About one in 4,500 babies show ambiguous genitalia at birth, such as a clitoris that looks like a penis, or vice versa. Do artykułu Insights, „Going Beyond X and Y”, który ukazał się w czerwcowym numerze Scientific American z 2007 roku, Sally Lehrman rozmawiała z wybitnym genetykiem Ericem Vilainem z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Los Angeles o biologii determinacji płci, tożsamości płciowej oraz psychologii i polityce stojącej za jednym i drugim. Oto rozszerzona wersja wywiadu.
Kiedy po raz pierwszy odkrył Pan swoje zainteresowanie osobami interseksualnymi i biologią rozwoju płci?
Zacząłem w Paryżu jako student medycyny, a moim pierwszym zadaniem była praca na oddziale endokrynologii dziecięcej w paryskim szpitalu, który był centrum referencyjnym dla całej Francji w zakresie dzieci urodzonych z niejednoznacznymi genitaliami. Byłem dosłownie zszokowany sposobem, w jaki podejmowano decyzje dotyczące tych pacjentów. Czułam, że nie opierają się one na solidnych dowodach naukowych. To znaczy, jestem naukowcem, jestem wielkim zwolennikiem tego, że nie można po prostu robić rzeczy bez poparcia ich dowodami. W tym przypadku było to bardziej tak, jakby ludzie mówili, że to po prostu zdrowy rozsądek – jeśli łechtaczka wystaje tak bardzo, musisz to naprawić. Albo jeśli penis jest naprawdę za mały, to musi być większy. W przeciwnym razie jakie życie będzie miało to dziecko? I wiesz, nigdy nie przekonał mnie zdrowy rozsądek. Ciągle pytałem: „Skąd wiesz?”. Nie było na to dobrej odpowiedzi.
Było wiele pacjentek i zawsze były to te same dyskusje. I dotyczyły głównie redukcji łechtaczki.
Więc była tam też polityka seksualna?
Tak. Czytałam wtedy książkę Michela Foucaulta. Ma on książkę, która nazywa się Herculine Barbin. Zasadniczo opowiada historię dziewczyny, która wyraźnie ma dużą łechtaczkę. Ona idzie i podnieca się seksualnie, śpiąc w łóżku innych dziewcząt, co było normalne dla dziewcząt, aby zrobić. Chodzi do tej religijnej instytucji dla dziewcząt, aż w końcu ktoś się o tym dowiaduje i robi się z tego wielki skandal. Staje się pariasem i w końcu popełnia samobójstwo. Czytałam to, byłam całkiem młoda, miałam jakieś 18 lat.
Definiowanie normalności zawsze było moją obsesją. Jak definiujesz, co jest nienormalne a co normalne? Domyślam się, że to filozoficzne korzenie francuskiego systemu edukacji.
Ale dlaczego zdecydowałaś się badać kwestie interseksualne przez resztę swojej kariery?
Moje skłonności naukowe były podekscytowane tym, ponieważ nie tylko rozumiałam rzadki stan, który sprawia, że ludzie są inni, wszystkie te aspekty społeczne, ale także ma to naukowe implikacje w podstawowej biologii rozwoju mężczyzny lub kobiety. W biologii zawsze chcemy przyjrzeć się wyjątkom, aby zrozumieć ogół. Tak więc zrozumienie osobników interseksualnych pozwala nam zrozumieć, jak rozwijają się typowe samce i typowe samice.
Więc co ogólnie twoje badania były w stanie powiedzieć o rozwoju płci?
Zidentyfikowaliśmy nowe molekularne mechanizmy determinacji płci. W szczególności odkryliśmy geny, takie jak WNT4, które są specyficzne dla kobiet i nie występują u samców, co w pewnym sensie zmieniło paradygmat powstawania samca jako aktywacji kilku męskich genów. W rzeczywistości jest to prawdopodobnie bardziej skomplikowane. Pokazaliśmy, że tworzenie samca, owszem, aktywuje niektóre geny męskie, ale jednocześnie hamuje niektóre geny antymęskie. Jest to o wiele bardziej skomplikowana sieć, delikatny taniec pomiędzy cząsteczkami pro-męskimi i antymęskimi. A te antymęskie molekuły mogą być prokobiece, choć trudniej to udowodnić.
