Rezydencja stała w ortodoncji

Znaczenie retencji po leczeniu ortodontycznym jest dobrze znane.1,2 W 1934 roku Oppenheim3 stwierdził „Retencja jest problemem w leczeniu ortodontycznym, w rzeczywistości jest problemem.” Retencja jest końcową fazą aktywnego leczenia ortodontycznego, a celem klinicznym jest utrzymanie zębów w zdrowej, funkcjonalnej i estetycznej pozycji. W ortodoncji planowanie retencji rozpoczyna się od właściwej diagnozy, planowania leczenia, przestrzegania zasad biomechaniki i umieszczenia zębów w optymalnym, funkcjonalnym zgryzie. Uważa się za nieuniknione, że w większości leczonych przypadków wystąpi pewien stopień nawrotu, zarówno z retencją, jak i bez niej.4

Pośród wielu sugerowanych czynników wpływających na stabilność, trzy podstawowe to: (1) włókna więzadła przyzębia i dziąsła naruszone przez ortodontyczne ruchy zębów, które wymagają czasu na reorganizację po usunięciu aparatów; (2) późny wzrost żuchwy oraz; (3) fizjologiczna nierównowaga lokalnych sił zewnętrznych, takich jak naciski warg, policzków i języka działające na skorygowane uzębienie, więc zęby mogą znajdować się w pozycji z natury niestabilnej.

Metodę retencji najlepiej wybrać na początku leczenia i włączyć do planu leczenia dla danego przypadku. Wymagania dotyczące retencji zależą od cech pierwotnej wady zgryzu i efektów leczenia ortodontycznego. Chociaż rodzaj i czas trwania retencji mogą być kontrowersyjne, w ortodoncji ogólnie przyjmuje się, że w pewnych sytuacjach najlepiej sprawdza się retencja stała.5,6 Należą do nich diastemy, stłoczenia przednie, zęby zrotowane, utrzymanie pozycji dolnego siekacza w okresie późnego wzrostu, utrzymanie przestrzeni pod wkłady koronowe lub implanty, poszerzenie szerokości międzykanałowej, leczenie osób dorosłych oraz sytuacje, w których zgodność pacjenta z zaleceniami jest wątpliwa (zwłaszcza w długim okresie).

WYBÓR URZĄDZENIA

W ostatnich czasach retencja stała jest coraz bardziej popularnym podejściem w ortodoncji. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych i innych krajach pozwoliły określić trendy dotyczące wyboru i czasu noszenia retainerów.7-11 Najbardziej popularny jest wybór stałych retainerów dla dolnego łuku zębowego, przy czym coraz częściej stosuje się górne retainery formowane próżniowo – z lub bez stałego łączenia z siekaczami szczęki. Większość ortodontów zaleca stosowanie ruchomych aparatów retencyjnych przez co najmniej dwa lata, a nawet do pięciu lat lub dłużej.

Stałe aparaty retencyjne mogą być stosowane, o ile nie ma przeciwwskazań, do których można zaliczyć aktywną próchnicę lub chorobę przyzębia, złą higienę jamy ustnej, przedni głęboki zgryz przy retencji szczękowej, nietypową morfologię zębów językowych lub niekompletne leczenie.

Potencjalne problemy i komplikacje mogą jednak wystąpić przy stosowaniu stałych aparatów retencyjnych. Na przykład, mogą pojawić się obszary gromadzenia się płytki nazębnej – chociaż badania nie wykazały wzrostu próchnicy międzyzębowej lub chorób przyzębia.12,13 Ponadto, oderwanie retainera od powierzchni zęba może spowodować przesunięcie zębów. Chociaż rzadko, inne istotne problemy obejmują skręcanie zębów (prowadzące do ich przemieszczenia), recesję dziąseł i utratę kości.14,15 Stałe aparaty retencyjne wymagają zatem długotrwałego utrzymania i kontroli ze strony ortodonty lub stomatologa ogólnego. Ważna jest również samokontrola, a w celu zapewnienia odpowiedniej higieny jamy ustnej zaleca się stosowanie pomocy do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych.

