Understanding Scleroderma

August 18, 2008

Understanding Scleroderma
By Kim M. Norton
For The Record
Vol. 20 No. 17 P. 24

Ta rzadka autoimmunologiczna choroba tkanki łącznej spowodowana nadprodukcją kolagenu utwardza skórę i narządy wewnętrzne.

Skóra jest zaprojektowana tak, aby była elastyczna i gładka, a narządy pracują najlepiej, gdy nie ma żadnych ograniczeń lub zwłóknień. Kiedy skóra staje się napięta i twarda, może to być bolesne i ograniczać funkcje. Kiedy narządy cierpią na zwłóknienia, mogą zawieść.

Scleroderma, rzadka choroba autoimmunologiczna charakteryzująca się nieprawidłowym wzrostem tkanki łącznej, może siać spustoszenie we wszystkim, od skóry i serca po płuca, zęby, mowę i ruch. Nadprodukcja kolagenu powoduje stwardnienie skóry i narządów, prowadząc do ich atrofii i ewentualnej niewydolności. Według National Institutes of Health (NIH), w Stanach Zjednoczonych odnotowano około 300 000 przypadków twardziny.

Twardzina, co dosłownie oznacza „twardą skórę”, jest postępującym zaburzeniem tkanki łącznej, które może być śmiertelne. „Skóra i narządy w organizmie mają macierz podporową z kolagenu i innych białek pozakomórkowych. Nadprodukcja kolagenu i podobnych białek prowadzi do zgrubienia skóry, co może spowodować, że skóra stanie się twarda i sucha. Jeśli to zgrubienie dotyczy płuc, nie mogą one dłużej funkcjonować”, wyjaśnia dr Carol Feghali-Bostwick, adiunkt medycyny w oddziale medycyny płucnej, alergii i opieki krytycznej w Simmons Center for Interstitial Lung Disease na Uniwersytecie w Pittsburghu i wiceprzewodnicząca zarządu Scleroderma Foundation.

Istnieją dwa rodzaje twardziny: układowa i zlokalizowana. Twardzina układowa jest poważniejsza i obejmuje rozpoznania postaci rozsianej i ograniczonej skórnej. Jest to bardziej powszechne u dorosłych, prezentując między 20 i 50 lat, a około cztery razy częściej u kobiet. „W przypadku kobiet, jest to w okresie rozrodczym, a istnieje teoria, że hormony mogą odgrywać rolę w podatności na twardzinę. Ale jest to obszar, w którym konieczne są dalsze badania”, mówi Feghali-Bostwick.

Twardzina zlokalizowana ma tendencję do bycia mniej poważną. Jej formy, w tym morphea i diagnozy liniowe, występują częściej u dzieci i rzadko przechodzą w stadium ogólnoustrojowe w wieku dorosłym, mówi Feghali-Bostwick. Dla obu typów, progresja choroby i objawy różnią się znacznie od osoby do osoby, co czyni diagnozę trudną bez ustalonego protokołu leczenia.

Na razie nie ma lekarstwa na twardzinę, a najlepszą nadzieją dla pacjentów jest wczesna diagnoza, która może być trudna. „Błędna diagnoza jest bardzo powszechna w przypadku pacjentów z twardziną, ponieważ jej objawy są dość powszechne. Jednak w miarę postępu choroby, staje się oczywiste, że jest to twardzina, a najlepsze metody leczenia mogą okazać się nieskuteczne w przypadku osób z zaawansowaną chorobą”, mówi John Varga, MD, Hughes Distinguished Professor of Rheumatology w Feinberg School of Medicine na Northwestern University w Chicago.

Podobnie jak w przypadku wielu innych chorób, kluczowe znaczenie ma czas. „Chociaż twardzina nie jest nowotworem, zachowuje się podobnie jak rak, ponieważ czas jest istotnym czynnikiem decydującym o tym, jak pacjent poradzi sobie z chorobą”, mówi Varga.

Twardzina zlokalizowana, jak sama nazwa wskazuje, atakuje konkretną część ciała, najczęściej ogranicza się do skóry (morphea) oraz kości i mięśni pod nią (linijna). Charakterystyczną cechą twardziny ograniczonej jest pogrubienie skóry spowodowane nadmierną ilością kolagenu, które może dotyczyć skóry właściwej i/lub tkanki podskórnej. Plamy mają na ogół owalny wygląd i są widoczne głównie w dolnej połowie ciała.