Brzmi to tak, jakby opisywał Pan przesunięcie z dominującego poglądu, że rozwój żeński jest domyślną ścieżką molekularną do aktywnych ścieżek pro-męskich i antymęskich. Czy istnieją również ścieżki prokobiece i antykobiece?
Nowoczesna determinacja płci rozpoczęła się pod koniec lat 40-tych-1947, kiedy francuski fizjolog Alfred Jost powiedział, że to jądro determinuje płeć. Posiadanie jądra determinuje męskość, nieposiadanie jądra determinuje żeńskość. Jajnik nie jest czynnikiem determinującym płeć. Nie ma on wpływu na rozwój zewnętrznych narządów płciowych. W 1959 roku, kiedy odkryto kariotyp zespołów Klinefeltera i Turnera, stało się jasne, że u ludzi to obecność lub brak chromosomu Y determinuje płeć. Ponieważ wszyscy Klinefelterzy, którzy mają Y, są mężczyznami, podczas gdy Turnerowie, którzy nie mają Y, są kobietami. Więc to nie jest dawka lub liczba X, to naprawdę obecność lub brak Y.
Więc jeśli połączysz te dwa paradygmaty, skończysz mając molekularną podstawę, która prawdopodobnie będzie czynnikiem, genem, który jest czynnikiem determinującym jądro, i to jest gen determinujący płeć. Tak więc pole oparte na tym jest naprawdę zorientowane na znalezienie czynników determinujących jądra. Jednak to, co odkryliśmy, to nie tylko czynniki determinujące pro-testis. Istnieje wiele czynników, takich jak WNT4, DAX1, których funkcją jest równoważenie męskiego szlaku.
Dlaczego geny takie jak WNT4 i inne są niezbędne dla rozwoju płci?
Nie wiem, dlaczego jest to konieczne, ale jeśli to robią, to prawdopodobnie są tu po to, by dokonać pewnego dostrojenia na poziomie molekularnym. Ale te geny antymale mogą być odpowiedzialne za rozwój jajnika. I WNT4 jest prawdopodobnie takim czynnikiem. Teraz wiemy, że jest to marker jajnikowy. Ale jeśli masz nadmiar WNT4, za dużo WNT4 w XY, to będziesz feminizował osobnika XY.
Czy koncepcyjne ramy determinacji płci zmieniają się z powodu tych odkryć?
Myślę, że ramy nieco się zmieniły w tym sensie, że choć nadal uważa się, że jajnik jest domyślną ścieżką, to nie jest on postrzegany jako ścieżka pasywna. Jest on nadal „domyślny” w tym sensie, że jeśli nie masz chromosomu Y, jeśli nie maszSRY, jajnik się rozwinie. To jest chyba nowość ostatnich 10 lat, że istnieją geny, które są niezbędne do tego, by jajnik mógł funkcjonować. To naprawdę się zmieniło, a WNT4 jest jedną z przyczyn tego stanu rzeczy.
Co uważasz za najważniejszy wkład twojej grupy w dziedzinę biologii płci do tej pory?
Dwie rzeczy, które wnieśliśmy to, po pierwsze, znalezienie genów, które są antymale, i przeformułowanie poglądu na żeńską ścieżkę z pasywnej na aktywną. A druga rzecz dotyczy mózgu. Jako pierwsi pokazaliśmy, że istniały geny zaangażowane w różnicowanie płciowe mózgu, czyniące mózg albo męskim, albo żeńskim, które były aktywne całkowicie niezależnie od hormonów. To były prawdopodobnie nasze dwa główne wkłady.
Czy myślisz, że ta różnica w ekspresji genów w mózgu wyjaśnia coś na temat tożsamości płciowej?
W kwestii tożsamości nie mówi nic. Może coś powiedzieć. Więc te geny ulegają różnej ekspresji między samcami i samicami we wczesnym okresie rozwoju. Są one z pewnością dobrymi kandydatami do tego, aby przyjrzeć się im pod kątem wpływu na tożsamość płciową, ale są to tylko dobre kandydatury.
