponível na dieta humana, ele também pode ser sintetizado a partir da irradiação ultravioleta do colesterol 7-de-hidroxicolesterol, um precursor presente na pele dos mamíferos. Após produção cutânea ou absorção intestinal de fontes nutricionais, ele é metabolizado a 25-OH D3 no fígado pelo citocromo P450 (CYP) 27A1. O CYP27B1 no rim converte então este composto para o hormônio fisiologicamente ativo, 1α,25-dihidroxivitamina D (calcitriol).39 O calcitriol liga-se ao receptor intracelular de vitamina D (VDR), que heterodimeriza com o receptor X retinóico e liga o DNA. A transcrição da proteína assim iniciada regula o metabolismo do cálcio. O gene para VDR tem polimorfismos variantes em uma fração da população americana com várias doenças.40 Os pacientes com a forma mutante de E420A de VDR são conhecidos por terem raquitismo resistente à vitamina D, requerendo suplementação de vitamina D em doses de até 100.000 UI diariamente para manter níveis sanguíneos adequados.41 Suspeita-se que formas menos severas de comprometimento de VDR dificultam para alguns indivíduos a manutenção de níveis adequados de vitamina D3 sem suplementação. Espera-se que com métodos de teste de genes crescentes e baratos, outras variações de VDR haplótipo possam ser caracterizadas para ajudar a identificar pacientes que poderiam se beneficiar de suplementação adicional de vitamina D e assim reduzir seu risco de formação de cataratas PSC e outros distúrbios aliados.