While antegrade nailing is best for most cases, retrograde nailing isbeneficial for select patients.
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mail
Powrót do Healio
Back to Healio
by Richard F. Kyle, MD
Wszczepienie pręta śródszpikowego jest istotnym i skutecznym postępowaniem w leczeniu złamań trzonu kości udowej, ale istnieją wskazówki i sztuczki, których chirurg powinien przestrzegać, aby zapewnić lepsze wyniki.
Na początek, zarówno gwoździe retrograde jak iantegrade mogą stanowić wyzwanie, jeśli nie zastosuje się prawidłowych punktów wyjścia. W niektórych badaniach na kadawerach naukowcy odkryli, że możemy spowodować uszkodzenie mięśni przywodzicieli i rotatorów zewnętrznych, gdy reamproksymujemy gwoździe o dużej średnicy. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku gwoździ drugiej generacji, kiedy proksymalny aspekt gwoździa jest większy niż 16mm i wymaga rozwiercenia proksymalnego, aby dostosować punkty wyjścia gwoździa o większej średnicy. W większości przypadków dół gruszkowaty jest idealnym punktem wyjścia dla gwoździa antegrade, ponieważ umożliwia wyrównanie gwoździa z normalnym przednim łukiem kości udowej.
Richard F. Kyle
Jeżeli jednak stosujemy gwóźdź drugiej generacji, punkty wyjścia powinny znajdować się nieco przed dołem gruszkowatym, aby umożliwić anteversion szyjki kości udowej i wejście proksymalnej śruby do szyjki kości udowej. Można zastosować punkt początkowy atrochanteryczny, ale ważne jest, aby nie rozpoczynać zbyt daleko w bok. Jeśli tak się stanie, może dojść do nadmiernego rozwiercenia kory bocznej i potencjalnego złamania kory przyśrodkowej podczas wprowadzania gwoździa.
Jeżeli chodzi o boczny punkt wyjścia, należy zacząć od wierzchołka kości ramiennej. Wszystkie te punkty początkowe znajdują się w odległości 7 mm do 8 mm od siebie.Wymaga to absolutnej dokładności punktu początkowego, w zależności od rodzaju użytego gwoździa.
Dokładność punktu wyjścia jest jeszcze bardziej konieczna ze względu na sztywność naszych obecnych gwoździ ryglowanych. Aby upewnić się, że gwoździe ryglujące są wystarczająco mocne, by pomieścić wzrost naprężeń w otworach ryglujących, zwiększono grubość ścianek gwoździ, zwiększając w ten sposób ich sztywność.
Biodro w varusie wtórnie do bocznego punktu wyjścia.
Obrazy: Kyle RF
Dół gruszkowaty jest najlepszym punktem wyjścia z mechanicznego punktu widzenia, ponieważ siedzi w linii z kanałem udowym, ale zaczynając tam, możesz zwiększyć ryzyko uszkodzenia tętnicy okalającej przyśrodkowej. Jest to problem u młodszych pacjentów.
W przypadku stosowania gwoździ drugiej generacji, punkt wyjścia musi być przesunięty o 2 mm do 3 mm do przodu, aby umożliwić wprowadzenie śrub proksymalnych do szyjki kości udowej. Portal trochanteryczny pozwala uniknąć urazu naczyniowo-proksymalnego kości udowej, ale może powodować problemy, jeżeli punkt wyjścia jest zbyt boczny. Wprowadza biodro w varus, powodując problemy mechaniczne, i może spowodować rozerwanie kory przyśrodkowej przy wprowadzaniu sztywnego gwoździa.
Nachylenie szyjki
Szyjka kości udowej jest nachylona od przodu do tyłu. Jeśli na obrazie z ramienia C widać, że rozpoczynasz wprowadzanie drutu prowadzącego w górnej części szyjki w widoku przednio-tylnym, oznacza to, że punkt początkowy znajduje się zbyt daleko w przedniej części. Aby rozpocząć w dołku gruszkowatym, trzpień prowadzący powinien znajdować się 7 mm do 8 mm poniżej najwyższego górnego aspektu szyi.