Na ostatnim międzynarodowym spotkaniu, na którym dyskutowano o postępowaniu z osobami z nieprawidłowościami genitaliów i gonad, udało ci się skutecznie przeforsować zmianę w nomenklaturze. Zamiast używać określeń takich jak „hermafrodyta” czy nawet „interseksualista”, zalecił pan, aby w dziedzinie tej używano specyficznych rozpoznań pod nazwą „zaburzenia rozwoju płci”. Dlaczego ty i inni genetycy uważaliście, że zmiana nomenklatury jest konieczna?
W ciągu ostatnich 15 do 16 lat nastąpiła eksplozja wiedzy genetycznej na temat determinacji płci. Pojawiło się pytanie, jak możemy przełożyć tę wiedzę genetyczną na praktykę kliniczną? Stwierdziliśmy więc, że może powinniśmy mieć nowe podejście do tego zagadnienia.
Początkowo chcieliśmy mieć nomenklaturę, która byłaby solidna, ale wystarczająco elastyczna, aby uwzględnić nową wiedzę genetyczną. Wtedy zdaliśmy sobie sprawę, że istnieją inne problemy, które w rzeczywistości nie są genetyczne, ale genetyka może na nie odpowiedzieć. Ostatecznie każda osoba interseksualna będzie miała swoją diagnozę z nazwą genetyczną. Nie będzie to jakaś wielka, wszechogarniająca kategoria, jak „hermafrodyci płci męskiej”. I to jest o wiele bardziej naukowe, jest o wiele bardziej zindywidualizowane, jeśli chcesz. To jest o wiele bardziej medyczne.
Jak uczestnicy konferencji zareagowali na propozycję?
Większość pracowników służby zdrowia była z niej bardzo zadowolona. Było kilku, była konserwatywna strona, która powiedziała, „Dlaczego zmieniać coś, co działało?” Była znacząca mniejszość przeciwna, która mówiła, „Dlaczego nas to obchodzi?” Ponieważ to działało, dla nas jest to intelektualna rama, która się sprawdziła. Wymagało to więc trochę edukacji, mówienia, że jest to ważne nie tylko dlatego, że jest to bardziej precyzyjne i naukowe, ale również pacjenci skorzystają na tym, usuwając słowo „hermafrodyta” i tak dalej. Co do zmiany na zaburzenia rozwoju płci, nie było żadnego problemu w grupie.
Dlaczego medyczny nacisk tego nowego terminu jest dla niektórych problematyczny?
Jednym z elementów nomenklatury, który pozostaje wysoce kontrowersyjny, jest zastąpienie „interseksualności” przez „zaburzenia rozwoju płci”. I powiem kilka rzeczy na ten temat. Jedną z nich jest to, że interseks był duży. Czasami nie wiedzieliśmy, kogo uwzględnić, a kogo nie.
„Interseks” był niejasny, a „zaburzenia rozwoju płci” są przynajmniej bardzo medyczną definicją, więc wiemy dokładnie, o czym mówimy. Na przykład, jeśli występują nieprawidłowości chromosomalne, jeśli masz pacjenta, któremu brakuje jednego chromosomu X – zespół Turnera – lub ma dodatkowy chromosom X – zespół Klinefeltera – oba te przypadki, teraz zaliczamy je do „zaburzeń rozwoju płciowego”. Nie są niejednoznaczne. Należą do tej dużej kategorii ludzi z „medycznymi problemami”, cytuję-nie-cytuję, układu rozrodczego. Tak więc interseks był niejasny, DSD nie jest niejasne.
Jakie były niektóre z kwestii społecznych, które staraliście się poruszyć?
Był jeszcze jeden problem ze starą nomenklaturą, którą było słowo „hermafrodyta”. „Hermafrodyta” był postrzegany przez dorosłe osoby interseksualne jako poniżający. Miało ono również pewne konotacje seksualne, które przyciągałyby rzesze ludzi mających różnego rodzaju fetysze, dlatego społeczność interseksualna naprawdę chciała pozbyć się tego terminu.
Cheryl Chase, dyrektor wykonawczy Intersex Society of North America (ISNA), powiedziała, że od pewnego czasu promuje zmianę nomenklatury. Dlaczego?
