Zespół posocznicowy: przegląd stosunkowo nowego rozpoznania

Introduction

Sepsis is a life-threatening organ dysfunction caused by the human body’s dysregulated response to an infection (Singer et al, 2016). Zasadniczo organizm nie tylko atakuje infekcję zgodnie z normalną odpowiedzią immunologiczną, ale również zaczyna atakować własne narządy i tkanki.

Sepsa, która została uznana za globalny priorytet zdrowotny przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, 2017), może dalej rozwijać się we wstrząs septyczny. Jest to stan podzbiorowy, w którym reakcje krążeniowe i metaboliczne zwiększają śmiertelność; charakteryzuje się on utrzymującym się niedociśnieniem i podwyższonym poziomem mleczanów (Singer i in., 2016). W ramce 1 podano definicje zarówno sepsy, jak i wstrząsu septycznego.

Zespół posocznicowy to nazwa nadana zbiorowi objawów, które mogą wystąpić u osób po przebytej sepsie, różniących się nasileniem i mających konsekwencje zarówno osobiste, jak i ekonomiczne. W tym artykule omówiono obciążenia związane z zespołem posocznicowym u dorosłych i dzieci, zbadano jego skutki fizyczne i psychologiczne oraz omówiono obowiązki pielęgniarek wobec pacjentów i rodzin.

Burden

Zespół posocznicowy jest szeroko rozpowszechniony; co najmniej jedna na sześć osób, które przeżyły sepsę, ma poważne i trwałe upośledzenia, które obejmują co najmniej jedno nowe ograniczenie funkcjonalne w zakresie czynności życia codziennego (Prescott i Angus, 2018). Jedno z badań osób, które przeżyły sepsę, wykazało, że fizyczne i poznawcze pogorszenie stanu zdrowia było nadal widoczne co najmniej osiem lat po wypisaniu ze szpitala (Iwashyna i in., 2010).

Na ogół fizyczne skutki zespołu posocznicowego są bardziej rozpowszechnione niż skutki psychologiczne (Hofhuis i in., 2008). Obszary, w których osoby, które przeżyły sepsę, najbardziej różnią się od populacji ogólnej, to zdrowie fizyczne, zdrowie psychiczne i witalność (Hofhuis i in., 2008).

Badania wykazały, że do 40% osób, które są wypisywane ze szpitala po przebyciu sepsy, umrze w ciągu dwóch lat, a co najmniej 60% zostanie ponownie hospitalizowanych w ciągu jednego roku (Prescott i Angus, 2018; Thompson i in., 2018; Shankar-Hari i Rubenfeld, 2016). Co więcej, dwa lata po wypisie ze szpitala osoby, które przeżyły sepsę, ponosiły wyższe koszty opieki zdrowotnej niż inni pacjenci, którzy doświadczyli choroby krytycznej (Thompson i in., 2018). Koszty stacjonarne leczenia sepsy stanowią tylko około 30% całkowitych kosztów sepsy, ponieważ pozaszpitalna opieka zdrowotna i utracona produktywność kosztują znacznie więcej, niż się powszechnie uznaje (Tiru i in., 2015).

Skutki fizyczne

Skutki fizyczne zespołu posocznicowego mogą być wyniszczające, a pacjenci mogą nie być w stanie wrócić do pracy tak szybko, jak przewidywali; może to mieć ogromne konsekwencje dla życia osobistego i rodzinnego, jak również stanowić koszt finansowy dla społeczeństwa.

Skutki te różnią się u poszczególnych osób – czasami dość drastycznie. Niektórzy doświadczają ukrytych efektów fizycznych, takich jak zwiększone zmęczenie lub senność. U innych wystąpią bardziej oczywiste skutki fizyczne, takie jak zmniejszenie siły mięśniowej, które może prowadzić do utraty mięśni i niepełnosprawności funkcjonalnej (Chao i in., 2014).

Ukryte skutki fizyczne, takie jak ostra niewydolność nerek, mogą być trudniejsze do zauważenia, a zatem trudniejsze do monitorowania. Ostra niewydolność nerek i przyspieszenie progresji wcześniej istniejących schorzeń są powszechnymi fizycznymi skutkami zespołu posocznicowego; wyładowani pacjenci muszą być tego świadomi, aby mogli monitorować objawy i wiedzieć, aby szukać pomocy w razie potrzeby (Prescott i Angus, 2018; Elfeky i in., 2017).

