Rany języka u dzieci: zszywać czy nie?

Wprowadzenie

Rany języka, zwykle spowodowane upadkiem lub urazami sportowymi, są częste u dzieci i dotyczą głównie przedniej części grzbietu języka, a następnie środkowej części grzbietu i przedniej części komory. Rany języka mogą prowadzić do krwawienia, zaburzenia funkcji języka, zniekształcenia i możliwej niedrożności dróg oddechowych.

Wybór optymalnego leczenia ran języka pozostaje wyzwaniem ze względu na sprzeczne zalecenia i brak aktualnych wytycznych. Ponad 40 lat temu English i wsp. zaproponowali, aby małe rany nie wymagały szycia, jeśli ich brzegi są dobrze zbliżone. W latach 90-tych XX wieku przedstawiono kilka innych propozycji: szycie zarówno ran grzbietowych, jak i brzegów bocznych, luźne szycie ran językowych i układanie głębokich ran w warstwach oraz szycie tylko ran większych niż 2 cm lub gdy krwotok jest zagrożeniem. Jednakże, szycie może predysponować język do inwazyjnego zakażenia przestrzeni zamkniętej . Te sprzeczne wytyczne są również mylące dla lekarzy ogólnych i pediatrów, którzy często muszą decydować, które dzieci powinny być przeniesione do pediatrycznego oddziału ratunkowego (ED) w celu leczenia.

Celem pierwotnego zamknięcia rany jest zbliżenie brzegów rany w celu ułatwienia procesu gojenia dla normalnego funkcjonowania przy minimalnym ryzyku infekcji i uzyskania zadowalającego efektu kosmetycznego. Większość pacjentów to małe dzieci, dlatego szycie wymaga znieczulenia ogólnego z możliwością wystąpienia powikłań. Alternatywnym sposobem leczenia jest pozostawienie rany do wtórnego zagojenia. Jest to opcja, ponieważ język ma bogate zaopatrzenie naczyniowe z efektywną zdolnością do regeneracji, a tym samym wyraźną tendencję do samoregeneracji.

Oddział ratunkowy (ED) Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Zurychu leczy rocznie około 30 dzieci z uszkodzeniem języka. W ostatnich latach leczenie z wyboru zmieniło się z ogólnego szycia ran na zalecanie wtórnego gojenia się ran, głównie z przekonaniem, że wynik jest w przybliżeniu taki sam. Niemniej jednak nadal konieczne jest określenie, które rany języka wymagają szycia.

Celem tego badania jest analiza ran języka leczonych na ostrym dyżurze Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Zurychu w celu opracowania wytycznych dotyczących optymalnego postępowania w przypadku ran języka u dzieci.

Materiały i metody

Podmioty

Pacjenci w wieku od 0 do 16 lat, u których rozpoznano uszkodzenie języka w ED Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Zurychu w okresie od 1 stycznia 2010 r. do 31 sierpnia 2015 r., zostali włączeni do tego retrospektywnego, jednoośrodkowego badania kohortowego. Kryteriami wyłączenia był brak świadomej zgody i znane zaburzenia krzepnięcia lub gojenia się ran. Lokalna rada etyczna zatwierdziła to badanie.

Dokonano przeglądu dokumentacji klinicznej wszystkich włączonych pacjentów i zebrano następujące dane:

• Demografia: wiek (zaokrąglony do najbliższego pół roku) i płeć
• Charakterystyka rany: gaping wound edges, approximate size, location, through-and-through laceration
• Time elapsed between accident and ED presentation
• Wound treatment
• Outcome
• (Approximate) duration of complaints
• Time elapsed between ED visit and telephone interview: less than 6 months, 6 to 12 months, more than 1 year

Zastosowano dwie procedury. Po pierwsze, to czy brzegi rany były szczelinowate, oceniano z językiem w pozycji spoczynkowej, a nie po wysunięciu języka, co jest standardową techniką badania w naszym ośrodku (ryc. 1). Po drugie, aby uzupełnić dane, skontaktowano się z wszystkimi rodzinami w celu uzyskania świadomej zgody, dokumentacji fotograficznej zagojonego języka i przeprowadzenia wywiadu telefonicznego. Jeśli nie dysponowaliśmy dokumentacją fotograficzną, akceptowaliśmy oszacowanie lub opis rany.

fullscreen

Leczenie ran

Niezależnie od metody wybranej do zamknięcia rany, wszystkich pacjentów badano pod kątem obecności towarzyszących urazów, a rany dokładnie sprawdzano pod kątem obecności ewentualnych ciał obcych, zwłaszcza fragmentów zębów. Rany języka były zawsze zaszywane przez lekarza dyżurnego za pomocą Vicrylu® 3-0 lub 4-0 (powlekana poliglaktyna 910, Ethicon), jak również za pomocą pojedynczych i zagłębionych szwów guzicznych. Nigdy nie przepisano antybiotyków, a jedynym leczeniem przeciwbólowym był paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Statystyka

Dane kategoryczne zostały opisane jako częstości, podczas gdy zmienne ciągłe zostały opisane jako średnie z odchyleniem standardowym (SD) lub medianami, odpowiednio. Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą programu IBM® SPSS® statistics version 24.

