Kategorie testów określone przez te parametry pomagają zidentyfikować i ustalić priorytety polityki dotyczącej testów farmakogenetycznych w różnych warunkach klinicznych. Właściwe wykorzystanie testu opiera się na potencjale testu do poprawy wyników leczenia i jego efektywności kosztowej (testy, które są wymagane do stosowania konkretnego leku, jak wskazano na etykiecie leku, są a priori częścią procesu leczenia farmakologicznego). Dodatkowe obawy pojawiają się w przypadku badań dla wariantów dziedzicznych.
Ogólnie rzecz biorąc, kwestie polityczne związane z badaniami farmakogenetycznymi dla nabytych wariantów są prawdopodobnie podobne do kwestii podnoszonych w przypadku każdego innego biomarkera klinicznego używanego do scharakteryzowania stanu choroby. Z definicji badanie to przeprowadza się po postawieniu diagnozy, w celu zidentyfikowania podtypów choroby poprzez analizę tkanki chorobowej. Można przytoczyć dodatkowe badania podobne do badania mutacji EGFR w niedrobnokomórkowym raku płuca: na przykład wykrywanie amplifikacji genetycznej genu ERBB2 (znanego również jako HER2/NEU) w biopsjach raka piersi dostarcza wskazówek klinicznych dotyczących stosowania leku celowanego – trastuzumabu (Herceptin).19
Badanie patogenów również należałoby rozpatrywać w kategorii badania nabytej zmiany genetycznej. Na przykład badanie oporności ludzkiego wirusa niedoboru odporności może pomóc w wyborze leków antyretrowirusowych, które należy zastosować.20
Prawdopodobnie badania te nie stwarzałyby większego ryzyka niż inne badania niegenetyczne stosowane do scharakteryzowania czynnika zakaźnego w celu doprecyzowania wyboru leczenia (np. badanie wrażliwości na antybiotyki w hodowli płuc od pacjenta z zapaleniem płuc). Podobnie jak testy na nabyte zmiany w tkankach chorobowych, badanie patogenów nie przyniosłoby dodatkowych informacji o ryzyku lub informacji o ryzyku dziedzicznym, ponieważ wszelkie informacje o ryzyku byłyby związane bezpośrednio z chorobą (infekcją), a nie z daną osobą. Potencjalne ryzyko psychospołeczne związane z charakterem choroby nie byłoby większe niż w przypadku innych niegenetycznych badań patogenów.
Informacje pomocnicze
Testy farmakogenetyczne mogą ujawnić informacje o ryzyku niezwiązane lub nieinformujące o aktualnym leczeniu.3,7,8 Chociaż możliwe jest wykrycie wariantów dziedzicznych w próbkach tkanki nowotworowej, będą one rzadkie w stosunku do nabytych mutacji, a ich rozróżnienie wymagałoby badań potwierdzających. Informacje na temat rokowania mogą być ujawnione przez test farmakogenetyczny, ale te informacje będą zazwyczaj istotne dla opcji leczenia, tak jak w przypadku testowania na amplifikację HER2/NEU.19
