Transurethral Electrovaporization of Bladder Diverticulum: An Alternative to Open or Laparoscopic Bladder Diverticulectomy

Clinical History

A 61-year-old woman presented to our institution in 2013 with complaints of incomplete bladder emptying, difficulty in urination with voiding only in a bent-over position, urinary frequency, and nocturia. W wywiadzie występowały również nawracające infekcje dróg moczowych (UTI) i bóle miednicy. Jej historia chirurgii uroginekologicznej obejmowała histerektomię pochwy, naprawę odbytnicy z perineoplastyką, założenie chusty łonowo-pochwowej z autologiczną powięzią oraz naprawę cystocele w instytucji zewnętrznej w 2001 roku.

Inne historie medyczne i chirurgiczne były bez zmian. Jej historia społeczna obejmowała trzy kieliszki wina w nocy i historię palenia papierosów przez 10 lat.

Badanie przedmiotowe

Badanie jamy brzusznej wykazało tkliwość nadłonową z wyczuwalnym pęcherzem moczowym i łagodną tkliwość lewego dolnego kwadrantu. Badanie miednicy wykazało wypadnięcie przednie stopnia pierwszego, ujemny test wysiłkowy na kaszel i test Q-tip stopnia zerowego bez hipermobilności cewki moczowej. Badanie odbytnicy było bez zmian.

Badania diagnostyczne

Cystoskopia giętka

Macierz cewki moczowej i cewka moczowa były prawidłowe. Stwierdzono duży uchyłek lewej ściany bocznej i umiarkowaną trabekulację pęcherza moczowego. Ujście uchyłka było szerokie i łatwo dostępne oraz wykazywało gładki śródbłonek bez dowodów na obecność kamieni, guzów lub ciał obcych.

Fluorourodynamika

Przy szybkości napełniania 30 ml/sekundę stwierdzono normalną zgodność. Pierwsze pragnienie i silne pragnienie oddania moczu wystąpiły przy objętości odpowiednio 187 i 249 mL. Profilometria ciśnienia cewki moczowej wykazała proksymalne i maksymalne ciśnienie cewki moczowej wynoszące odpowiednio 20 i 103 cm H2O. Długość czynnościowa cewki moczowej wynosiła 4,5 cm. Faza oddawania moczu wykazała całkowitą objętość 327 mL przy maksymalnym przepływie 22 mL/sekundę i towarzyszącym ciśnieniu detrukcyjnym 43 cm H2O.

Zdjęcia fluoroskopowe wykonane podczas urodynamiki wykazały obecność lewego dużego uchyłka bez refluksu i minimalną hipermobilność cewki moczowej. Podczas oddawania moczu obserwowano balonikowanie uchyłka z retencją kontrastu (ryc. 1). Pęcherz opróżnił się do końca, a uchyłek zatrzymał kontrast. Po dodatkowych kilku minutach wykonano kolejne zdjęcie, które wykazało, że około połowa kontrastu z uchyłka pęcherza opróżniła się z powrotem do pęcherza.

Diagnoza fluorourodynamiczna brzmiała: niedrożność ujścia pęcherza moczowego (BOO) z wysokociśnieniowym, wysokoprzepływowym oddawaniem moczu. Miejsce niedrożności znajdowało się na poziomie środkowej części cewki moczowej. Ciśnienie w pęcherzu mogło być wyższe, gdyby nie dodatkowa akomodacja uchyłka. Uchyłek zatrzymał prawie cały mocz resztkowy o objętości ∼180 mL. Kolejne pomiary resztek moczu wykazały większe objętości rzędu 400 mL. Ponadto balonikowanie uchyłka podczas oddawania moczu wykazało, że znaczna ilość moczu zamiast przez cewkę moczową trafiła do uchyłka. Następnie mocz z uchyłka wracał do pęcherza moczowego powodując jego zaleganie i niepełne opróżnianie. Całkowitą objętość uchyłka można więc było zmierzyć jako objętość zalegającego moczu (post void residual urine) wynoszącą 400 mL. BOO w populacji żeńskiej jest rzadkie i najczęściej jatrogenne, jednak badania diagnostyczne pacjentki potwierdziły, że etiologia była prawdopodobnie wtórna do niedrożnego spojenia łonowo-pochwowego.

Interwencja

W przypadku pacjentki z nabytym uchyłkiem pęcherza moczowego należy najpierw zająć się leżącym u jego podłoża BOO, a dopiero potem leczyć uchyłek. Pacjentkę poddano więc najpierw częściowej uretrolizie z wycięciem autologicznej chusty powięziowej. Oddawanie moczu stało się łatwiejsze i nie wymagało zmiany pozycji. Po operacji nadal utrzymywało się niepełne opróżnianie pęcherza i nawracające UTI. Następnie poddano ją dodatkowemu rozszerzeniu cewki moczowej i kolejnej kalibracji cewki moczowej, która nie wykazała dalszych dowodów BOO.