Wyniki

Populacja pacjentów

W okresie objętym badaniem leczono łącznie 133 dzieci z uszkodzeniem języka. Sześćdziesięciu (45,1%) pacjentów musiało zostać wykluczonych z powodu braku świadomej zgody (mimo że z rodzinami kontaktowano się trzykrotnie). Ogółem można było przeanalizować 73 (54,9%) przypadki, z czego 55 (75,3%) dotyczyło chłopców. Średni wiek wynosił 4 ± 2,6 roku (zakres: od 6 miesięcy do 13,5 roku).

Czas, jaki upłynął od wypadku do zgłoszenia się na izbę przyjęć, wynosił 2,6 ± 6,1 godziny.

Charakterystyka rany i leczenie

Tabela 1 ilustruje, że rany języka, na których wykonano pierwotne szycie rany, były większe niż rany w grupie spontanicznego gojenia, a także częściej wykazywały rozległe brzegi rany i zajęcie brzegów języka. Żadna z ran języka nie była obrażeniem złożonym z aktywnym krwawieniem lub ranami dwupoziomowymi.

Pozostała blizna istniała u 28 (38,4%) leczonych pacjentów, z których siedmiu było pierwotnie szytych z powodu ran szparowatych, sześciu miało ranę na wylot, a pięciu miało naruszone granice języka.

Mediana czasu trwania dolegliwości wynosiła 13 dni w grupie zszycia i 6,2 dnia w grupie samoistnego gojenia.

W 81% przypadków odstęp czasowy między wizytą w ED a standaryzowanym wywiadem telefonicznym wynosił 12 miesięcy lub dłużej.

Przykłady ran na języku w momencie wypadku i po wygojeniu można zobaczyć na rycinie 2.

fullscreen

Dyskusja

Optymalne leczenie dziecka z uszkodzeniem języka jest wyzwaniem dla leczącego zespołu medycznego, z pytaniem, czy szyć, czy nie. Wyniki naszego badania wskazują, że większość ran języka prawdopodobnie nie wymaga szycia ze względu na znaczną zdolność języka do regeneracji.

Większość pacjentów w naszym badaniu stanowiły małe dzieci w średnim wieku 4 lat, z których większość stanowili chłopcy. Wynik ten jest zgodny z wcześniejszymi badaniami, które wykazały, że w tej grupie wiekowej jest więcej pacjentów płci męskiej. Wielu rodziców zgłosiło się do nas bezpośrednio w ciągu 3 godzin od urazu, inni rodzice zostali skierowani do nas na leczenie rany języka przez lekarzy ogólnych lub pediatrów z uwagi na ich wcześniejsze doświadczenia.

Rany języka były najczęściej zlokalizowane w przedniej części grzbietu języka, a ich średni rozmiar wynosił około 12 mm. Mimo że w 51 przypadkach (69,9%) doszło do uszkodzenia brzegów języka, szwy założono tylko w 11 z nich (21,6%). Jest więc prawdopodobne, że czynnikami decydującymi o tym, czy wykonano pierwotne zamknięcie rany, były raczej długość rany języka i to, czy brzegi rany były szczelinowate, gdy język znajdował się w spoczynku, niż zajęcie granicy języka. Ponadto zalecamy ocenę rany na języku w pozycji spoczynkowej, ponieważ ta pozycja jest najczęstsza. Jeśli w tej pozycji brzegi rany nie są szczelinowate, to szanse na zadowalające gojenie się rany wtórnej są duże.

Nie szycie, zachowawcze postępowanie z raną w przypadku uszkodzenia języka, wydaje się mieć mniej wad, jest mniej traumatyczne dla dziecka i rodziców oraz wiąże się z krótszym czasem i mniejszymi kosztami niż szycie. W pojedynczych przypadkach Rudresh i wsp. oraz Flinzberg i wsp. zaproponowali alternatywne leczenie z użyciem kleju tkankowego; pozostaje jednak niejasne, czy brak interwencji mógłby doprowadzić do takiego samego wyniku.

Decyzja o zszyciu rany języka u dziecka wymaga starannej oceny. Zazwyczaj zabieg chirurgiczny musi być przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym, co wiąże się z potencjalnym ryzykiem. Ponadto zdarza się, że dzieci tracą szwy wkrótce po operacji, ponieważ je żują. Dlatego też zalecamy technikę szycia z użyciem pojedynczych i zagłębionych szwów guzicznych oraz nici wchłanialnych o odpowiedniej grubości (np. Vicryl® 3-0/4-0). Vicryl® 3-0/4-0. Ponadto szwy nie poprawiają w zasadzie wyników funkcjonalnych i kosmetycznych. Złożone rany języka, które wymagają naprawy, to rany dwupoziomowe, duże płaty i rany z aktywnym krwawieniem.

