Dr RullanPeelingi z powodzeniem leczą różne przypadki melasmy, blizn potrądzikowych i skóry uszkodzonej przez słońce, dermatolog dr Peter Rullan powiedział kolegom, ale mówi, że kluczowe jest wybranie odpowiedniego peelingu dla odpowiedniego pacjenta. W niektórych przypadkach, jak twierdzi, lasery mogą zapewnić lepsze wyniki, zarówno w połączeniu z peelingami, jak i samodzielnie.
Rullan, M.D., prowadzi prywatną praktykę w Chula Vista, Calif. i jest profesorem klinicznym dermatologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Diego. Opisał on swoje zalecenia podczas 2016 CalDerm Symposium, seminarium kształcenia ustawicznego oferowanego przez California Society of Dermatology & Dermatologic Surgery.
Active Acne
Dla aktywnego trądziku dr Rullan zaleca 30% salicylic, peelingi Jessnera i VI.
„Rutynowo wykonuję 30% salicylic na pacjentach na niskich do średnich dawkach izotretinoiny”, mówi. „W przypadku izotretynoiny, początkowo lubię 20 mg/dzień, a w zależności od tolerancji i potrzeb, powoli miareczkuję w górę.”
Dr Rullan dodaje comiesięczne stosowanie lasera pulsacyjnego Vbeam Perfecta na czerwone blizny potrądzikowe, nawet jeśli pacjent jest na niskiej dawce izotretynoiny.
„Używam lasera o czasie trwania 10 msek i 8 dżuli, o wielkości plamki 7 mm, po czym natychmiast wykonuję 30% peeling salicylowy lub przemywanie, jeśli pacjent ma aktywne zmiany trądzikowe”, mówi. „Czerwone ślady po niedawnych zmianach trądzikowych bardzo dobrze reagują na laser, a zmiany trądzikowe, takie jak zaskórniki i grudki, wysychają lub złuszczają się po zastosowaniu peelingu salicylowego.”
Dr Rullan oferuje kilka przestróg: „Buforowane glikolowy działa dobrze dla trądziku zaskórnikowego, ale nie może być wykonane podczas korzystania z miejscowych lub systemowych retinoidów, ponieważ może to spowodować pęcherze,” mówi. „I chociaż są skuteczne, peelingi Jessnera mogą powodować przebarwienia pozapalne (PIH) w skórze typu 4-6.”
Boxcar Blizny potrądzikowe
Dla małych blizn potrądzikowych typu boxcar lub ice pick Dr. Rullan lubi łączyć peeling TCA z laserem.
„Wykonuję zabieg CROSS – Chemical Reconstruction of Skin Scars – z 30% TCA dla cienkiej skóry, 60% dla średniej i 100% dla pacjentów o grubej skórze. Musi być nakładany za pomocą wykałaczki, aby uniknąć rozlania na ramiona blizn”, mówi. „Można go wykonywać we wszystkich typach skóry z minimalnym ryzykiem PIH, ale jeśli zostanie wykonany nieprawidłowo, może tymczasowo poszerzyć blizny.”
„Jeśli widzę blizny wałeczkowate, wtedy wykonuję subcision igłą 18-igłową Nokor przed wykonaniem CROSS z TCA”, dodaje.
Jeśli jest to wskazane, dr Rullan natychmiast po CROSS wykonuje zabieg laserem frakcyjnym Erbium lub CO2 w zależności od dostępnego czasu przestoju lub ciężkości blizn. Ostrzega on, że „Połączenie CROSS z laserami ablacyjnymi jest lepsze niż same lasery, ponieważ lasery nie mogą ablować bocznych ścian blizn typu box lub ice pick. Wielu pacjentów, którzy do mnie przychodzą, jest bardzo rozczarowanych wynikami i kosztami peelingów laserowych CO2 na blizny.”
Inne metody leczenia, jak mówi, mogą obejmować dermabrazję, 2-dniową chemabrazję fenolową w przypadku blizn punktowych lub bliznowców na całej twarzy, wycięcie, podniesienie i przeszczep punch.
Następny: Melasma
Melasma
„Melasma nie może być wyleczona żadnym peelingiem”, stwierdza dr Rullan, ale 30% peeling salicylowy może być odpowiedni. Opisuje go jako „najbezpieczniejszy peeling”, który zapewnia „bardzo powierzchowny” poziom penetracji.
Dr Rullan zaleca również peelingi z 70% kwasem glikolowym – inny rodzaj peelingu uważany za bardzo powierzchowny – oraz peelingi z 20% kwasem salicylowym i kwasem migdałowym. Wskazuje on na ostatnie badania 90 pacjentów w Indiach z melazmą. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do peelingów z kwasem glikolowym 35%, 20% kwasem salicylowym plus kwasem migdałowym i kombinacją fitową. Skóra pacjentów była najbardziej tolerancyjna na kwas salicylowy plus kwas migdałowy, donieśli badacze.
