POS: POS to skrót od „Point of Service”. Plany POS łączą w sobie elementy zarówno planów HMO, jak i PPO. Jako członek planu POS, możesz być zobowiązany do wybrania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który następnie wystawi skierowania do specjalistów z sieci preferowanych dostawców firmy ubezpieczeniowej. Opieka świadczona przez dostawców spoza sieci będzie zazwyczaj kosztować więcej z kieszeni, a może nie być w ogóle pokryta. Plan POS może być odpowiedni dla Ciebie, jeśli:
- Chcesz grać według zasad i ewentualnie koordynować swoją opiekę przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
- Twój ulubiony lekarz już uczestniczy w sieci (użyj naszego narzędzia Doctor Finder, aby to sprawdzić)
PPO: PPO oznacza „Preferred Provider Organization”. Jak sama nazwa wskazuje, w planie PPO będziesz musiał uzyskać opiekę medyczną od lekarzy lub szpitali z listy preferowanych dostawców firmy ubezpieczeniowej, jeśli chcesz, aby twoje roszczenia zostały opłacone na najwyższym poziomie. Prawdopodobnie nie będziesz zobowiązany do koordynowania swojej opieki przez jednego lekarza pierwszego kontaktu, tak jak w przypadku HMO, ale to do Ciebie należy upewnienie się, że odwiedzani przez Ciebie dostawcy usług medycznych uczestniczą w PPO. Usługi świadczone przez dostawców spoza sieci mogą nie być pokryte lub mogą być opłacane na niższym poziomie. Dostępna jest szeroka gama planów PPO, wiele z nich z niskimi miesięcznymi składkami. Plan PPO może być odpowiedni dla Ciebie, jeśli:
- Twój ulubiony lekarz już uczestniczy w PPO (użyj naszego narzędzia Doctor Finder, aby się o tym przekonać)
- Chcesz mieć pewną swobodę w kierowaniu własną opieką zdrowotną, ale nie masz nic przeciwko pracy w ramach listy preferowanych dostawców
Pracownik niepełnoetatowy: Dla celów zakwalifikowania się do grupowego ubezpieczenia zdrowotnego, pracownik zatrudniony na część etatu to taki, który pracuje od 20 do 29 godzin tygodniowo. Częściowe inwalidztwo: Stan, w którym w wyniku choroby lub urazu członek grupowego ubezpieczenia zdrowotnego nie może wykonywać wszystkich obowiązków związanych ze swoim zawodem, ale może wykonywać niektóre z nich. Dokładne definicje różnią się w zależności od planu ubezpieczenia zdrowotnego. Partial Hospitalization Services (usługi częściowej hospitalizacji): Określane również jako „dni częściowej hospitalizacji”, jest to termin z dziedziny opieki zdrowotnej odnoszący się do usług ambulatoryjnych wykonywanych w warunkach szpitalnych jako alternatywa lub kontynuacja leczenia stacjonarnego w zakresie zdrowia psychicznego lub nadużywania substancji. Dostawca Uczestniczący: Ogólnie rzecz biorąc, termin ten jest używany w znaczeniu synonimu dostawcy sieci. Jednak nie wszyscy dostawcy usług zdrowotnych zawierają umowy z firmami ubezpieczeniowymi na tym samym poziomie. Niektórzy świadczeniodawcy zawierający umowy z ubezpieczycielami na niższych poziomach mogą być czasami określani jako „świadczeniodawcy uczestniczący”, w przeciwieństwie do „świadczeniodawców preferowanych”. Peer Review: Termin ten odnosi się do procesu, w którym lekarz lub zespół specjalistów opieki zdrowotnej dokonuje przeglądu usług, przebiegu leczenia lub wniosków z naukowego badania medycznego przeprowadzonego przez innego lekarza lub grupę ekspertów medycznych. Wzajemna weryfikacja musi być przeprowadzona przez lekarza lub zespół ekspertów medycznych z wykształceniem i wiedzą równą lekarzowi lub zespołowi prowadzącemu dane leczenie lub badania. Okresowe badanie stanu zdrowia: Zazwyczaj okresowy egzamin zdrowotny jest egzaminem, który odbywa się regularnie w celach profilaktycznych, jak rutynowe badania fizyczne lub coroczne badania kontrolne. Okresowe badanie OB-GYN: Zazwyczaj