Analizowane przez nas rany języka dawały pożądane wyniki z normalnym funkcjonowaniem po wygojeniu, z niewielką liczbą powikłań (6,8% przypadków). Na przykład po zszyciu rany materiałem niewchłanialnym może dojść do powstania ziarniniaka w wyniku reakcji na ciało obce. Upośledzenie gojenia się rany z powodu powstania ziarniniaka stwierdzono u 5,5% dzieci. Zmiany te ustąpiły samoistnie w 75% przypadków (3 z 4 dzieci). U jednego dziecka (1,4%) po zszyciu rany wystąpiło zwisanie. Nie doszło do zakażenia rany, co świadczy zarówno o tym, że wtórne zamknięcie rany nie zwiększa ryzyka zakażenia, jak i o tym, że nie ma potrzeby stosowania profilaktyki antybiotykowej.

Bliznę zauważono u 38,4% chorych. W grupie postępowania zachowawczego (bez szwów) odsetek ten wynosił 34,4% (21/61 chorych), natomiast w grupie postępowania chirurgicznego (szwy) wynosił 58,3% (7/12 chorych). Obrażenia w grupie pierwotnego zamknięcia rany były prawdopodobnie poważniejsze niż w grupie wtórnego zamknięcia rany, co może tłumaczyć wyższy odsetek bliznowacenia. Czas trwania dolegliwości był również dwukrotnie dłuższy w grupie pierwotnego zamknięcia rany (2 tygodnie) niż w grupie wtórnego zamknięcia rany (1 tydzień).

Zurich Tongue Scheme (ZTS) jest metodą, opartą na danych z naszego badania, pozwalającą określić, które rany języka u dzieci wymagają szycia (ryc. 3). Oprócz skomplikowanych ran języka z funkcjonalną utratą języka (rany dwupłaszczyznowe i duże płaty) oraz utrzymującym się aktywnym krwotokiem, korzyści z pierwotnego zamknięcia rany odnoszą następujące uszkodzenia języka z rozejściem się brzegów rany w pozycji spoczynkowej: rany języka dotyczące czubka języka oraz rany o długości ponad 2 cm na grzbiecie języka. Brak szwów na tych ranach może skutkować niezadowalającym efektem kosmetycznym na czubku języka lub opóźnionym gojeniem się rany. ZTS ma być również przewodnikiem w prawidłowej selekcji pacjentów, którzy muszą być przewiezieni do szpitala w celu założenia szwów. Powinien więc być pomocny dla wszystkich opiekunów i pediatrów przy podejmowaniu decyzji o założeniu szwów. Niemniej jednak, niezależnie od wyboru sposobu postępowania z raną, klinicyści muszą dokładnie ocenić ranę, aby nie przeoczyć ciał obcych i wykluczyć udział urazów zębów.

fullscreen

Ograniczenia

Było to badanie retrospektywne i dlatego wiąże się z pewnymi ograniczeniami. Po pierwsze, wyników tych nie można uogólniać, ponieważ było ono monocentryczne. Po drugie, nie przeprowadzono randomizacji, ponieważ każdy lekarz prowadzący wybierał schemat leczenia. Po trzecie, dokumentacja dotycząca wielkości rany i czasu trwania dolegliwości była czasami niedokładna, ponieważ była szacowana przez rodziców. Dodatkowo, odchylenia standardowe dotyczące długości ran języka, szczególnie w grupie wtórnego gojenia się ran, były duże, prawdopodobnie z powodu braku wytycznych i akceptowania przez klinicystów większych ran do samoistnego gojenia się na przestrzeni lat. Po czwarte, retrospektywna metodologia oznaczała, że żadna kontrola rany nie została oceniona w standardowy sposób. Dlatego zalecamy przeprowadzenie prospektywnego, randomizowanego badania w celu oceny ZTS.

Wnioski

Rany języka występują zwykle u małych dzieci i dlatego konieczna jest staranna ocena w celu ustalenia, czy wymagane jest pierwotne zamknięcie rany w znieczuleniu ogólnym, z możliwymi związanymi z tym powikłaniami. Zalecamy stosowanie ZTS jako przewodnika dla opiekunów/lekarzy przy podejmowaniu decyzji; zalecamy również zachowawcze postępowanie z raną, nawet w przypadku ran z rozejściem się brzegów rany, w przypadku wszystkich ran języka mniejszych niż 2 cm, z wyjątkiem sytuacji, gdy uszkodzony jest czubek języka.