Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Świadomość społeczna dotycząca patogenów opornych na leki wzrosła prawie tak szybko, jak tempo rozwoju tych patogenów. Media odegrały znaczącą rolę w alarmowaniu i edukowaniu społeczeństwa na temat pojawienia się superbakterii. Wystarczyły doniesienia o wybuchu epidemii metycylinoopornego gronkowca złocistego wśród drużyny zapaśniczej w szkole średniej w 1993 roku, aby opinia publiczna i media wpadły w szał.
Następnie nastąpił alarmujący wzrost Clostridium difficile. Została ona uznana za następny MRSA. Wkrótce potem w wiadomościach pojawił się enterokok oporny na wankomycynę. Teraz, w ciągu ostatniego roku, w centrum uwagi znalazły się bakterie gram-ujemne. Gram-ujemne patogeny o rozszerzonym spektrum działania beta-laktamazy (ESBL), Enterobacteriacea oporne na karbapenemy (CRE), a teraz także metalo-beta-laktamaza-1 (NDM-1) z New Delhi są uważane za najnowsze superbakterie. Podczas gdy większość z tych bakterii stanowi znaczące zagrożenie dla pacjentów hospitalizowanych, ich pojawienie się w środowisku jest alarmujące. Izolacja tych wielolekoopornych patogenów zaczyna komplikować leczenie zwykłego UTI.
Możliwości leczenia
Możliwości leczenia są często ograniczone przez brak wrażliwości, działania niepożądane, brak dostępności doustnej i koszty. Fosfomycyna (Monurol, ForestLaboratories) jest starym i zapomnianym środkiem, który może znaleźć drogę do światła reflektorów w leczeniu UTI.
Zapalenie pęcherza moczowego zostało opisane u kobiet w 1800 roku. Aconservative podejście zostało podjęte z odpoczynku w łóżku i pozwalając Matce Naturze wziąć kurs, który w poprzedniej literaturze został odnotowany do podjęcia 4 tygodnie dlaresolution objawów. W 1900 roku zaczęto stosować leczenie chemioterapeutyczne, aby przyspieszyć ustępowanie objawów. Wprowadzenie sulfonamidów w 1937 roku zapoczątkowało erę leczenia zapalenia pęcherza moczowego lub UTI terapią antybakteryjną. W urologii UTI nie są uważane za poważne, dopóki nie nawracają, nie zostaną rozpoznane u kobiet w ciąży, nie są powikłane przez nieprawidłową anatomię, u kobiet w okresie przedmenopauzalnym lub nie zostaną wyizolowane oporne patogeny.UTI są przyczyną ponad 7 milionów wizyt lekarskich i ponad 1 miliona hospitalizacji rocznie w Stanach Zjednoczonych. Nadużywanie środków przeciwdrobnoustrojowych, o zbyt szerokim spektrum działania lub dłuższym niż konieczne czasie terapii, w leczeniu bezobjawowego, a nawet objawowego zapalenia pęcherza moczowego jest odnotowywane w literaturze. Pojawienie się oporności jest również wyraźnie związane z nadmiernym stosowaniem środków przeciwdrobnoustrojowych.
Fosfomycyna ma szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego z aktywnością przeciwko większości beztlenowych bakterii gram-dodatnich i gram-ujemnych. Niektóre z najbardziej godnych uwagi patogenów układu moczowego, w tym E. coli, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus i enterococcus oporny na wankomycynę wykazały wrażliwość na fosfomycynę w badaniach in vitro. Fosfomycyna wykorzystuje system transportowy L-alfa-glicerofosforanu jako pierwotne wejście do bakterii, ale posiada wtórny system transportowy poprzez system wychwytu fosforanu heksozy. Nieodwracalnie hamuje enzym transferazę pirogronową, która inicjuje pierwszy etap biosyntezy peptydoglikanu i ostatecznie hamuje syntezę ściany komórkowej. Te dwa mechanizmy utrudniają powstawanie oporności na fosfomycynę. Stwierdzona oporność bakterii na fosfomycynę jest uwarunkowana chromosomalnie, a w rzadkich przypadkach występuje oporność uwarunkowana plazmidowo. Jeśli mutacje mają się pojawić, muszą pokonać dwa mechanizmy transportowe, które zostały wcześniej zauważone.
