Następujący zapis EKG został mi ostatnio przesłany. Jest to świetny przypadek i sytuacja, z którą każdy z nas może się spotkać. Pytanie brzmi: Czy jest to VT czy SVT z Aberrancy? Kolejne pytanie brzmi: Co robić, gdy leczenie nie przynosi rezultatów?
80-letni mężczyzna zgłasza się z powodu złego samopoczucia i kołatania serca. Mówi, że miał już wcześniej podobny epizod i rozpoznano u niego SVT. Chociaż nie wszystkie dane z wywiadu są dostępne. Pacjent ma GCS 14, ciśnienie tętnicze 118/62 i saturację 95% na powietrzu w pomieszczeniu. Jego EKG jest pokazane poniżej:
Pacjentowi podawano coraz większe dawki adenozyny 6,12, a później 18mg bez efektu. Zastosowano sedację i kardiowersję przy 100/200/200J, bez rezultatu.
Co byś zrobił dalej?
Niektórzy mówią: „obudź pacjenta i zobacz, co się stanie, dopóki jest stabilny”. Dobra opcja.
Większość ludzi powiedziała „skonsultuj się z kardiologiem”. Niektórzy mówili o lignokainie, a niektórzy o rozpoczęciu wlewu amiodaronu.
Wlew amiodaronu został faktycznie rozpoczęty. Wkrótce po tym rytm pacjenta pogorszył się do migotania komór, a następnie do asystolii. Rozpoczęto resuscytację i podano adrenalinę. Nastąpił ROSC i pacjent odzyskał przytomność.
Czy to VT czy NIE? – Twoje odpowiedzi
Pytanie dotyczyło możliwych alternatywnych rozpoznań EKG. Nie o postępowanie – które powinno polegać na uspokojeniu i natychmiastowej kardiowersji (więcej na ten temat później).
Przedstawiamy wykres odsetka osób, które uznały, że jest to jedno z pięciu rozpoznań.
Widzimy, że większość osób uznała, że jest to VT, jednak znaczna liczba uznała, że jest to SVT związane z dodatkowym szlakiem WPW.
Przyjrzyjmy się trzem alternatywom.
Usuńmy HyperK i blok kanału Na, ponieważ nie były to żadne z nich.
SVT z Aberrancy
To zwykle oznacza SVT z blokiem odnogi pęczka Hisa. Można zauważyć, że morfologia jest zupełnie inna niż w powyższym EKG. Poniższe EKG pokazuje morfologię LBBB z szybką częstością. Jednak zespół QRS nie jest zbyt szeroki. Jest to SVT z LBBB.
Źródło LITFL
SVT z przewodzeniem antydromowym przez drogę dodatkową
Wielka liczba osób sądziła, że jest to SVT z przewodzeniem antydromowym przez drogę dodatkową podobną do WPW. Wynikało to głównie z samego tempa. W niektórych przypadkach było ono bardzo szybkie, zbliżające się do 250bpm. Jest to w rzeczywistości dość szybkie tempo i zgadzam się, że jeśli tempo jest większe niż 250, należy pomyśleć o drodze dodatkowej. Rytm taki jak AV Nodal Re-entry Tachycardia będzie prawie niemożliwy do odróżnienia od VT. Może on przebiegać z bardzo dużą szybkością.
Is This VT?
Wiemy, że około 80% wszystkich szeroko złożonych częstoskurczów to VT. W wieku tego pacjenta prawdopodobieństwo jest większe niż 90%. Zgodnie z moimi wykładami na temat 2 kroków do rozpoznania VT, tj.:
- KROK 1: Czy częstość jest większa niż 120 uderzeń na minutę ORAZ
- KROK 2: Czy zespół QRS > 120 ms
Jeśli tak w obu przypadkach, to jest to VT.
Porównaj to z bardziej akademickim podejściem do postawienia diagnozy. W przypadku bardziej akademickiego podejścia do orzekania w VT, istnieją pewne kryteria, których należy szukać.
Kryteria dla VT
1. Jaki jest wiek pacjenta?- Im starszy pacjent, tym bardziej prawdopodobne jest rozpoznanie VT
2. Czy zespoły są rzeczywiście szerokie, tzn. >4 małe kwadraty (>160ms)
3. Czy występują fale p i czy występuje prawdziwa dysocjacja AV?
4. Czy występują pobudzenia wychwytujące lub łączące?
5. Czy oś jest skrajna?
6. Czy jest zgodność (+ve lub -ve) w V1-6
7. Czy jest wzór RSr?
8. Czy którykolwiek z objawów jest obecny?
-Brugada- QRS do załamka S >100ms
-Josephson’s- Wcięcie w załamku S
Pierwszą rzeczą, jaką widzę w tym EKG, jest dysocjacja AV, a drugą znak Josephsona. Niezależnie od częstości, jest to VT.
Spójrzmy na postępowanie
Adenozyna jest bezpieczna do stosowania w szerokich złożonych rytmach regularnych (uwaga na AF z WPW), podobnie jak Amiodaron. Myślę, że w tym przypadku był to najprawdopodobniej częstoskurcz komorowy związany z niedokrwieniem i trwał zbyt długo, więc stan pacjenta pogorszył się do VF
Przedyskutowałem to z kardiologiem i kardiolog zgodził się, że był to częstoskurcz komorowy i zgodził się, że mógł to być zbyt długi okres w częstoskurczu komorowym dla tego pacjenta.
Kwestia tego, co zrobić, jeśli kardiowersja nie działa u tych pacjentów, wymaga rozwiązania. Nie ma zbyt wielu opcji. Możemy wybudzić pacjenta, jeśli jest stabilny hemodynamicznie, a następnie przegrupować się z kardiologiem. Możemy podać amiodaron, a następnie spróbować kardiowersji. Alternatywą jest próba użycia dwóch defibrylatorów. Jest to OK, o ile można dostarczyć prąd w ciągu kilku sekund od siebie. Kolejną opcją jest użycie stymulacji overdrive. Czy użyłbyś czegoś innego?
Przesłanie jest , że musimy zrobić to prostsze na sobie. Potrzebujemy failsafe podejść , które możemy użyć przy łóżku resus cubicle. Na Cardiac Bootcamp mówię o bezpiecznych lub jak ktoś inny je nazwał „Podejściach do najtrudniejszych problemów kardiologicznych o drugiej w nocy, kiedy mój mózg nie pracuje” i jestem zachwycony, kiedy słyszę powracające historie, w których ludzie musieli ich używać.
„Wiedza, którą zabieramy na naszą zmianę ma znaczenie”
Peter Kas
.