Community acquired pneumonia (CAP) in pregnancy
Clinical features, incidence and risk factors
Clinical features of pneumonia in pregnancy resemble the disease in nonpregnant individuals. Najczęstszymi objawami są gorączka, produktywny kaszel, opłucnowy ból w klatce piersiowej i duszność. Kobiety w ciąży mogą być bardziej narażone na zachorowalność i śmiertelność z powodu zapalenia płuc z powodu zmian immunologicznych i fizjologicznych w ciąży.
Dodatkowe czynniki ryzyka zachorowalności obejmują palenie tytoniu, astmę, immunosupresję i otyłość.
Typy zapalenia płuc, które należy rozważyć, obejmują zapalenie płuc nabyte przez społeczność (0.4-2,7/1000 urodzeń w dużych kohortach urodzeniowych), wirusowe zapalenie płuc i aspiracyjne zapalenie płuc.
Diagnostyka i diagnostyka różnicowa
Postawienie rozpoznania
Diagnostykę najlepiej postawić na podstawie objawów klinicznych, badania fizykalnego i potwierdzenia badaniem radiologicznym klatki piersiowej. Ważne informacje, które należy uzyskać w wywiadzie obejmują podróże i szczególne narażenia. Ponadto należy rozważyć krajowe i międzynarodowe ogniska choroby, takie jak H1N1 lub SARS.
Badanie przedmiotowe: Szmery i zmiany płucne, takie jak otępienie, są często nieobecne pomimo choroby.
Rentgenogramy klatki piersiowej widziane przy bakteryjnej WPR to na ogół obszary konsolidacji w jednym płacie lub wielopłatowe. Wysięki opłucnowe są rzadkie. Patchy infiltrates are more suggestive of atypical pneumonia or viral etiologies.
Sputum culture and gram stain to identify the organism may be useful in determining therapy but is often negative. Jeśli chorują kobiety, przydatne mogą być posiewy krwi. U niektórych kobiet ważne mogą być badania antygenów moczu w kierunku S. pneumoniae i Legionella species.
Wspólnotowe zapalenie płuc może być wywołane przez Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (może być oporny na metycylinę) i Pseudomonas aeruginsa. Obserwuje się również czynniki nietypowe, takie jak Legionella species, Mycoplasma pneumoniae i Chalmydophila pneumoniae. Wirusy, które mogą wywołać CAP to grypa typu A i B oraz ospa wietrzna. Inne, mniej powszechne organizmy to grzyby, pneumocystis carinii i kokcydiomycosis. W ocenie prawdopodobieństwa wystąpienia innych nietypowych drobnoustrojów kluczowy może być wywiad dotyczący podróży w celu udokumentowania niektórych ekspozycji.
Dodatkowe badania, które mogą być pomocne, obejmują pulsoksymetrię w celu wykazania hipoksemii nawet u dobrze wyglądającej kobiety w ciąży. Bronchoskopia i płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe mogą być zarezerwowane dla krytycznie chorych kobiet lub tych, które nie odpowiedziały na wstępną antybiotykoterapię.
Punktacja ciężkości choroby jest rutynowo stosowana u dorosłych pacjentów z zapaleniem płuc w celu określenia potrzeby hospitalizacji, jak również potrzeby opieki na oddziale intensywnej terapii. Chociaż skala ta została zatwierdzona u dorosłych, nie była stosowana u kobiet w ciąży. Większość ciężarnych z zapaleniem płuc jest hospitalizowana w celu podania dożylnych antybiotyków i obserwacji, ze względu na duże ryzyko zachorowalności matki i płodu.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa wspólnotowego zapalenia płuc może obejmować odmiedniczkowe zapalenie nerek z ARDS, obrzęk płuc, zapalenie oskrzeli, astmę, masę w klatce piersiowej pochodzącą z miąższu płuc lub węzłów chłonnych, zator płucny, kardiomiopatię, refluks i inne choroby płuc, takie jak gruźlica. Jak wspomniano powyżej, badanie radiologiczne klatki piersiowej, bronchoskopia i wywiad są najbardziej przydatne w uporządkowaniu listy rozpoznań.