okresowe badanie OB-GYN to rutynowe badanie OB-GYN, które odbywa się regularnie, zazwyczaj w celach profilaktycznych, jak np. wymaz PAP. Fizykoterapia: Zazwyczaj usługi fizykoterapii obejmują usługi rehabilitacyjne świadczone przez licencjonowanego fizykoterapeutę, mające na celu pomoc w przywróceniu funkcji organizmu, takich jak chodzenie, mowa, używanie kończyn itp. Miejsce świadczenia usług: Rodzaj placówki, w której świadczone były usługi opieki zdrowotnej, czy to dom, szpital, klinika, biuro, itp. Nazwa planu: Nazwa planu zdrowotnego oferowanego przez firmę ubezpieczeniową. Plan Type:PPO
PPO oznacza „Preferred Provider Organization”. Jak sama nazwa wskazuje, plan PPO wymaga, aby opieka medyczna była świadczona przez lekarzy lub szpitale z listy preferowanych dostawców firmy ubezpieczeniowej, jeżeli chcesz, aby twoje roszczenia zostały opłacone na najwyższym poziomie. Prawdopodobnie nie będziesz zobowiązany do koordynowania swojej opieki przez jednego lekarza pierwszego kontaktu, tak jak w przypadku HMO, ale to do Ciebie należy upewnienie się, że odwiedzani przez Ciebie dostawcy usług medycznych uczestniczą w PPO. Usługi świadczone przez dostawców spoza sieci mogą nie być pokryte lub mogą być opłacane na niższym poziomie. Dostępna jest szeroka gama planów PPO, wiele z nich z niskimi miesięcznymi składkami. Plan PPO może być odpowiedni dla Ciebie, jeśli:
- Twój ulubiony lekarz już uczestniczy w PPO (użyj naszego narzędzia Doctor Finder, aby to sprawdzić)
- Chcesz mieć pewną swobodę w kierowaniu własną opieką zdrowotną, ale nie masz nic przeciwko pracy w ramach listy preferowanych dostawców
HMO
HMO oznacza „Health Maintenance Organization”. Plany HMO oferują szeroki zakres usług opieki zdrowotnej poprzez sieć dostawców, którzy mają umowę na wyłączność z HMO, lub którzy zgadzają się świadczyć usługi dla członków po wcześniej wynegocjowanej stawce. Jako członek HMO, będziesz musiał wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej („PCP”), który zapewni Ci większość usług opieki zdrowotnej i skieruje Cię do specjalistów HMO w razie potrzeby. Niektóre plany HMO wymagają od Ciebie spełnienia warunku udziału własnego, zanim usługi zostaną pokryte. Inne wymagają jedynie dokonania dopłaty, gdy usługi są świadczone. Usługi opieki zdrowotnej uzyskane poza HMO zazwyczaj nie są pokrywane, choć mogą istnieć wyjątki w przypadku nagłych wypadków. HMO może być odpowiednie dla Ciebie, jeśli:
- Chcesz grać według zasad i koordynować swoją opiekę przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
- Szukasz kompleksowych świadczeń przy rozsądnej składce miesięcznej
- Cenisz usługi opieki profilaktycznej: pokrycie dla badań kontrolnych, szczepień ochronnych i podobnych usług są często podkreślane przez HMO
Sieć
Plan „sieciowy” jest odmianą planu PPO. W planie sieciowym będziesz musiał korzystać z opieki medycznej lekarzy lub szpitali w sieci firmy ubezpieczeniowej, jeśli chcesz, aby Twoje roszczenia zostały opłacone na najwyższym poziomie. Prawdopodobnie nie będziesz zobowiązany do koordynowania swojej opieki przez jednego lekarza pierwszego kontaktu, tak jak w przypadku HMO, ale to do Ciebie należy upewnienie się, że odwiedzani przez Ciebie dostawcy usług medycznych należą do sieci. Usługi świadczone przez dostawców spoza sieci mogą nie zostać pokryte lub mogą zostać opłacone na niższym poziomie. Plan sieciowy może być odpowiedni dla Ciebie, jeśli:
- Twój ulubiony lekarz już uczestniczy w sieci (użyj naszego narzędzia Doctor Finder, aby się o tym przekonać)
- Chcesz mieć pewną swobodę w kierowaniu własną opieką zdrowotną, ale nie masz nic przeciwko pracy w ramach sieci preferowanych dostawców
POS