Natomiast testowanie na zmiany dziedziczne może stwarzać znaczne ryzyko informacji pomocniczych. Na przykład wariant w genie białka wiążącego nukleotydy guaninowe beta polipeptydu 3 (GNB3) może przewidywać odpowiedź na leki przeciwdepresyjne.21 Chociaż badanie GNB3 mogłoby pomóc w wyborze leku, dostarczyłoby również informacji o ryzyku wystąpienia nadciśnienia tętniczego22 i cukrzycy typu 2.23 Wariant A1/A2 genu receptora dopaminowego D2 (DRD2) powiązano z odpowiedzią na bupropion i nikotynową terapię zastępczą24; ponadto niektóre badania sugerują związek z ryzykiem alkoholizmu.25 Wariant E4 genu APOE jest związany z reakcją na warfarynę26 i statynę27 , a także z chorobą Alzheimera28 i chorobą wieńcową.29 Informacje pomocnicze podane w tych przykładach mogą być niepożądane lub stygmatyzujące i mogą być powodem do zaniechania badań lub nawet do wykluczenia pewnych wariantów genów z paneli testowych, chyba że informacje farmakogenetyczne są uważane za kluczowe dla bezpiecznej lub skutecznej terapii lekowej. Odsetek testów farmakogenetycznych, które przyniosą takie informacje, jest niejasny i w dużej mierze niedostatecznie zbadany. W jednym z badań stwierdzono jednak, że ponad jedna trzecia z 42 zbadanych dziedzicznych wariantów farmakogenetycznych była związana z chorobą niezwiązaną ze wskazaniami farmakogenetycznymi.30
Największe ryzyko uzyskania informacji pomocniczych wystąpi prawdopodobnie w przypadku prospektywnego profilu farmakogenetycznego. Takie podejście do badań obejmuje pomiar wielu wariantów genów w celu informowania o przyszłych decyzjach dotyczących leczenia, co zwiększa potencjał informacji pomocniczych dotyczących ryzyka. Ponadto szkody wynikające z informacji pomocniczych mogą wystąpić w dowolnym momencie po wykonaniu badania, podczas gdy korzyści pojawią się dopiero w nieokreślonym czasie w przyszłości, kiedy informacje z profilu zostaną wykorzystane do informowania o leczeniu farmakologicznym.
Potencjał informacji pomocniczych jest istotny przy określaniu wytycznych postępowania i procedur świadomej zgody na badania farmakogenetyczne. Przez rozszerzenie, badanie potencjału dla klinicznie istotnych informacji pomocniczych jest ważnym składnikiem oceny testów farmakogenetycznych, aby zapewnić, że informacje o tej właściwości testu są dostępne dla decydentów. Ważność i użyteczność informacji pomocniczych musi być wyważona w stosunku do ważności i użyteczności zamierzonych informacji farmakogenetycznych. Jeżeli dowody na poparcie pomocniczych związków z chorobą są słabe, kwestia ta może nie być istotna w świetle korzyści płynących z testowania w celu kierowania wyborem leczenia lub zapobiegania niepożądanym reakcjom. Dokładna analiza jest szczególnie ważna, gdy wariant jest proponowany do włączenia do profilu farmakogenetycznego.
Informowana zgoda/doradztwo genetyczne
Zakres informacji potrzebnych pacjentom do uzyskania odpowiednio świadomej zgody zależy od potencjalnego ryzyka związanego z badaniem. W przypadku testów na zmienność dziedziczną, potencjał dodatkowych informacji o ryzyku staje się ważnym czynnikiem w rozważaniu odpowiedniego zakresu świadomej zgody. Jeżeli istnieje prawdopodobieństwo, że badanie ujawni istotne klinicznie ryzyko niezwiązane z celem badania, należy rozważyć wyraźny i formalny proces świadomej zgody, natomiast w przypadku braku takiej informacji rozsądne może być włączenie badania farmakogenetycznego do ogólnej zgody na opiekę.
Podbudową kwestii świadomej zgody jest pytanie, kto najlepiej może informować pacjentów o ryzyku i korzyściach związanych z badaniami farmakogenetycznymi.