Ważne jest, aby przedoperacyjnie zaplanować i dopasować łuk gwoździa do łuku kości udowej. Niektóre paznokcie są bardzo proste pod względem łuku i zawsze powinny być szablonowane przy użyciu bocznego obrazu kości udowej, aby upewnić się, że łuk gwoździa pasuje do łuku kości udowej. Dotyczy to również niektórych pacjentów, u których doszło do deformacji na skutek wcześniejszych złamań.
Jeśli łuki nie pasują do siebie, a do wyboru mamy tylko jeden implant, może on wymagać większego rozwiercenia w celu umieszczenia gwoździa w kanale. Ogólna zasada mówi, że jeśli łuki są dość zgodne, należy rozwiercić otwór o 1 mm większy niż średnica używanego gwoździa. W przypadku niedopasowania łuków, rozwiercanie o 1,5 mm do 2 mm większe niż średnica wału nie jest rzadkością.
Zakładanie proksymalnych śrub blokujących
Wynik przeoczenia proksymalnej śruby blokującej.
Miejscowienie proksymalnych śrub blokujących i gwoździ śródszpikowych jest nieskomplikowane dzięki dokładności przyrządów do blokowania proksymalnych śrub blokujących. Aby zapewnić prawidłowe użycie, przyrządy te muszą być pewnie przymocowane do gwoździa, co należy sprawdzić podczas procesu zagęszczania, aby nie poluzowały się przed zablokowaniem proksymalnym.
Krytyczne jest również wykonanie bocznego zdjęcia rentgenowskiego po zablokowaniu proksymalnej śruby blokującej, aby upewnić się, że śruba blokująca rzeczywiście przechodzi przez otwór w paznokciu, a nie przed lub za paznokciem.
Blokowanie dystalne jest wykonywane przy użyciu podejścia z wolnej ręki z użyciem ramienia C do prowadzenia techniki blokowania. Ramię C powinno być używane w celu upewnienia się, że otwór w paznokciu jest idealnie okrągły, a na większości ramion C można to powiększyć w celu ułatwienia wizualizacji.
Używam wiertła z bardzo ostrą końcówką. Końcówka wiertła jest umieszczona w środku otworu na obrazie z ramienia C. Wiertło musi znajdować się na środku obrazu, aby zapewnić dokładne celowanie. Kąt wiertła po umieszczeniu w martwym punkcie jest wyrównany z kątem ramienia C. Ostrożnie wywiercić pierwszy otwór w poprzek kości udowej. Następnie wyjmuje się wiertło i wykonuje zdjęcie boczne, aby upewnić się, że wiertło znajduje się w środku otworu – pozycja wiertła zostaje potwierdzona. Dalsza część kory jest następnie nawiercana przed wprowadzeniem śruby blokującej.
Ponownie, wykonanie zdjęcia bocznego po wprowadzeniu śruby blokującej jest bezwzględnie konieczne, aby potwierdzić, że śruba blokująca nie przeszła przednio lub tylno w stosunku do gwoździa.
Jeżeli krzywizna gwoździa jest niedopasowana do krzywizny kości udowej, a gwóźdź jest stosunkowo prosty, może on przebić się do przodu. Ponownie, przed wprowadzeniem gwoździa należy obejrzeć łuk kości udowej, aby upewnić się, że w przybliżeniu pokrywa się on z łukiem gwoździa. W przypadku niedopasowania może zaistnieć obawa, że gwóźdź przebije się do przodu, jeśli użyjemy zbyt długiego gwoździa. Istnieje również obawa, że w przypadku umieszczenia śruby krzyżowej w dalekiej przedniej korze może dojść do karbowania kości udowej z następowym złamaniem.
Ponownie, po zakończeniu procesu gwoździowania konieczne jest wykonanie dobrego zdjęcia bocznego zarówno proksymalnie, jak i dystalnie, aby upewnić się, że śruby blokujące znajdują się we właściwych pozycjach.
Gwoździowanie retrogradacyjne
Brak dystalnych śrub blokujących w widoku bocznym.
