Pulmonary Embolism as a Consequence of Applying Sequential Compression Device on Legs in a Patient Asymptomatic of Deep Vein Thrombosis

Po resuscytacji płynami i podaniu antybiotyków, pacjentka została przewieziona na salę operacyjną, gdzie jej początkowe parametry życiowe i saturacja tlenem (SpO2) były w granicach normy. Urządzenie do sekwencyjnego ucisku z długimi rękawami (Sequel model 6325; Kendall Company, Mansfield, MA) zostało zastosowane na obie nogi jako część rutynowej praktyki przy każdej operacji trwającej ponad 3 h. Urządzenie do sekwencyjnego ucisku zostało włączone tuż przed indukcją znieczulenia z ciśnieniem inflacji około 45 mmHg. Znieczulenie ogólne indukowano techniką szybkiej sekwencji. W skład leków wchodziły tiopental i sukcynylocholina. Po podaniu środków indukcyjnych, ale przed założeniem rurki intubacyjnej, pulsoksymetr wykazał niemal natychmiastowy spadek ciśnienia tętniczego ze 100% do około 75% (pomimo podawania 100% tlenu). Jej skurczowe ciśnienie krwi również spadło do 90 mmHg z wartości 130/70 mmHg przed znieczuleniem. Szybka intubacja, wentylacja tlenem z frakcją tlenu wdechowego 1,0 atm i potwierdzenie położenia rurki, zarówno przez osłuchiwanie, jak i przez dodatni końcowy poziom dwutlenku węgla, nie zdołały przywrócić SpO2 do poziomu sprzed znieczulenia. Odnotowano również wysokie szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych (> 40 cm H2O), niski poziom dwutlenku węgla w drogach oddechowych (około 22 mmHg) i SpO2 około 95%. Badanie gazometryczne krwi tętniczej na sali operacyjnej wykazało p H równe 7,25, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla równe 55, ciśnienie parcjalne tlenu równe 83, HCO3 równe 25 przy 1,0 frakcji tlenu wdechowego i dodatnim ciśnieniu końcowo-wydechowym równym 10 cm H2O. Desaturację początkowo przypisywano niezauważonej aspiracji. Po zakończeniu operacji chora pozostała zaintubowana i wentylowana mechanicznie, a następnie przeniesiono ją na oddział intensywnej terapii chirurgicznej. Na oddziale intensywnej terapii chirurgicznej była stabilna hemodynamicznie przy minimalnych dawkach wlewu dopaminy, ale nadal miała niewyjaśnione zapotrzebowanie na stosunkowo wysoką frakcję wdechową tlenu (0,6-0,7 atm) i dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe 7,5-10 cm H2O, aby utrzymać ciśnienie parcjalne tlenu w tętnicy na poziomie 65-70 mmHg. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej nie stwierdzono obrzęku płuc ani nacieków sugerujących aspirację. Pacjentka stała się oliguryczna pomimo wzrostu ośrodkowego ciśnienia żylnego, co skłoniło nas do wykonania przezklatkowego badania echokardiograficznego w celu lepszej oceny jej funkcji serca. Sugerowało ono poszerzenie prawego przedsionka i komory z ciśnieniem w tętnicy płucnej wynoszącym 46/20 mmHg przy względnie niedostatecznie wypełnionym lewym sercu. Założono cewnik do tętnicy płucnej, który potwierdził te wyniki. Podejrzewaliśmy ostrą zatorowość płucną. Radiolodzy interwencyjni wykonali w trybie pilnym arteriogram tętnicy płucnej (ryc. 1 i 2), potwierdzając obecność dużych zatorów w drzewie proksymalnym i wielu mniejszych zatorów w gałęziach bardziej dystalnych. Rozpoczęto leczenie heparyną i założono filtr mechaniczny do żyły głównej dolnej tuż poniżej poziomu żył nerkowych, po tym jak w badaniu dopplerowskim stwierdzono DVT obejmującą dystalne i proksymalne żyły w obu kończynach dolnych. Zapotrzebowanie na tlen poprawiało się stopniowo w ciągu 2-3 dni heparynizacji. Ponieważ u chorej występowała odmiana zespołu zakrzepowo-zatorowego związanego z chorobą nowotworową (zespół Trousseau), zrezygnowano z leczenia warfaryną na rzecz długoterminowej terapii heparyną drobnocząsteczkową. Chorą przeniesiono na oddział 4 dni po zabiegu operacyjnym i PE, po uzyskaniu SpO2 > 95% przy podawaniu 2 l O2 przez kaniulę nosową; kilka dni później została wypisana do domu bez uzupełniania O2. Urządzenie do sekwencyjnego ucisku kończyn dolnych odstawiono natychmiast po ustaleniu rozpoznania zatorowości.