Osoby, które przeżyły sepsę, są również narażone na ryzyko rozwoju powikłań, takich jak cukrzyca i choroby sercowo-naczyniowe (Shankar-Hari i Rubenfeld, 2016).

Niepraktyczne jest wyposażenie osób, które przeżyły sepsę, w szczegółową wiedzę na temat każdego fizycznego objawu, który może lub nie może wystąpić po przeżyciu sepsy; jednak pacjenci, krewni i opiekunowie powinni być świadomi, z kim należy się skontaktować, jeśli osoba, która przeżyła sepsę, zacznie doświadczać objawów, które ich niepokoją. Ramka 2 zawiera listę typowych objawów zespołu posocznicowego.

Skutki psychologiczne

Skutki psychologiczne zespołu posocznicowego często pozostają niezauważone, ale mają potencjał, by być niewiarygodnie wyniszczające. U osób, które przeżyły sepsę, stwierdzono zwiększone ryzyko:

• rozwoju lęku i depresji;
• odczuwania zmęczenia i problemów ze snem (Huang i in., 2018).

W jednym z badań, lęk był obecny aż u 32% osób, które przeżyły sepsę, podczas gdy depresja była obecna u 29%; osoby, u których rozwinęły się powikłania związane ze zdrowiem psychicznym, często stwierdzały, że są one trwałym problemem w życiu codziennym rok po wypisie ze szpitala. Ponadto w badaniu stwierdzono, że u 44% osób, które przeżyły sepsę, prawdopodobnie rozwinie się zespół stresu pourazowego (Prescott i Angus, 2018).

Stwierdzono, że kobiety hospitalizowane w szpitalach częściej umierają w wyniku sepsy niż ich męscy odpowiednicy (Elfeky i in., 2017); sugeruje to, że może istnieć większy odsetek mężczyzn, którzy przeżyli sepsę, niż kobiet. Ogólnie uznaje się, że mężczyźni rzadziej niż kobiety szukają wsparcia w związku z problemami ze zdrowiem psychicznym, więc zapewnienie, że mężczyźni, którzy przeżyli sepsę, otrzymają informacje na temat problemów ze zdrowiem psychicznym, które mogą rozwinąć się w miesiącach i latach po wypisie ze szpitala, może być jeszcze bardziej istotne.

Zespół posocznicowy u dzieci

Sepsa jest jednym z 10 największych zabójców dzieci i młodzieży na świecie. Dzieci poniżej 1 roku życia oraz te ze schorzeniami takimi jak nowotwory są bardziej podatne na rozwój sepsy niż ich rówieśnicy (WHO, 2018). U tych, które przeżyją, może również rozwinąć się zespół posocznicowy.

W niemowlętach objawy zespołu posocznicowego mogą nie zostać zauważone, dopóki nie osiągną wieku szkolnego i nie stwierdzą, że są akademicko w tyle za rówieśnikami, lub dopóki nie okaże się, że nie rozwijają się normalnie (Als i in., 2013). Als i wsp. (2013) stwierdzili również, że dzieci z zespołem posocznicy częściej miały krótszy czas koncentracji uwagi, gorszą pamięć i w konsekwencji niższe IQ.

Niewielkie badanie, w którym obserwowano dzieci przez okres do czterech lat po sepsie, wykazało, że:

• ich funkcje poznawcze były niższe niż przeciętne;
• nieznacznie częściej uczęszczały do szkół specjalnych zamiast rozpocząć naukę w głównym nurcie edukacji (Bronner i wsp., 2009).

Implications for practice

Badania wykazały znaczne luki w wiedzy na temat sepsy wśród ratowników medycznych, pielęgniarek i lekarzy; jednak ta luka się zmniejsza (Matthaeus-Kraemer i inni, 2016; Yealy i inni, 2015). Badania wykazały również, że duża część społeczeństwa ma świadomość istnienia sepsy, ale nie wie o jej potencjalnych skutkach ubocznych (Huang i in., 2018).