Aspiracyjne zapalenie płuc jest na ogół postrzegane jako powikłanie pooperacyjne. Flora jamy ustnej i/lub treść żołądkowa w przestrzeni płucnej mogą prowadzić do tachypnea, obrzęku płuc, skurczu płuc i obrazu rozlanego zapalenia płuc na zdjęciu RTG klatki piersiowej.
Grzybicze zapalenie płuc może być powikłaniem zakażeń rozsianych, takich jak kokcydioidomikoza. Organizm ten występuje na ogół w południowo-zachodniej części Stanów Zjednoczonych. U tych pacjentów może wystąpić gorączka, kaszel, ból głowy, złe samopoczucie i rumień guzowaty. Innymi osobami narażonymi na wysokie ryzyko wystąpienia nietypowych patogenów są kobiety z obniżoną odpornością, takie jak osoby zakażone wirusem HIV z niską liczbą CD4, które są narażone na zakażenie Pneumocystis jirovecii.
Zarządzanie
Podstawą leczenia zapalenia płuc jest szybka antybiotykoterapia. Antybiotyki empiryczne obejmujące beta laktamy, takie jak cefotaksym lub ceftriakson lub ampicylina-sulbaktam plus azytromycyna pokrywają najbardziej prawdopodobne organizmy CAP. Unikaj fluorochinolonów i doksycykliny. Jeśli konieczne jest pokrycie pseudomanas, należy rozważyć zastosowanie antypseudomonalnych beta laktamów, takich jak cefopim, imepenem, piperacylina-tazobaktam plus aminoglikozyd plus azytromycyna.
Jeżeli grypa A, wskazane jest natychmiastowe leczenie oseltamawirem bez potwierdzenia obecności grypy. W przypadku wirusowego zapalenia płuc (varicella pneumonia) wskazane jest natychmiastowe leczenie acyklowirem. Odpowiedź kliniczna na leczenie spodziewana jest w ciągu 48-72 godzin; jednakże ustąpienie objawów i wyników badania radiologicznego klatki piersiowej może być opóźnione. Po uzyskaniu poprawy klinicznej po terapii dożylnej, należy przejść na antybiotyki doustne w celu ukończenia 7-10-dniowego kursu antybiotyków.
Niepowodzenia w leczeniu mogą wymagać ponownej oceny wyboru antybiotyku. Chociaż wskazane jest ponowne posiewanie plwociny, ważne jest, aby interpretować wyniki z ostrożnością i świadomością, że górne drogi oddechowe mogą być skolonizowane organizmami, które nie są przyczyną zapalenia płuc. Jeśli istnieje podejrzenie niepowodzenia leczenia, należy rozważyć powtórzenie wywiadu w celu wyjaśnienia podejrzanych ekspozycji lub historii podróży. Dodatkowo pomocna może być bronchoskopia z płukaniem.
Leki przeciwgorączkowe i staranna gospodarka płynami są ważne u kobiet w ciąży, które mają skłonność do nieszczelnych naczyń włosowatych. Ciągła pulsoksymetria może być przydatna wraz z ciągłym monitorowaniem płodu, gdy widoczny jest przedwczesny poród lub gdy hipoksemia u matki nie została skorygowana.
Leczenie śródporodowe i poporodowe jest takie samo. Fluorochinolony i doksycyklina mogą być stosowane w przypadku braku karmienia piersią zamiast azytromycyny.
Powikłania
Matczyne powikłania zapalenia płuc obejmują niewydolność oddechową, obrzęk płuc, ARDS i hipoksemię. Kobiety z wirusowym zapaleniem płuc mogą również rozwinąć nakładające się infekcje bakteryjne.