Badania farmakogenetyczne prawdopodobnie nie byłyby wykonalne w wielu środowiskach klinicznych, gdyby rutynowo zalecano lub wymagano doradztwa genetycznego; prawdopodobnie zniechęcano by do ich wykonywania, koszty wzrosłyby, a już i tak ograniczony personel byłby dodatkowo obciążony. Niektóre badania mogą jednak generować złożone informacje o ryzyku, które wymagałyby szczegółowego doradztwa przed badaniem w celu zapewnienia świadomej zgody. Obawy te podkreślają potrzebę rozważenia formalnych wymagań dotyczących doradztwa w zakresie niektórych testów, tak aby ryzyko zostało odpowiednio ujawnione pacjentowi; doradztwo mogłoby być świadczone przez specjalistów w dziedzinie genetyki lub przez innych klinicystów, którzy otrzymali odpowiednią edukację zawodową w ramach wprowadzania testów farmakogenetycznych.8
Termin przeprowadzania testów farmakogenetycznych
W przypadku testów stosowanych w celu poprawy bieżącej opieki, termin przeprowadzania testów pojawia się przede wszystkim jako pytanie o skuteczność protokołu testowego, a konkretnie o to, czy czas oczekiwania na wynik testu jest wystarczająco szybki, aby poinformować o decyzjach dotyczących leczenia. Jednakże, w przypadku prospektywnego profilowania farmakogenetycznego, czas ma szersze implikacje. Można sobie wyobrazić kilka możliwych scenariuszy: profil farmakogenetyczny mógłby być rutynowo wykonywany w ramach opieki pediatrycznej; oferowany jako część rutynowej opieki podstawowej dla dorosłych; lub oferowany po raz pierwszy, gdy dana osoba wymaga terapii lekowej, dla której badanie farmakogenetyczne może być użyteczne.
Profilowanie farmakogenetyczne dzieci budzi szczególne obawy etyczne dotyczące korzyści płynących z wczesnego wykonywania badań w przypadku braku natychmiastowej korzyści oraz możliwości uzyskania informacji pomocniczych.31 Na ogół nie zaleca się wykonywania badań genetycznych u dzieci, chyba że korzyści wyraźnie przewyższają ryzyko dla najbliższego zdrowia dziecka, w dużej mierze dlatego, że dziecko nie może w pełni uczestniczyć w procesie świadomej zgody.32 Dziecko z chorobą przewlekłą może odnieść większe korzyści z prospektywnych badań farmakogenetycznych niż dziecko zdrowe. Jeżeli u dziecka wymagane jest leczenie farmakologiczne, preferowaną opcją może być badanie farmakogenetyczne związane z bieżącą opieką.31
Ponadto kilka firm oferuje profilowanie farmakogenetyczne bezpośrednio konsumentom, dając im możliwość decydowania, kiedy badanie jest dla nich najbardziej odpowiednie. Pomimo elastyczności zapewnionej przez te firmy i możliwości poddania się badaniom bez wprowadzania wyników do dokumentacji medycznej w celu ochrony prywatności pacjenta, interpretacja testów i odpowiednie dostosowanie leczenia farmakologicznego wymaga odpowiednio fachowej wiedzy i uwzględnienia dodatkowych pomiarów klinicznych. Dlatego korzyści płynące z bezpośredniego testowania mogą zostać zniwelowane przez ograniczone zastosowanie wyników testów.
Przechowywanie/odzyskiwanie/przenoszenie wyników testów
Przechowywanie, odzyskiwanie i przenoszenie informacji farmakogenetycznych jest również większym problemem w przypadku farmakogenetycznego testowania wariantów dziedzicznych, szczególnie tych zamawianych dla przyszłej opieki, niż w przypadku wariantów nabytych. Im bardziej przed leczeniem wykonywane jest badanie, tym większa jest potrzeba skutecznego i bezpiecznego systemu przechowywania i wyszukiwania. Ponieważ wykorzystanie informacji o odziedziczonych wariantach będzie obejmowało całe życie danej osoby, jej profil farmakogenetyczny musi być przechowywany w sposób bezpieczny, ale jednocześnie łatwo dostępny w razie potrzeby. Skuteczne rozwiązanie zarówno w zakresie wyszukiwania, jak i ochrony prywatności będzie warunkiem wstępnym do wykorzystania badań farmakogenetycznych jako części rutynowej opieki profilaktycznej.