W 10-letnim badaniu tajwańskim stwierdzono poprawę wskaźników przeżycia wśród osób, które otrzymały terapie rehabilitacyjne po pobycie na oddziale intensywnej terapii (ICU) z powodu sepsy, w porównaniu z osobami, które nie otrzymały takich terapii (Chao i in., 2014). To wyraźnie pokazuje, że pacjenci niekoniecznie „wyzdrowieli” tylko dlatego, że zostali uznani za medycznie zdolnych do wypisu.

Nie jest oczywiste, u których pacjentów rozwinie się zespół posocznicowy; dlatego przy wypisie pielęgniarki powinny rozważyć skierowanie pacjentów, którzy przeżyli sepsę, do terapii rehabilitacyjnych, takich jak fizjoterapia i terapia zajęciowa, w celu odpowiedniej obserwacji. Wyniki pacjentów opuszczających oddziały intensywnej opieki medycznej są przecież w równym stopniu determinowane przez dalszą opiekę, jak i tę świadczoną w warunkach opieki krytycznej (Bion, 2012).

Sepsa jest najczęstszą niekardiologiczną przyczyną przyjęcia na oddział intensywnej terapii (Holland i Moss, 2017), dlatego pielęgniarki na oddziałach intensywnej terapii są szczególnie odpowiedzialne za zapewnienie odpowiednich i dostępnych informacji oraz porad pacjentom i ich rodzinom przy wypisie. Pacjenci powinni otrzymać:

• Realistyczne oczekiwania dotyczące tego, czy i jak szybko mogą spodziewać się powrotu do poprzedniego poziomu funkcjonowania;
• Informacje o usługach wsparcia i odpowiednich terapiach.

Ponieważ niektórzy pacjenci będą wypisywani z oddziałów innych niż OIT, odpowiednie porady dotyczące wypisu muszą być dostępne we wszystkich obszarach (Johns i in., 2010).

Jeśli pacjentem jest dziecko, pielęgniarki muszą zwracać uwagę na potrzeby rodziców w zakresie wsparcia, ponieważ – szczególnie matki – mogą doświadczać napięcia emocjonalnego w związku z tym, że ich dziecko ma sepsę i/lub jest hospitalizowane na intensywnej terapii (Buysse i in., 2008).

Po wypisaniu ze szpitala potrzebne jest wielodyscyplinarne podejście w celu wsparcia pacjentów, którzy mogą doświadczać objawów zespołu posocznicowego. Rola pielęgniarek w opiece środowiskowej i podstawowej może obejmować zapewnienie pacjentom dostępu do usług, które są odpowiednie do ich potrzeb. Może to obejmować zaangażowanie ich lekarza pierwszego kontaktu, pracowników służby zdrowia lub służby zdrowia psychicznego.

Wnioski

Istnieją ograniczone badania nad zespołem posocznicowym, jego występowaniem, oznakami i objawami, leczeniem i opieką. Konieczne są dalsze badania, aby uzyskać więcej informacji statystycznych na temat częstości występowania zespołu w różnych grupach demograficznych pacjentów, sporządzić bardziej definitywną listę objawów doświadczanych przez osoby, które przeżyły sepsę oraz ustalić, jak najlepiej kształcić pracowników służby zdrowia w zakresie przekazywania informacji na temat zespołu posocznicowego i zarządzania nim. Ponadto, istnieją możliwości dalszych badań nad czynnikami ryzyka, które mogą wskazywać, którzy pacjenci są bardziej narażeni na wystąpienie zespołu posocznicowego i z jakim nasileniem.

W międzyczasie, obowiązkiem wszystkich pracowników służby zdrowia, szczególnie pielęgniarek i osób pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej, pozostaje poszerzanie wiedzy na temat zespołu posocznicowego, aby mogli lepiej wspierać osoby, które przeżyły sepsę i ich rodziny. Osoby kształcące pielęgniarki i prowadzące szkolenia w zakresie sepsy powinny starać się włączyć informacje o zespole posocznicowym do swoich programów szkoleniowych, aby zwiększyć świadomość tego stanu. Wsparcie dla osób, które przeżyły sepsę oraz ulotki informacyjne są dostępne za pośrednictwem organizacji takich jak UK Sepsis Trust, z których organizacje opieki zdrowotnej mogłyby korzystać podczas prowadzenia dalszych prac nad tym stosunkowo nowym rozpoznaniem.

.