POS to skrót od „Point of Service”. Plany POS łączą w sobie elementy zarówno planów HMO, jak i PPO. Jako członek planu POS, możesz być zobowiązany do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który następnie wystawi skierowania do specjalistów z sieci preferowanych dostawców firmy ubezpieczeniowej. Opieka świadczona przez dostawców spoza sieci będzie zazwyczaj kosztować więcej z kieszeni, a może nie być w ogóle pokryta. Plan POS może być odpowiedni dla Ciebie, jeśli:
- Chcesz grać według zasad i ewentualnie koordynować swoją opiekę przez lekarza podstawowej opieki
- Twój ulubiony lekarz już uczestniczy w sieci (użyj naszego narzędzia Doctor Finder, aby to sprawdzić)
Indemnity
Nazywane również planami „fee-for-service”, plany Indemnity zazwyczaj pozwalają Ci kierować własną opieką zdrowotną i odwiedzać dowolnych lekarzy lub szpitale. Firma ubezpieczeniowa płaci wtedy określoną część całkowitych opłat. Może być wymagane, aby zapłacić za niektóre usługi z góry, a następnie zwrócić się do firmy ubezpieczeniowej o zwrot kosztów. Plany pokrycia kosztów wymagają zazwyczaj spełnienia rocznego udziału własnego. Ze względu na swobodę, jaką dają członkom, plany odszkodowań są czasami droższe niż inne rodzaje planów. Plan odszkodowań może być odpowiedni dla Ciebie, jeśli:
- Chcesz mieć jak największy poziom swobody w wyborze lekarzy lub szpitali, do których chcesz się udać
- Nie masz nic przeciwko samodzielnemu koordynowaniu rozliczeń i zwrotów należności
EPO (Exclusive Provider Organization).
2) Termin „precertyfikacja” może być również używany w odniesieniu do procesu, w którym szpital powiadamia firmę ubezpieczeniową o przyjęciu pacjenta do szpitala. Może to być również określane jako „preadmission authorization”. Stan istniejący wcześniej: Problem zdrowotny, który istniał lub był leczony przed datą wejścia w życie ubezpieczenia zdrowotnego. Większość umów ubezpieczenia zdrowotnego zawiera klauzulę o istniejącym wcześniej schorzeniu, która opisuje warunki, na jakich firma ubezpieczeniowa pokryje wydatki medyczne związane z istniejącym wcześniej schorzeniem. Więcej informacji na ten temat można znaleźć w części Wykluczenie istniejącego wcześniej schorzenia. Wykluczenie Istniejących Wcześniej Warunków: patrz Istniejący Wcześniej Warunek. W niektórych przypadkach, firma ubezpieczeniowa może wykluczyć istniejące wcześniej schorzenia pacjenta z pokrycia w ramach nowego planu ubezpieczenia zdrowotnego. Jest to bardziej typowe w przypadku indywidualnych i rodzinnych planów ubezpieczenia zdrowotnego, a mniej powszechne w przypadku planów grupowego ubezpieczenia zdrowotnego. Przepisy HIPAA nakładają pewne ograniczenia na to, kiedy firma ubezpieczeniowa może wykluczyć pokrycie za istniejące wcześniej schorzenia.PPACA zakazuje wykluczeń za istniejące wcześniej schorzenia dla wszystkich planów rozpoczynających się w styczniu 2014 roku i zakazuje wykluczeń za istniejące wcześniej schorzenia dla wszystkich dzieci poniżej 19 roku życia w nowych polisach sprzedanych 23 września 2010 roku lub później. Składka: Całkowita kwota płacona firmie ubezpieczeniowej za ubezpieczenie zdrowotne. Zazwyczaj jest to opłata miesięczna. W kontekście grupowego ubezpieczenia zdrowotnego, składka jest opłacana w całości lub w części przez pracodawcę w imieniu pracownika lub osób pozostających na jego utrzymaniu. Lek na receptę (Prescription Medication): Lek, który można otrzymać wyłącznie na receptę lekarską i który został zatwierdzony przez Food and Drug Administration. Pokrycie leków na receptę: Pokrycie leków na receptę różni się w zależności od przewoźnika i rodzaju planu. Zazwyczaj, leki na receptę są pokryte w jeden z dwóch poniższych sposobów:
– Ubezpieczenie pokrywa pewien procent po spełnieniu udziału własnego planu.