Wyniki badań farmakogenetycznych staną się częścią dokumentacji medycznej pacjenta, a dostęp do tych informacji będzie chroniony zgodnie z przepisami o ochronie prywatności w medycynie, w tym ustawą o przenośności i odpowiedzialności ubezpieczenia zdrowotnego (Health Insurance Portability and Accountability Act) oraz wszelkimi odpowiednimi przepisami stanowymi. Zazwyczaj informacje te są udostępniane przez wielu świadczeniodawców opiekujących się danym pacjentem. Na przykład, gdy pacjent z cukrzycą jest leczony z powodu niewydolności naczyniowej, dostęp do kartoteki i informacji o pacjencie będą mieli prawdopodobnie: lekarz pierwszego kontaktu, endokrynolog i kardiolog. Odpowiednio, ani Health Insurance Portability and Accountability Act ani większość praw stanowych nie zabraniają dzielenia się informacjami medycznymi pomiędzy leczącymi dostawcami; korzyści z badań farmakogenetycznych byłyby pomniejszone, gdyby nie były one łatwo dostępne za każdym razem, gdy leki były przepisywane.
W rezultacie, przenośność jest ważnym problemem dla informacji pochodzących z badań farmakogenetycznych dla dziedziczonych wariantów zarówno dla obecnej jak i przyszłej opieki. Korzyści z tych informacji wynikają częściowo z ich znaczenia dla wielu klas leków, których pacjent może potrzebować w ciągu swojego życia; nieujawnienie lub niemożność odzyskania informacji farmakogenetycznych może skutkować zbędnymi badaniami lub niepożądanymi reakcjami, jeżeli inni lekarze nie są świadomi predyspozycji genetycznych pacjenta. Taka sytuacja może wystąpić, gdy badanie farmakogenetyczne jest zlecane w celu wspomagania leczenia w określonej sytuacji klinicznej, a wynik badania nie jest dostępny dla innego lekarza prowadzącego w przypadku kolejnego schorzenia. Pacjent może nie wiedzieć, jak poinformować drugiego lekarza o wyniku testu farmakogenetycznego, ponieważ może nie być świadomy jego znaczenia dla innej klasy leków.
Jednym z podejść do ułatwienia przenoszenia informacji farmakogenetycznych byłoby opracowanie mechanizmów, które ułatwiłyby pacjentom noszenie tych informacji przy sobie. Cyfrowy zapis elektroniczny mógłby być przechowywany na karcie magnetycznej lub w internetowej bazie danych, która jest chroniona hasłem, ale dostępna dla pracowników służby zdrowia, którym pacjent udzielił pozwolenia.
Inne podejście obejmowałoby praktykę farmaceutyczną. Dostęp farmaceutów do informacji farmakogenetycznych pacjentów mógłby zapewnić weryfikację tych informacji przed realizacją recepty.33 Farmaceuci już odgrywają ważną rolę w zapewnianiu bezpieczeństwa terapii lekowej poprzez ocenę potencjalnych niekorzystnych interakcji lekowych, gdy przepisywany jest nowy lek, oraz poprzez dostarczanie informacji o odpowiednich zamiennikach dla pacjentów z alergiami na leki i lekach towarzyszących, których należy unikać. W niektórych ośrodkach klinicznych zakres praktyki farmaceuty poszerzył się o identyfikację alternatywnych metod leczenia w celu zmniejszenia kosztów lub zwiększenia bezpieczeństwa (np. unikanie interakcji między lekami), a także o inne usługi, takie jak zarządzanie przypadkami pacjentów ze złożonymi schematami leczenia.34,35 W niektórych ośrodkach farmaceuci podjęli również szersze obowiązki w zakresie zdrowia publicznego, w tym dostarczanie szczepionek, badania przesiewowe (np. ciśnienie krwi, gęstość kości), a w niektórych stanach mają prawo wydawania recept na antykoncepcję awaryjną. Pomimo sukcesów w zakresie rozszerzonej praktyki farmaceutycznej w niektórych instytucjach, głównie w warunkach szpitalnych, struktura odpowiedniego partnerstwa pomiędzy farmaceutą a lekarzem nie jest jeszcze dobrze zdefiniowana i wymaga dalszych badań w miarę wzrostu wykorzystania testów farmakogenetycznych.36
.