Dostępnych jest wiele rodzajów stałych retainerów. Niektóre z nich mogą być wykonane bezpośrednio w jamie ustnej, podczas gdy inne najlepiej jest wykonać pośrednio na modelu kamiennym. Tacka transferowa wykonana z winylowego kitu polisiloksanowego może ułatwić dostęp i łatwość umieszczenia na zębach i jest wysoce zalecana, aby była umieszczona pasywnie. Dwa podstawowe typy retainerów łączonych językowo to elastyczny drut przyklejony do każdego zęba w segmencie lub bardziej sztywny drut przyklejony tylko do kłów.

Zastosowanie elastycznego wielożyłowego drutu spiralnego w stałych retainerach zostało po raz pierwszy zalecone przez Zachrissona w latach 80-tych (Rycina 1). Obecne opinie ortodontyczne zalecają stosowanie drutu wielosplotowego o średnicy 0,0215 lub 0,0195 cala, bądź sztywnego, okrągłego drutu ze stali nierdzewnej o średnicy 0,030 lub 0,032 cala, piaskowanego.16 Do stosowania w retainerach językowych sugeruje się stosowanie pięciosplotowych drutów koncentrycznych, a nie drutów typu dead soft.17 Odsetek niepowodzeń wynosi około 12% w ciągu dwóch lat.18 Najczęstszą przyczyną niepowodzeń jest poluzowanie pomiędzy drutem a klejem lub pęknięcie kleju, szkliwa i drutu spowodowane naprężeniem.19 Elastyczność drutu pozwala na zróżnicowany ruch zębów i jest szczególnie przydatna u pacjentów z utratą podparcia przyzębia. Zmniejsza ona również koncentrację naprężeń w obrębie kleju, minimalizując w ten sposób możliwość późniejszego uszkodzenia. Jednak odkształcenie drutu może prowadzić do niezamierzonych ruchów zębów.

Inną szybką opcją wykonania elastycznego drutu utrzymującego jest wzięcie dwóch 0,010- lub 0,012-calowych ligatur ze stali nierdzewnej i ścisłe skręcenie ich razem, podwójne złożenie i kontynuowanie skręcania tak, aby uzyskać cztery włókna.

ALTERNATYWY KLINICZNE

Sztywne pręty retainera żuchwowego canine-to-canine z wkładkami łączącymi na końcach są dostępne w różnych rozmiarach u różnych producentów. Mogą być one stosowane od kła do kła lub na dwóch sąsiednich siekaczach w celu utrzymania zamknięcia diastemy (Ryc. 2). Są one doskonałe w utrzymaniu szerokości między kłami, ale w mniejszym stopniu zapobiegają rotacji poszczególnych zębów, ponieważ są przymocowane tylko do kłów. Przemieszczanie się dolnych siekaczy może wystąpić, jeśli drut nie jest do nich przymocowany, lecz przyklejony tylko do zębów końcowych (kłów), zwłaszcza jeśli drut nie styka się ściśle z zębami na całej ich powierzchni językowej. Chociaż klejenie na wszystkich siekaczach rozwiązuje ten problem, może to prowadzić do uszkodzenia wiązania na granicy kleju i drutu. Dzieje się tak, ponieważ istnieje naturalna tendencja do przesuwania się zębów z więzadła przyzębia (PDL), a sztywność drutu na to nie pozwala. Jeśli klej jest nakładany na całej szerokości zęba i interproksymalnie (a nie punktowo na zęby), sztywność ulega poprawie – ale szynowanie zębów nie pozwala na fizjologiczny ruch i dochodzi do uszkodzeń wiązań. Rycina 3 przedstawia wykonany na zamówienie, laboratoryjny retainer językowy, z nakładkami łączącymi na wszystkich sześciu zębach przednich i dostępnymi przestrzeniami interproksymalnymi.