Twardzina linijna jest linią napiętej skóry widoczną głównie na twarzy i kończynach. Jednak w przeciwieństwie do morphea, twardzina linijna dotyka kości i mięśni znajdujących się pod nią, co może ograniczać funkcje i wpływać na wzrost kończyn.

Uporanie się z twardziną zlokalizowaną polega na leczeniu objawów w miarę ich pojawiania się. Ponieważ twardzina jest chorobą wysoce zindywidualizowaną i nie przeprowadzono badań na dużą skalę, które potwierdzałyby stosowanie określonego leczenia u dzieci, nie ma jednego sposobu leczenia.

Pacjenci, u których rozpoznano zaawansowaną chorobę układową, mają rokowanie od trzech do 15 lat lub więcej, w zależności od ciężkości powikłań dotyczących płuc lub innego narządu wewnętrznego. U pacjentów z rozsianą chorobą układową progresja może być bardzo szybka, ale u tych pacjentów, u których choroba została wykryta wystarczająco wcześnie, można ją odpowiednio leczyć, a dzięki skutecznemu planowi leczenia objawów, niektórzy pacjenci mogą cieszyć się typową długością życia, wyjaśnia Feghali-Bostwick.

Diagnozowanie twardziny układowej jest trudne ze względu na nakładanie się objawów występujących w bardziej powszechnych dolegliwościach, takich jak choroba refluksowa przewodu pokarmowego, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, takie jak biegunka i/lub zaparcia, zapalenie stawów, zespół cieśni nadgarstka, sztywność i ból stawów i ścięgien, duszność, problemy z nerkami, zwłóknienie płuc, nadciśnienie płucne i zespół Sjögrena (przewlekła choroba, w której białe krwinki atakują gruczoły produkujące wilgoć w organizmie).

Jednym z najczęstszych i nieco wymownych objawów twardziny układowej jest jednak objaw Raynauda, stan, w którym palce rąk lub stóp zmieniają kolor z powodu zwężenia naczyń krwionośnych w dłoniach i stopach. „Kolor dłoni może być dwufazowy lub trójfazowy, a dłonie stają się bardzo zimne. Inne części ciała, które są narażone na zimno mogą doświadczać zjawiska Raynauda, takie jak stopy i nos”, mówi Feghali-Bostwick.

Pierwszym i najważniejszym krokiem w celu ustalenia, czy pacjent ma twardzinę jest wykonanie dokładnego badania fizykalnego, w tym badania skóry w celu określenia jej elastyczności. „Stosując system punktacji skóry, lekarz uszczypnie różne części ciała pacjenta, aby sprawdzić jej grubość. Im mniej skóry, którą można uszczypnąć, tym wyższy wynik w diagnozie twardziny”, mówi Feghali-Bostwick.

Oprócz badania fizykalnego, można zlecić wykonanie pewnych testów, aby określić, w jakim stopniu narządy wewnętrzne zostały dotknięte chorobą i czy pacjent posiada jakiekolwiek przeciwciała związane z twardziną. „Obecnie istnieje dziewięć przeciwciał występujących w twardzinie, które możemy zbadać”, mówi Feghali-Bostwick. Inne badania obejmują biopsję skóry, prześwietlenie klatki piersiowej, tomografię komputerową o wysokiej rozdzielczości, testy czynnościowe płuc oraz badanie stanu zapalnego organizmu.

Mimo tych wszystkich prób i poszukiwań, zdiagnozowanie twardziny nie jest łatwym zadaniem. „Bardzo często zdarza się, że wielu pacjentów przechodzi przez szereg diagnoz, takich jak toczeń czy zespół cieśni nadgarstka, zanim okaże się, że mają twardzinę z powodu zajęcia narządów wewnętrznych. W przypadku tych pacjentów sukces jest ograniczony”, mówi Varga.

Bez lekarstwa na horyzoncie, lekarze mogą jedynie radzić sobie z objawami twardziny. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są pierwszą linią obrony, podczas gdy inne leki mogą być dodawane w przypadku specyficznych objawów. Leki te mogą obejmować leki zobojętniające sok żołądkowy i leki na ciśnienie krwi, problemy z nerkami, objaw Raynauda i trudności w oddychaniu.

Dla pacjentów z ciężkim zwłóknieniem płuc, przeszczep płuc może być najlepszym sposobem leczenia. „Duża liczba przeszczepów płuc została wykonana dla pacjentów z twardziną. Jednak mamy tylko, w najlepszym przypadku, 10- do 15-letnią historię tych pacjentów,” mówi Feghali-Bostwick. Większość zgonów po przeszczepie jest spowodowana powikłaniami przeszczepu. Tymczasem, do tej pory, pacjenci, którzy przeżyją nie wydają się mieć żadnych objawów wrócić do przeszczepionego płuca, dodaje.

