Podsumowanie dowodów
Dwa systemy punktacji są szeroko stosowane do przewidywania rokowania u pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby: Model for End-Stage Liver Disease (MELD)1 i punktacja Child-Turcotte-Pugh (CTP).2,3 Skala MELD miała kilka iteracji; pierwsza obejmowała stężenie kreatyniny i bilirubiny w surowicy, międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) oraz przyczynę marskości wątroby (alkoholowa lub cholestatyczna w porównaniu z zapaleniem wątroby lub innymi przyczynami). W modyfikacji MELD, w której priorytetowo traktowano pacjentów na listach transplantacyjnych, wyeliminowano przyczynę marskości wątroby. Modyfikacja United Network for Organ Sharing stanowi najbardziej aktualną wersję MELD i jest najczęściej stosowaną skalą do przewidywania rokowania u pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby. Punktacja CTP obejmuje stężenie bilirubiny i albuminy w surowicy, INR oraz obecność lub brak wodobrzusza i encefalopatii.
W niemieckim badaniu porównano punktację MELD, punktację CTP i punktację Emory w przewidywaniu rokowania u 162 pacjentów ze schyłkową chorobą wątroby poddawanych przezskórnemu wewnątrzwątrobowemu przetoczeniu nerki (transjugular intrahepatic portosystemic shunting, TIPS).4 W badaniu zastosowano wersję MELD obejmującą stężenie kreatyniny, bilirubiny, INR i przyczynę marskości wątroby. Średni wiek pacjentów wynosił 57 lat, około dwie trzecie stanowili mężczyźni, a większość z nich miała alkoholową marskość wątroby. Dokładność każdego wyniku została zmierzona przy użyciu statystyki zgodności (c-statistic): 1 oznaczało wynik, który doskonale przewidywał dany wynik, a 0 wynik, który nie przewidywał prawidłowo żadnego wyniku. Badanie wykazało: (1) MELD, wynik CTP i wynik Emory były podobne pod względem dokładności w przewidywaniu śmiertelności trzymiesięcznej; (2) MELD był dokładniejszy niż pozostałe w przewidywaniu śmiertelności 12-miesięcznej; oraz (3) MELD i wynik CTP były dokładniejsze niż wynik Emory w przewidywaniu śmiertelności 36-miesięcznej.4 W badaniu obejmującym 140 pacjentów poddawanych zabiegowi TIPS wykazano, że skala MELD była dokładniejsza niż skala CTP w przewidywaniu śmiertelności trzymiesięcznej.5
W przeglądzie systematycznym zidentyfikowano dziewięć badań porównujących skalę MELD z punktacją CTP: pięć z tych badań obejmowało pacjentów ze schyłkową niewydolnością wątroby poddawanych zabiegowi TIPS, a cztery obejmowały szerszą populację pacjentów z marskością wątroby.6 Skala MELD była podobna do skali CTP pod względem dokładności (mierzonej statystyką c) we wszystkich badaniach z wyjątkiem jednego, w którym wykazano wyższość skali MELD w przewidywaniu śmiertelności trzymiesięcznej.6
W prospektywnej walidacji MELD odnotowano trzymiesięczne rokowania w różnych populacjach: pacjentów ambulatoryjnych z niecholestatyczną chorobą wątroby spowodowaną głównie wirusowym zapaleniem wątroby; pacjentów ambulatoryjnych z pierwotną żółciową marskością wątroby; oraz hospitalizowanych pacjentów z marskością wątroby (Tabela 1).7 W tym badaniu walidacyjnym zastosowano starszą wersję MELD, w której do wyniku dodawano 6,4 punktu, jeśli u pacjenta nie występowała cholestatyczna lub alkoholowa niewydolność wątroby. Rycina 1 przedstawia narzędzie do obliczania skali MELD.6 Elektroniczne kalkulatory dla skali MELD i jej pediatrycznego odpowiednika są dostępne na stronie internetowej http://www.unos.org/resources/meldPeldCalculator.asp.
View/Print Table
Three-Month Mortality Rate Using the Model for End-stadium choroby wątroby (MELD)
| MELD score | Liczba pacjentów, którzy zmarli w ciągu trzech miesięcy/ogół pacjentów (%) | |||
|---|---|---|---|---|
|
Cholestatyczna lub alkoholowa niewydolność wątroby lub alkoholowa niewydolność wątroby |
Zapalenie wątroby lub inna niewydolność wątroby |
Pacjenci hospitalizowani (n = 282) |
Pacjenci w stanie ambulatoryjnym pacjenci bezcholestatyczni (n = 491) |
Pacjenci z pierwotną żółciową marskością wątroby (n = 326) |
|
≤3 |
≤9 |
6/148 (4) |
5/213 (2) |
3/308 (1) |
|
4 do 13 |
10 do 19 |
28/103 (27) |
14/248 (6) |
2/16 (13) |
|
14 do 23 |
20 do 29 |
16/21 (76) |
15/30 (50) |
0/2 (0) |
|
24 do 33 |
30 do 39 |
5/6 (83) |
Brak danych |
Brak danych |
|
≥34 |
≥40 |
4/4 (100) |
Brak danych |
Brak danych |
Informacja z odnośnika nr 7.
Trzy-miesięczna śmiertelność przy zastosowaniu modelu dla końcowego stadium choroby wątroby (MELEL).stadium choroby wątroby (MELD)
| MELD score | Liczba pacjentów, którzy zmarli w ciągu trzech miesięcy/ogół pacjentów (%) | |||
|---|---|---|---|---|
|
Cholestatyczna lub alkoholowa niewydolność wątroby lub alkoholowa niewydolność wątroby |
Zapalenie wątroby lub inna niewydolność wątroby |
Pacjenci hospitalizowani (n = 282) |
Pacjenci w stanie ambulatoryjnym pacjenci bezcholestatyczni (n = 491) |
Pacjenci z pierwotną żółciową marskością wątroby (n = 326) |
|
≤3 |
≤9 |
6/148 (4) |
5/213 (2) |
3/308 (1) |
|
4 do 13 |
10 do 19 |
28/103 (27) |
14/248 (6) |
2/16 (13) |
|
14 do 23 |
20 do 29 |
16/21 (76) |
15/30 (50) |
0/2 (0) |
|
24 do 33 |
30 do 39 |
5/6 (83) |
Brak danych |
Brak danych |
|
≥34 |
≥40 |
4/4 (100) |
Brak danych |
Brak danych |
Informacja z odnośnika nr 7.
View/Print Figure
Figure 1.
The Model for End-Stage Liver Disease (MELD), modyfikacja United Network for Organ Sharing. Aby obliczyć wynik MELD dla swojego pacjenta: (1) zlokalizuj międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR; 1, 2, lub 3); (2) zlokalizuj poziom kreatyniny w surowicy (1, 1,5, 2, 3, lub 4); (3) zlokalizuj poziom bilirubiny w surowicy (1, 2, 3, lub 4). Wynik MELD jest liczbą znajdującą się na przecięciu tych wartości.
Rysunek 1.
The Model for End-Stage Liver Disease (MELD), modyfikacja United Network for Organ Sharing. Aby obliczyć wynik MELD dla swojego pacjenta: (1) zlokalizuj międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR; 1, 2, lub 3); (2) zlokalizuj poziom kreatyniny w surowicy (1, 1,5, 2, 3, lub 4); (3) zlokalizuj poziom bilirubiny w surowicy (1, 2, 3, lub 4). Wynik MELD jest liczbą znajdującą się na przecięciu tych wartości.
.