Jako kolejny przykład wyboru klinicznego w zakresie retencji stałej, White Gold Ortho FlexTech (Reliance Orthodontic Products) (Ryc. 4) jest wykonany z 14-karatowego białego złota i ma niski profil (0,0383 cala szerokości na 0,01580 cala wysokości). Może być umieszczany bezpośrednio, a jego adaptacja do powierzchni zębów jest doskonała, ponieważ naturalnie dopasowuje się do krzywizny łuku językowego i układa się płasko na zębach. Zapewnia również dobrą mechaniczną retencję kleju i niski wskaźnik niepowodzeń z powodu „flex link” łańcucha.

Innym wyborem, który zyskuje na popularności, jest drut Retainium (Reliance Orthodontic Products) (Ryc. 5), który jest prostokątnym, bezniklowym drutem tytanowym w kształcie wstążki o wymiarach 0,027×0,11 cala, który jest całkowicie miękki. Można go łatwo skonfigurować i dopasować w sposób pasywny, co minimalizuje niezamierzone ruchy zębów spowodowane siłami działającymi w przypadku drutu aktywnego. Piaskowanie powierzchni poprawi mechaniczne połączenie z klejem wiążącym.

Wyprodukowany przy użyciu technologii CAD/CAM (Computer Assisted Design/computer Aide Manufacturing) Memotain (AOA Orthodontic Appliances) jest retainerem niklowo-tytanowym o wymiarach 0,016×0,016 cala (Ryc. 6). Metal z pamięcią pomaga mu zachować integralność kształtu i zapewnia elastyczność. Urządzenia te są elektropolerowane do gładkiej powierzchni, a krawędzie retainera są zaokrąglone dla wygody. Ze względu na małe wymiary i wyprofilowane, indywidualne dopasowanie, może to być dobry wybór dla zębów przednich szczęki. Tacka transferowa umożliwia łatwe i przewidywalne umiejscowienie. Mimo że wszystkie zęby są połączone, elastyczność metalu pozwala na niezależne, normalne ruchy zębów w obrębie PDL podczas żucia, bez pęknięć lub uszkodzeń wiązań między zębami.20

Plastiki wzmacniane włóknami (FRP) do retencji zostały po raz pierwszy wprowadzone do ortodoncji w latach 90. XX wieku przy użyciu dwuetapowego procesu z wstępnie impregnowanych, jednokierunkowych, długich włókien szklanych w matrycy z żywicy termoplastycznej z glikolu poli(tereftalanu etylenu) lub poliwęglanu.21 Zalety obejmują łatwość wytwarzania i dostosowywania projektu, kierunkową wytrzymałość mechaniczną, dobre walory estetyczne i konstrukcję bezniklową (rysunek 7). Obecnie dostępne w handlu tworzywa FRP to Ribbond (Ribbond) i everStick ORTHO (StickTech). Ze względu na sposób klejenia (pokrycie klejem wszystkich zębów, w tym przestrzeni międzyzębowych), działają one jak szyny i zapobiegają indywidualnemu przemieszczaniu się zębów. Potencjalnym minusem jest to, że niska elastyczność może powodować duże naprężenia w obrębie kompozytu adhezyjnego, prowadząc do mikropęknięć lub osłabienia interfejsu drut-klej i klej-szkliwo, co prowadzi do poluzowania lub złamania drutu.