Gwoździowanie retrogradacyjne jest popularną techniką w stabilizacji złamań kości udowej.
Gwoździowanie złamań nadkłykciowych wymaga od chirurga zapewnienia możliwości dobrego dystalnego osadzenia gwoździa w pozostałym obszarze nadkłykciowym.Dostęp do punktu wyjścia przez kolano jest stosunkowo łatwy w przypadku gwoździowania retrogradacyjnego.
Pacjent jest układany w pozycji leżącej na wznak z kolanem nad trójkątem aradiolucentnym. Wykonuje się 3-centymetrowe przyśrodkowe nacięcie okołopatkowe i przez nacięcie umieszcza się prowadniki w linii dystalnej kości udowej.Linia Blumenstadta jest używana do określenia właściwego umiejscowienia drutu K.
Drut K jest umieszczany w obrazie bocznym w przednim aspekcie linii Blumenstadta w linii z kanałem bocznym kości udowej. Drut K jest wyrównany z osią kości udowej na zdjęciu AP. Drut K jest wbijany do dystalnego końca kości udowej, a wiertło jest używane do otwarcia dystalnego końca kości udowej. Złamanie jest redukowane, a drut rozwiercający jest umieszczany w poprzek miejsca złamania. Kanał jest rozwiercany do rozmiaru o 1 mm większego niż gwóźdź, który ma być użyty.
Ponownie, jeżeli występuje niedopasowanie pomiędzy łukiem kości udowej a łukiem gwoździa, konieczne może być nadmierne rozwiercanie. Ogólnie rzecz biorąc, stosuje się dłuższe gwoździe retrograde, a proksymalny koniec gwoździa powinien znajdować się tuż przy kości udowej.
Celowanie dystalne jest dość łatwe, ponieważ przyrządy działają dobrze. W celu zapewnienia prawidłowego umiejscowienia dystalnych śrub blokujących należy mocno przymocować przyrząd do gwoździa – zarówno w płaszczyźnie przednio-tylnej, jak i przy użyciu obrazowania bocznego.
Lokowanie proksymalne przy użyciu techniki retrograde wykorzystuje podejście z wolnej ręki.Głównym problemem związanym z tym podejściem jest jednak utrata śruby w tylnej części uda. W tym zastosowaniu blokowanie odbywa się od przodu do tyłu.
Większość producentów produkuje obecnie śrubokręt, który wychwytuje śrubę. Jeśli nie masz dostępu do śrubokręta, wokół śruby można założyć szew, aby można ją było odzyskać w przypadku zgubienia w tylnej części uda.
Gwoździowanie śródszpikowe: Still the best
Antegrade nailing is still the gold standard in my opinion. Chociaż badania wykazały, że odsetek zrostów i malunion jest porównywalny pomiędzy gwoździami śródszpikowymi i wstecznymi, trudniej jest zrewidować gwóźdź śródszpikowy. Gwóźdź retrograde może migrować w kierunku przednim, a jego usunięcie powoduje uszkodzenie rowka rzepkowo-udowego kolana.
Wskazaniami do gwoździowania wstecznego są przypadki wielokrotnych urazów w celu ułatwienia szybkiego gwoździowania kości udowej, otyłość oraz ipsilateralne złamania trzonu kości piszczelowej i udowej.
Podsumowując, ustalenie właściwego punktu wyjścia dla gwoździowania śródszpikowego jest krytyczne. Jest to najważniejszy aspekt tej operacji. W przypadku stosowania gwoździ ryglowanych konieczne jest wykonanie dobrego zdjęcia rentgenowskiego zarówno przednio-tylnego, jak i bocznego, aby zapewnić właściwe umiejscowienie śrub ryglujących.
- Richard F. Kyle, MD, można skontaktować się z Hennepin County Medical Center, Department of Orthopaedic Surgery, MCG2, 701 Park Avenue, Minneapolis, MN 55415-1829; 612-873-4220; e-mail: [email protected].
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Kliknij tutaj, aby zarządzać alertami e-mail
Powrót do Healio
Powrót do Healio
.