Okazało się również, że 35% kwas glikolowy i salicylowy plus kwas migdałowy peelingi były bardziej skuteczne niż kombinacja fitowa. Po 12 tygodniach, obszar melasmy i wyniki indeksu ciężkości u pacjentów zmniejszyły się odpowiednio o 62%, 61% i 45%.
Dodatkowo, wiele innych zabiegów może być odpowiednich dla melasmy, Dr. Rullan mówi, w tym, ale nie tylko, ochrona przed ciepłem i słońcem, hydrochinon 2%-6%, retinoidy, glutation 500 mg BID i leki przeciwzapalne.
Photoaging
Dr Rullan preferuje pakowane zestawy peelingów do leczenia fotostarzenia.
„Komercyjne zestawy zapewniają dobrze zdefiniowaną procedurę i opiekę pooperacyjną, która pomaga lekarzowi i personelowi nabrać zaufania do peelingów chemicznych”, mówi.
Do łagodnego fotostarzenia dr Rullan preferuje „powierzchowny” poziom penetracji. Wskazuje na ZO 3-etapowy peeling stymulujący (10% TCA, 17% kwas salicylowy, 5% kwas mlekowy i 6% krem z retinolem), VI Peel Precision (30% fenol, 7% TCA plus kwas salicylowy i tretinoinowy, ale bez oleju krotonowego) oraz 15-20% TCA Jessnera.
Dla umiarkowanego fotostarzenia preferuje peelingi o „średniej głębokości” poprzez 25% TCA Jessnera i peelingi TCA wspomagane niebieskim barwnikiem.
„Peelingi te faktycznie poprawiają drobne zmarszczki i plamy soczewicowate, ale nie zapewniają takiego napięcia i liftingu skóry, jak peeling z olejem krotonowym/fenolem, zwłaszcza w przypadku głębokich zmarszczek w okolicy ust.”
„Pomagają one pacjentom uzyskać świeższą, bardziej równomierną cerę, która wydaje się bardziej promienna, i to przy zaledwie pięciodniowym okresie zwrotu” – mówi dr Rullan. „Na przykład, robisz peeling w środę, wyglądają różowo i sucho przez dwa dni, a następnie złuszczają się przez dwa lub trzy dni maksymalnie w weekend.”
Things to Watch Out For
Dr. Rullan przestrzega przed pozapalną hiperpigmentacją spowodowaną laserami ablacyjnymi, intensywnym światłem impulsowym i silnymi peelingami chemicznymi.
„Jeśli pacjent ma tłustą skórę i blizny potrądzikowe, a jego typ skóry to 4 lub ciemniejszy, pojawi się PIH podczas wykonywania średnich i głębokich peelingów chemicznych lub laserowych CO2”, mówi. „Żaden schemat przed zabiegiem z hydrochinonem lub tretinoiną nie zapobiegnie temu zjawisku. Uważam, że bardziej efektywne jest rozpoczęcie leczenia izotretynoiną w bardzo niskiej dawce – w przypadku kwalifikacji – jeśli PIH pojawi się po zagojeniu się peelingu. Używam dawek takich jak 10-20 mg dziennie przez 30 dni.”
Getting an Education in Peels
„Nauka peelingów jest trudna, ponieważ programy rezydencji i stypendiów nie uczą ich na warsztatach,” mówi dr Rullan. „Uczę ich w programach rezydenckich, a dla niektórych rezydentów trzeciego roku jest to pierwszy raz, kiedy uczą się peelingu.”
Aby zdobyć doświadczenie i poczuć się bardziej komfortowo, dr Rullan sugeruje, aby przyłączyli się do International Peeling Society i uczestniczyli w warsztatach lub kursach.
„Komercyjne zestawy zapewniają dobrze zdefiniowaną procedurę i opiekę pooperacyjną, która pomaga lekarzowi i personelowi nabrać zaufania do peelingów chemicznych”, mówi. „Powinni czuć się bezpiecznie stosując 30% salicylowy u pacjentów z trądzikiem i melazmą. I sugeruję stosowanie 35% TCA na poszczególnych AK – rogowacenie aktyniczne – aby nauczyć się procesu gojenia i powstawania ran.”
Ujawnienia: Dr Rullan informuje, że jest konsultantem medycznym Vitality Institute, gdzie pomaga opracowywać bezpieczniejsze protokoły złuszczania, a także jest wykładowcą w ZO Skin Health.
.