Dostępny od 1992 roku materiał wzmacniający Ribbond składa się ze wstępnie impregnowanych, silanizowanych, wysokocząsteczkowych włókien polietylenowych tkanych w formie wstęgi. Materiał ten jest lekko zwilżany żywicą adhezyjną składającą się z monomerów estru metakrylanu tuż przed założeniem na zęby.22 Wykonany z silanizowanych, ciągłych, jednokierunkowych wiązek włókien szklanych w strukturze sieci polimerów termoplastycznych i matrycy żywicznej składającej się z metakrylanu bisfenolu A-glicydylu i metakrylanu dimetakrylanu-polimetakrylanu, materiał everStick ORTHO jest utwardzany światłem i dopasowywany, a następnie umieszczany bezpośrednio w jamie ustnej. Jego zalety obejmują przewidywalne łączenie i obsługę.23,24

Wraz z postępem w druku trójwymiarowym i chemii polimerów, na horyzoncie pojawiają się nowe materiały i metody. PEEK jest termoplastycznym kompozytem wykonanym z polimeru polieteroketonu. Stosowany w medycynie i stomatologii, PEEK ma biały kolor i charakteryzuje się doskonałymi właściwościami mechanicznymi.25 Może być frezowany do indywidualnego kształtu przy użyciu technologii CAD/CAM i łączony przy użyciu techniki wytrawiania kwasem. Projekt cyfrowy dopasowuje się do indywidualnej anatomii zębów pacjenta. Aparaty pozycjonujące na kłach ułatwiają umieszczenie retainera. Grubość drutu 0,8 mm zapewnia wygodne dopasowanie, pozwalając jednocześnie na fizjologiczny ruch zębów – co jest ważnym celem w ortodoncji. Dodatkowo ułatwia nitkowanie zębów, ponieważ obszary interproksymalne są wolne od kleju.

KONKLUZJA

Stałe aparaty retencyjne są preferowane, gdy wskazana jest długoterminowa retencja lub gdy pacjent nie przestrzega zaleceń. W literaturze opisano różne techniki i materiały do wykonania stałych aparatów retencyjnych. Dostępne są liczne opcje kliniczne, począwszy od wykonania bezpośredniego, aż po wykonanie we własnym zakresie lub w laboratorium z wykorzystaniem różnych materiałów. Wszystkie one wydają się działać równie dobrze, więc ostateczne podejście kliniczne zostanie określone na podstawie indywidualnego pacjenta i przypadku, jak również preferencji klinicysty.

KEY TAKEAWAYS

• Retencja jest końcową fazą aktywnego leczenia ortodontycznego, której celem klinicznym jest utrzymanie zębów w zdrowej, funkcjonalnej i estetycznej pozycji.
• Planowanie retencji rozpoczyna się od właściwej diagnozy, planowania leczenia, przestrzegania zasad biomechaniki i umieszczenia zębów w optymalnej funkcjonalnej okluzji.
• Wymagania retencji zależą od charakterystyki pierwotnej wady zgryzu i efektów leczenia ortodontycznego.
• Metodę retencji najlepiej wybrać na początku leczenia i włączyć do planu leczenia dla danego przypadku.
• Stałe aparaty retencyjne mogą być stosowane, o ile nie ma przeciwwskazań, które mogą obejmować aktywną próchnicę lub chorobę przyzębia, złą higienę jamy ustnej, przedni głęboki zgryz w przypadku retencji szczękowej, nietypową morfologię zębów językowych lub niekompletne leczenie.
• Dostępnych jest kilka rodzajów stałych aparatów retencyjnych. Niektóre z nich mogą być wykonane bezpośrednio w jamie ustnej, podczas gdy inne najlepiej wykonać pośrednio na modelu kamiennym.
• W ostatecznym rozrachunku indywidualny przypadek – jak również preferencje klinicysty – zadecydują o najlepszym podejściu klinicznym.