Rozważano teraz leczenie uchyłka pęcherza moczowego. Pacjentka została poinformowana o możliwościach leczenia w postaci otwartej i laparoskopowej uchyłkowatości pęcherza moczowego, jak również przezcewkowej elektroresekcji uchyłka pęcherza moczowego. Pacjentka wybrała tę ostatnią metodę ze względu na jej potencjalną skuteczność równą otwartemu i laparoskopowemu podejściu, a jednocześnie mniejszą inwazyjność i szybszy czas powrotu do zdrowia.

Pacjentka poddała się sztywnej cystoskopii w znieczuleniu ogólnym, która ponownie wykazała duży lewy uchyłek pęcherza moczowego, do którego można było uzyskać skuteczny dostęp za pomocą sztywnych instrumentów. Następnie wykonano przezcewkową elektroresekcję całej błony śluzowej uchyłka przy użyciu elektrody do waporyzacji guzikowej (ryc. 2). Ustawienia bipolarne dla cięcia i koagulacji wynosiły odpowiednio 280 watów i 140 watów. Używano tylko ustawienia koagulacji. W trakcie waporyzacji objętość wewnątrzjelitowa uchyłka uległa widocznemu zmniejszeniu. W trakcie zabiegu nie stwierdzono krwawienia, perforacji ani uszkodzenia ujścia moczowodu. Całkowity czas elektroporacji wynosił 30 minut, a całkowity czas operacji 40 minut. Na koniec zabiegu założono cewnik moczowodowy i pozostawiono go na 6 tygodni. Utrzymywano ją na codziennej profilaktycznej dawce nitrofurantoiny i wypisano do domu w tym samym dniu, w którym przeprowadzono operację.

Wyniki

Pacjentka dobrze radziła sobie po operacji, bez żadnych objawów UTI. Cystouretrogram opróżniający (VCUG) wykonano najpierw w 4 tygodniu, a następnie w 6 tygodniu po operacji. W badaniu VCUG w 6 tygodniu stwierdzono znaczne zmniejszenie rozmiarów uchyłka (ryc. 3). Cewnik Foleya usunięto po 6 tygodniach, a pacjentka była w stanie bez trudności oddawać mocz z minimalną ilością resztek moczu i bez nawracających UTI.

Nabyty uchyłek pęcherza moczowego jest wynikiem BOO, wymagającego wysokociśnieniowego wypróżniania. Po skorygowaniu BOO uchyłek pęcherza wymaga interwencji w przypadku niepełnego opróżniania, nawracających infekcji lub bólu; wszystkie te dolegliwości występowały u tego pacjenta. Uchyłek pęcherza moczowego po raz pierwszy opisano w 1897 roku.1 Zabieg ten ewoluował od operacji otwartej do technik laparoskopowych i robotycznych. Ponadto liczne doniesienia wskazują na powtarzalność metody przezcewkowej.2

Nasz przypadek przedstawia rzadki przykład nabytego dużego uchyłka u pacjentki z powodu przeszkody w postaci chusty łonowo-pochwowej. Po usunięciu slingu i uretrolizie z następową kalibracją cewki moczowej, byliśmy w stanie wyleczyć duży uchyłek za pomocą przezcewkowej elektroporacji. Waporyzacja plazmowa jest wykonywana przy bliskim kontakcie z tkanką, z minimalnym wytwarzaniem ciepła i doskonałą hemostazą. Zarówno w przypadku monopolarnej, jak i bipolarnej techniki leczenia uchyłków pęcherza moczowego, perforacja lub uraz występują rzadko, niezależnie od wielkości uchyłka. W przeciwieństwie do techniki monopolarnej, prąd bipolarny nie musi przemieszczać się przez ciało do elektrody skórnej, aby zamknąć obwód. Bipolarna penetracja tkanki jest również znacznie krótsza, w zakresie 50-100 μm, co powoduje mniejsze uboczne uszkodzenia termiczne i zwęglenie tkanki.3 Ponadto technika bipolarna pozwala uniknąć stymulacji nerwowej i dysfunkcji rozrusznika serca, co czyni ją bezpieczniejszą procedurą. Ta minimalnie inwazyjna technika wraz z łatwością wykonania zabiegu i krótszym czasem operacyjnym, przy podobnych wynikach klinicznych jak w przypadku otwartej i laparoskopowej uchyłkowatości, stanowi przykład jej przydatności w warunkach klinicznych. Wszystkie opcje chirurgicznego leczenia uchyłków pęcherza moczowego, które wymagają interwencji, powinny być omówione z chorym podczas konsultacji przedoperacyjnej. Ten opis przypadku przezcewkowej elektroresekcji uchyłka pęcherza moczowego jest zgodny z wcześniejszymi opisami przypadków pokazującymi korzystne wyniki technik przezcewkowych w chirurgicznym leczeniu uchyłka pęcherza moczowego.

Disclosure Statement

No competing financial interests exist.

użyte skróty

BOO	bladder outlet obstruction
UTI	urinary-zakażenia dróg moczowych
VCUG	cystouretrogram pęcherza moczowego

.