Ludzie tacy jak Cheryl powiedzieliby, że kwestie interseksualne nie są kwestiami tożsamości płciowej, są to po prostu kwestie jakości życia – czy wczesna operacja narządów płciowych została wykonana prawidłowo czy nie, i to jest naprawdę to, co pogorszyło naszą jakość życia. Ona i inni w ISNA popierają tę zmianę ze względu na interesujący efekt uboczny – ponieważ definicja ta staje się bardzo zmedykalizowana, nauka medyczna powinna mieć zastosowanie. Powinny być stosowane w sposób zdecydowany. Oznacza to, że nie jest tak, że teraz mówimy o czymś, co nie jest zaburzeniem, co jest tylko normalnym wariantem, stanem. Jeśli jest to tylko stan, który jest normalnym stanem, wtedy nie ma potrzeby dla medycznej uwagi.
Więc zasadniczo mój punkt widzenia jest naprawdę, oddzielmy polityczny od medycznego, naukowego. Jest w tym cała psychologia, wiesz, chirurdzy często mają wrażenie, że istnieje ta maleńka, głośna mniejszość aktywistów, którzy po prostu chcą zniszczyć ich pracę.
Osoby interseksualne naprawdę różnią się od, na przykład, społeczności gejów i lesbijek, która nie ma żadnego problemu medycznego a priori, nie ma różnicy w rozwoju żadnego z narządów, albo nie potrzebują wizyty u lekarza, kiedy są noworodkami. Myślę, że to jest zupełnie co innego. Jasne, niektórzy interseksualiści są gejami lub lesbijkami, ale nie wszyscy nimi są.
Dlaczego w pewnym momencie było konieczne, aby osoby interseksualne zajęły stanowisko aktywistyczne?
Bo inaczej nic by się nie zmieniło w praktyce. W przeciwnym razie ta konferencja konsensusu po prostu nie miałaby miejsca. To była naprawdę odpowiedź na aktywizm. Oni położyli problem na stole i to wymagało, to naprawdę zmusiło medyczną społeczność by zaadresować problem , który był rzadki dość by nie być zaadresowany.
Niektórzy nazwali nowy termin polityczną porażką, ponieważ to patologizuje co mogłoby być zobaczone jako normalna ludzka wariacja.
Pierwszy ze wszystkich, możemy nazwać normalne warianty wszystko; możemy nazwać raka normalnym wariantem. Oczywiście, to zabija cię w końcu, ale to jest normalny wariant. Możemy bawić się słowami w ten sposób, ale dla celów praktycznych te „normalne warianty” mają wiele zagrożeń dla zdrowia, które wymagają wielu wizyt u lekarza dla wielu problemów, które mają pacjenci interseksualni: problemy z płodnością, problemy z rakiem (jądro wewnątrz ciała może zwiększyć ryzyko raka), problemy ze zdrowiem seksualnym. Więc jeśli masz zacząć dużo chodzić do lekarza z powodu swojego stanu, możesz nazwać to normalnym wariantem, ale to nie jest naprawdę użyteczne. Nazywasz to normalnym wariantem dla celów politycznych. Ja nazywam to zaburzeniem, ponieważ chcę, aby wszystkie zasady i mądrość nowoczesnych praktyk medycznych zostały zastosowane w dziedzinie interseksualności. Nie chcę, żeby interseks był wyjątkiem: Żeby powiedzieć: „Um, wiesz, to nie jest tak naprawdę choroba”, więc mogą robić, co chcą. To właśnie napędzało to pole, ludzie mówili, no wiesz, możemy eksperymentować, to normalny wariant.
Były znaczne kontrowersje na temat tego, czy chirurdzy powinni natychmiast podejmować decyzję o płci niemowlęcia i szybko korygować niejednoznaczne genitalia. Oświadczenie konsensusu wydaje się promować bardziej ostrożne podejście do operacji, przy jednoczesnym szybkim określaniu płci. Jaki jest Twój pogląd?