1. Nanda R, Burstone CJ. Retencja i stabilność w ortodoncji. Philadelphia:W.B.Saunders;1993.
2. Little RM. Stability and relapse of dental arch alignment. BJ J Orthod.1990;17:235-241
3. Oppenheim A. Crisis in orthodontia Part I. 2. Zmiany tkankowe podczas retencji. Skogborg’s septomy. Int J Orthod. 1934;20:639-644.
4. Johnston CD, Littlewood SJ. Retencja w ortodoncji. Br J Orthod. 2015;218:119-122.
5. Rody WJ, Wheeler TT. Decyzje dotyczące postępowania retencyjnego: przegląd aktualnych dowodów i wyłaniających się trendów. Semin Orthod. 2017;23:221-228.
6. Rossouw PE, Shaima Malik S. The retention protocol. Semin Orthod. 2017;23:237-248.
7. Pratt MC, Kluemper GT, Hartsfield JK Jr, Fardo D, Nash DA. Ocena protokołów retencyjnych wśród członków American Association of Orthodontists w Stanach Zjednoczonych. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2011;140:520-526
8. Padmos JA, FudaleJ PS, Renkemac AM. Epidemiologic study of orthodontic retention procedures. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;153:496-504.
9. Singh P, Grammati S, Kirschen R. Orthodontic retention patterns in the United Kingdom. J Orthod. 2009;36:115-121.
10. Vandevska-Radunovic V, Espeland L, Stenvik A. Retencja: rodzaj, czas trwania i potrzeba wspólnych wytycznych. Ankieta przeprowadzona wśród norweskich ortodontów. Orthodontics (Chic). 2013;14:e110-e117.
11. Wong PM, Freer TJ. A comprehensive survey of retention procedures in Australia and New Zealand. Aust Orthod J. 2004;20:99-106.
12. Artun J, Spadafora AT, Shapiro PA. A 3-year follow-up study of various types of orthodontic canine-to-canine retainers. Eur J Orthod. 1997;19:501-509.
13. Booth FA, Edelman JM, Proffit WR. Twenty-year follow-up of patients with permanently bonded canine-to-canine retainers of mandibular canine retainers. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:70-76.
14. Shaughnessy TG, Proffit WR, Samara SA. Inadvertent tooth movement with fixed lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:277-286.
15. Kučera J, Marek I. Unexpected complications associated with mandibular fixed retainers: a retrospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:202-211.
16. Zachrisson BU. Retainery łączone drutem Multistranded: od początku do sukcesu. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148:724-727.
17. Baysal A, Uysal T, Gul N, Alan MB, Ramoglubl SI. Comparison of three different orthodontic wires for bonded lingual retainer fabrication. Korean J Orthod. 2012;42:39-46.
18. Tacken MP, Cosyn J, Wilde P, De Aerts J, Govaerts E, Vannet BV. Glass fibre reinforced versus multistranded bonded orthodontic retainers: a 2-year prospective multi-centre study. Eur J Orthod. 2010;32:117-123.
19. Bearn DR, McCabe JF, Gordon PH, Aird JC. Bonded orthodontic retainers: the wire-composite interface. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;111:67-74.
20. Kravitz ND, Grauer D, Schumacher P, Jo YM. Memotain: niklowo-tytanowy utrzymywacz językowy C/D/CAM. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;151:812-815.
21. Ardeshna AP. Clinical evaluation of a fiber-reinforced composite orthodontic retainer. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139:761-767.
22. Salehi P, Najafi HZ, Roeinpeikaret SM. Comparison of survival time between two types of orthodontic fixed retainer: a prospective randomized clinical trial. Progress in Orthodontics. 2013;14:25.
23. Sfondrini MF, Fraticelli D, Castellazzi L, Scribante A, Gandini P. Clinical evaluation of bond failures and survival between mandibular canine-to-canine retainers made of flexible spiral wire and fiber-reinforced composite. J Clin Exp Dent. 2014;6:e145-e149.
24. Annousaki O, Zinelis S, Eliades G, Eliades T. Comparative analysis of the mechanical properties of fiber and stainless steel multi stranded wires used for lingual fixed retention. Dent Mater. 2017;33:2e205-e211.
25. Zachrisson P. A New Type of Fixed Retainer (Nowy typ stałego retainera). Dostępne na: https://www.orthopracticeus.com/clinical/a-new-type-of-fixed-retainer. Accessed September 30, 2019.

Autor nie ma komercyjnych konfliktów interesów do ujawnienia.

From Decisions in Dentistry. November/December 2019;5(10):16,18,21—22.