Problemy płodowe mogą pojawić się w związku z przedwczesnym porodem, przedwczesnym pęknięciem błon płodowych i przedwczesnym porodem. Niektóre badania wykazują, że oprócz przedwczesnego porodu i porodu, ograniczenie wzrostu płodu jest również potencjalnym wynikiem długoterminowym dla tych narażonych płodów.
Zarządzanie płynami jest krytyczne, aby zminimalizować ryzyko obrzęku płuc. Leki przeciwgorączkowe są wskazane, aby zmniejszyć ilość czasu, w którym dziecko jest narażone na gorączkę; jednakże infekcja może zwiększyć podatność na toksyczność Tylenolu i dawkowanie Tylenolu powinno być monitorowane.
Prognoza i wynik
Większość badań nad antybiotykoterapią zapalenia płuc wykazuje, że terapia rozpoczęta jak najwcześniej w przebiegu jest związana z najlepszym rokowaniem. Ma to znaczenie w przypadku bakteryjnych, atypowych i wirusowych zapaleń płuc. Przykładowo, śmiertelność z powodu H1N1 w ciąży była najwyższa wśród ciężarnych i kobiet po porodzie, u których terapia przeciwwirusowa była opóźniona w oczekiwaniu na potwierdzenie grypy. Ponadto w grupie, u której rozpoczęto terapię przeciwwirusową kilka dni po wystąpieniu grypy, było więcej przyjęć na oddziały intensywnej terapii z powodu niewydolności oddechowej wymagającej wsparcia wentylacyjnego.
Prewencja jest podstawą ochrony dorosłych przed zapaleniem płuc. Szczepienie przeciwko grypie z użyciem inaktywowanego wirusa jest zalecane wszystkim kobietom w ciąży co roku, niezależnie od wieku ciążowego, w sezonie grypowym. Szczepienie przeciwko pneumokokom jest zalecane kobietom ciężarnym z pewnymi stanami wysokiego ryzyka, takimi jak: palenie tytoniu, choroby nerek, układu krążenia lub wątroby, cukrzyca, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, alkoholizm lub asplenia. Szczepionka przeciwko Varicella jest zalecana kobietom w okresie połogu, jeśli nie chorowały na ospę wietrzną lub nie były wcześniej szczepione.
Jakie są dowody na określone zalecenia dotyczące postępowania i leczenia
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. „Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults”. Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. S27(Wytyczne te dotyczą oceny i postępowania u dorosłych z odrespiratorowym zapaleniem płuc i koncentrują się na właściwym doborze antybiotyków w terapii empirycznej, jak również na lokalizacji leczenia. Te wytyczne nie są specyficzne dla ciąży.)
Sheffield, JS, Cunningham, FG. „Community-acquired pneumonia in pregnancy”. Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 915(Jest to kompleksowy przegląd dotyczący zapalenia płuc u kobiet w ciąży, w którym omówiono wytyczne IDSA/ATS w kontekście ciąży. In addition, there is in depth discussion of the presentation of pneumonia in pregnancy as well as the fetal outcomes.)
Siston, AM, Rasmussen, SA, Honein, MA. „Pandemic 2009 Influenza A(H1N1) Virus Illness Among Pregnant Women in The United States”. JAMA. vol. 303. 2010. pp. 1517(Retrospektywny przegląd 788 kobiet w ciąży, u których stwierdzono zachorowanie na H1N1, z czego 5% zmarło, a 22,6% zostało przyjętych na oddział intensywnej terapii. Dane te ujawniają sposób prezentacji i wynik opóźnienia leczenia kobiet w ciąży i po porodzie zakażonych H1N1 w 2009 roku.)
Brito, V, Niederman, MS. „Pneumonia Complicating Pregnancy”. Clin Chest Med. vol. 32. 2011. pp. 121-32. (Doskonały przegląd dotyczący zapalenia płuc powikłanego ciążą z dogłębnym omówieniem najczęściej spotykanych drobnoustrojów i obrazu klinicznego.)
.