– Ubezpieczenie pokrywa koszt leku, ale wymagana jest dopłata do recepty. Świadczenia prewencyjne: Pokryte usługi, które mają na celu zapobieganie chorobom lub identyfikację chorób, gdy są one łatwiejsze do leczenia. PPACA wymaga, aby ubezpieczyciele zapewnili pokrycie dla pewnych świadczeń profilaktycznych bez potrąceń, współpłatności lub koasekuracji. Ta reguła nie dotyczy planów już istniejących (Grandfathered Plans). HHS kontynuuje aktualizację tego, co definiuje jako świadczenia prewencyjne. Opieka profilaktyczna: Opieka medyczna świadczona nie w związku z konkretną dolegliwością, ale skupiona na zapobieganiu i wczesnym wykrywaniu chorób. Ten rodzaj opieki jest najlepszym przykładem rutynowych badań i szczepień ochronnych. Niektóre plany ubezpieczeń zdrowotnych ograniczają pokrycie na usługi opieki profilaktycznej, podczas gdy inne zachęcają do korzystania z takich usług. Należy pamiętać, że opieka nad dzieckiem, szczepienia, okresowe badania prostaty, wymazy z papki i mammografia, choć uważane za opiekę profilaktyczną, mogą być pokryte nawet jeśli plan ubezpieczenia zdrowotnego ogranicza pokrycie na inne usługi opieki profilaktycznej. Podstawowa opieka medyczna (Primary Care): Podstawowe usługi opieki zdrowotnej, zazwyczaj świadczone przez osoby praktykujące medycynę rodzinną, pediatrię lub medycynę wewnętrzną. Lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej (PCP): Pacjent może być zobowiązany do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP). Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej zazwyczaj służy jako główny dostawca usług medycznych dla pacjenta. Lekarz PCP służy jako pierwszy punkt kontaktu w sprawie opieki zdrowotnej i może skierować pacjenta do specjalistów w celu uzyskania dodatkowych usług. Podstawowe pokrycie (Primary Coverage): Jeżeli dana osoba jest objęta więcej niż jednym planem ubezpieczenia zdrowotnego, podstawowym pokryciem jest pokrycie zapewnione przez plan ubezpieczenia zdrowotnego, który płaci za roszczenia jako pierwszy. Patrz również: COB. Prior Authorization (Uprzednia autoryzacja): – patrz Preauthorization/Precertification #1. Probationary Period (Okres próbny): Okres oczekiwania określony przez firmę ubezpieczeniową, podczas którego pokrycie na pewne istniejące wcześniej schorzenia może zostać wykluczone. Provider: Termin powszechnie używany przez firmy ubezpieczeniowe do określenia każdego dostawcy usług medycznych, czy to lekarza czy pielęgniarki, szpitala czy kliniki. Odpis od dostawcy: Różnica pomiędzy rzeczywistą opłatą a dopuszczalną opłatą, której dostawca sieci nie może naliczyć pacjentowi należącemu do planu ubezpieczenia zdrowotnego, który korzysta z sieci dostawców. Więcej informacji można znaleźć w części Dopuszczalna opłata.