Ja twierdzę, że należy interweniować tylko wtedy, gdy udowodnimy, że interwencja jest rzeczywiście korzystna dla pacjenta. Nie jest korzystna dla rodziców. Bo wiesz, że chirurgia jest często używana, aby pomóc rodzicom psychologicznie. Jest to szybka naprawa, jeśli można tak powiedzieć. Dziecko wygląda inaczej, jest to bardzo niepokojące dla wszystkich, a jednym ze sposobów, aby to zniknęło, jest sprawienie, by dziecko wyglądało jak wszyscy inni. I to jest naprawdę pomoc psychologiczna dla rodziców. Ale to nie powinno być parametrem dla operacji. Mówimy o psychologicznym cierpieniu rodziców, które powinno być odpowiednio leczone przez psychologa lub psychiatrę, ale nie przez operację dziecka.
Czy uważa Pan, że to oświadczenie konsensusu zmieni powszechną praktykę wczesnego wykonywania operacji zmiany płci?
(śmiech) Cóż, tak. Widzisz, oświadczenie konsensusu to domek z kart. Zbudujesz go raz i nikt w nim naprawdę nie mieszka; może zostać zniszczony. To nie są wytyczne. Myślę, że to się zmieni, ale będzie to wymagało trochę dodatkowej pracy. Jedną z rzeczy, które moim zdaniem powinny się wydarzyć w następnej kolejności, jest to, aby kilka wiodących klinik rzeczywiście zastosowało wszystkie zalecenia konsensusu, a następnie przeprowadziło badania pokazujące, czy rzeczywiście mają one wpływ na zdrowie i dobre samopoczucie pacjenta. Nie jest to łatwe do wykonania, ponieważ niektóre z zaleceń wymagają pieniędzy. Na przykład powiedzenie: „Potrzebujemy psychologa” – łatwiej powiedzieć niż zrobić. Nie ma funduszy na zatrudnienie psychologa w tych wszystkich klinikach. Myślę więc, że będzie to miało wpływ na niektóre rzeczy. Na przykład, zmieni się nomenklatura. Otrzymuję wiele telefonów i e-maili od autorów głównych podręczników, że się zmienią. Także od redaktorów czasopism, którzy publikują artykuły o interseksie, więc to się zmieni. Ale czy to zmieni ogólne wyniki pacjentów? Nie wiem. Mam nadzieję, że tak. Myślę, że to krok w dobrym kierunku.
Wielu lekarzy i genetyków patrzy na interseks po prostu jako na stan medyczny, którym należy się zająć. Wygląda na to, że bardzo poważnie traktujesz również społeczne i polityczne problemy pacjentów. Dlaczego?
Zawsze interesował mnie fakt, że medycyna jest bardzo normatywna i redukcjonistyczna – sprowadza ludzi do ich patologii. Medycyna powinna zajmować się poprawianiem stanu ludzi jako całości, a nie tylko leczeniem chorób. Zresztą, nie tylko ja tak twierdzę. Właściwie, zawsze używam raka jako przykładu. Wielu lekarzy zajmujących się leczeniem raka doskonale zdaje sobie z tego sprawę. Oferują opcje, które czasami nie obejmują leczenia tylko dlatego, że są świadomi faktu, że leczenie zrujnowałoby jakość życia tak bardzo, że po prostu nie jest tego warte.
Jak radzisz sobie z pracą w dziedzinie, która jest tak zmienna społecznie i politycznie? Na wszystko, co robisz, ludzie naskakują i wysuwają roszczenia dotyczące seksualności lub płci.
Ja wszystko interpretuję konserwatywnie. Nie można popełnić błędu nadinterpretacji czegokolwiek. To jest mój sposób, aby próbować się z tym uporać. Trzeba też być świadomym wrażliwości społecznej. Nie możesz po prostu mieć autystycznego podejścia do tego i powiedzieć, że zamierzam to całkowicie zignorować. Jeśli jesteś świadomy wrażliwości społecznej, i jeśli nie nadinterpretujesz swoich danych, jesteś w dobrej formie.
Jak pozostajesz świadomy i poinformowany?
Bycie częścią ISNA jest jednym ze sposobów. Zmusza mnie to do słuchania tego, co pacjenci mają do powiedzenia, co naprawdę nie jest częścią kultury medycznej, przynajmniej w tej dziedzinie. Sposobem na ocenę dobrostanu pacjenta jest prawdziwe słuchanie tego, co pacjent ma do powiedzenia.