Scleroderma nie jest rakiem, ani nie jest zaraźliwa. „Jest to prawdopodobnie choroba wielogenowa, w której czynnikami wyzwalającymi są czynniki środowiskowe”, wyjaśnia Feghali-Bostwick. Niektóre badania sugerują, że istnieje zwiększone ryzyko zachorowania na tę chorobę, jeśli cierpiał na nią krewny pierwszego stopnia. Jednak inne badania podważają tę teorię. „Badania przeprowadzone na bliźniętach jednojajowych wykazały, że nie jest powszechne, aby u obu bliźniąt, które odziedziczyły tę samą genetykę, rozwinęła się twardzina”, mówi.

Jednym z czynników środowiskowych, który wydaje się wpływać na rozwój choroby i wywoływać jej rozwój u pacjentów podatnych genetycznie, jest trichloroetylen, bezbarwna, trująca ciecz stosowana jako rozpuszczalnik przemysłowy. „Ludzie, którzy są narażeni na działanie trichloroetylenu, tacy jak pralnie chemiczne, są w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju choroby twardzinopodobnej. … Istnieje kilka innych czynników wywołujących chorobę twardzinopodobną. Na przykład, pacjenci, którzy otrzymują lek chemioterapii bleomycyny może rozwijać zwłóknienie płuc podobne do tego, które obserwuje się u pacjentów z twardziną”, mówi Feghali-Bostwick.

Dwa leki obecnie w badaniach klinicznych mogą być stosowane do rozproszonej twardziny, która została wykryta we wczesnym stadium, ale jest obecnie aktywny. „Gleevec jest lekiem przeciwnowotworowym, który był stosowany u pacjentów z białaczką. Jest obecnie w kilku badaniach klinicznych w celu określenia jego skuteczności przeciwko spowolnieniu postępu twardziny u pacjentów z zaawansowaną chorobą”, mówi Varga.

W wieloośrodkowym badaniu zatwierdzonym przez NIH, cyklofosfamid zyskał miarę sukcesu. ” wykazał pewne niewielkie sukcesy w leczeniu twardziny z licznymi skutkami ubocznymi. Kiedy finansowanie zostanie zatwierdzone przez NIH, mykofenolan mofetylu, lek immunosupresyjny stosowany przy przeszczepach nerek, zostanie porównany z cyklofosfamidem”, mówi Varga. Jest zbyt wcześnie, by komentować te badania, dodaje.

Istnieje około pół tuzina innych nowych środków, które mają rozpocząć badania kliniczne w najbliższej przyszłości. „To dość niezwykłe, biorąc pod uwagę, że jeszcze kilka lat temu nie było żadnych badań nad twardziną”, mówi Varga, który dodaje, że brak badań nad twardziną jest bezpośrednio związany z niewystarczającymi funduszami. Obecnie w całym kraju jest tylko 12 ośrodków badających tę chorobę, mówi.

Jak naukowcy i lekarze dowiedzą się więcej o twardzinie, w tym o jej przyczynach i o tym, kto jest na nią podatny poza czynnikami środowiskowymi, możliwe będzie opracowanie lekarstwa. Varga ostrzega jednak, że to jeszcze długa droga. „Obecnie mamy nadzieję na znalezienie leków, które pomogą wprowadzić zaawansowaną twardzinę rozsianą w stan remisji lub ewentualnie spowolnić jej postęp”, mówi.

– Kim M. Norton jest niezależnym pisarzem z New Jersey, specjalizującym się w tematach związanych z opieką zdrowotną dla różnych publikacji branżowych i konsumenckich. Można się z nią skontaktować pod adresem [email protected].

Źródła
Scleroderma Foundation: www.scleroderma.org

National Institutes of Health: www.nlm.nih.gov/medlineplus/scleroderma.html

Postępowanie w przypadku twardziny układowej

Twardzina układowa wpływa na skórę i narządy wewnętrzne z powodu nadprodukcji kolagenu. Nadmiar kolagenu powoduje twardnienie tkanki łącznej, zwężenie narządów wewnętrznych oraz twardnienie skóry, która staje się sucha i swędząca. Chociaż nie ma lekarstwa na twardzinę układową, jej objawy można kontrolować za pomocą leków. W poniższej tabeli, na podstawie informacji uzyskanych od Scleroderma Foundation, przedstawiono różne możliwości.

.

.