Fosfomycyna ma również korzystne właściwości farmakokinetyczne. Metabolizm nie zachodzi w organizmie, a lek jest wydalany głównie w postaci niezmienionej w postaci teuryny. Po podaniu pojedynczej 3-g dawki fosfomycyny stężenie leku w moczu wynosi ponad 128 mg/l, co następuje w ciągu 4 godzin i utrzymuje się przez co najmniej 36 do 48 godzin. Te wysokie, utrzymujące się poziomy pozwalają na to, aby pojedyncza dawka była bakteriobójcza w stosunku do patogenów układu moczowego. Terapeutyczne poziomy leku odnotowano również w nerkach, ścianie pęcherza moczowego, prostacie i pęcherzykach nasiennych.
Fosfomycyna ma bardzo niewiele udokumentowanych działań niepożądanych. Najbardziej godne uwagi są zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zwykle biegunka (10%), bóle głowy (4%) i zapalenie pochwy (6%). W 2008 r. Centrum Oceny i Badań nad Lekami (Center for Drug Evaluation and Research, CDER) zażądało zmiany oznakowania bezpieczeństwa w celu uwzględnienia ostrzeżenia o biegunce związanej z C.difficile po fosfomycynie.
Dzięki korzystnemu profilowi farmakokinetycznemu, szerokiemu spektrum działania przeciwbakteryjnego, łatwemu podawaniu i czystemu profilowi działań niepożądanych, dlaczego klinicyści nie stosują fosfomycyny w leczeniu UTI? Bactrim initrofurantoina są nadal złotym standardem. Badania dotyczące fosfomycyny są stosunkowo ograniczone, natomiast dane dotyczące bactrimu i nitrofurantoiny są liczne. Badanie z 1999 roku opublikowane w Clinical Therapeutics wykazało, że nitrofurantoina w dawce 100 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7 dni w porównaniu z fosfomycyną w dawce 3 g doustnie raz dziennie miała nieco korzystniejsze wyniki w zakresie wczesnego wyleczenia klinicznego (95% vs. 90%) i wczesnego wyleczenia bakteryjnego (86% vs. 78%). Późne wyleczenie kliniczne i działania niepożądane były podobne. Mimo braku zatwierdzonego wskazania, spektrum działania przeciwbakteryjnego i profil farmakokinetyczny sugerują, że może być przydatny w leczeniu bardziej skomplikowanych zakażeń układu moczowego.
Dlaczego powinniśmy ponownie rozważyć zastosowanie fosfomycyny w niepowikłanych UTI i prawdopodobnie w powikłanych UTI? Od 1999 roku oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe wśród normalnych patogenów układu moczowego, które powodują niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, skomplikowała leczenie zapalenia pęcherza moczowego. Oporność na flurochinolony, beta-laktamy i bactrim jest dobrze znana. W praktyce klinicyści zaczynają spotykać pacjentów, którzy zgłaszają się z pozornie niepowikłanym zapaleniem pęcherza moczowego, ale patogeny moczowe wyizolowane w hodowli są alarmujące: VRE, Pseudomonas, ESBL E.coli i Klebsiella oporna na karbapenemazy, aby wymienić tylko kilka z nich. W tych przypadkach nitrofurantoina i bactrim nie leczą tych bakterii. Klinicysta jest zmuszony do rozważenia środków o szerszym spektrum działania, takich jak flurochinolony, ale oporność jest tak wysoka, że są one mniej opłacalną opcją. Prowadzi to do przyjęcia do szpitala w celu treatwith terapii dożylnej lub ustanowienia opieki domowej dla IV terapii. Prosty UTI stał się teraz skomplikowany.
Powrót do badań in vitro fosfomycyny przeciwko patogenom takim jak wielolekooporne Pseudomonas, ESBL E.coli, KPCs i VRE jest obiecujący. Laboratoria mikrobiologiczne mają możliwość badania tych izolatów przeciwko fosfomycynie. Obecne możliwości leczenia tych patogenów są ograniczone przez drogę podania (dożylne karbapenemy, tigecyklina lub kolistyna), działania niepożądane i wysokie koszty. Linezolid jest dostępny w postaci doustnej, ale jego koszt jest znacznie wyższy niż pojedynczej dawki fosfomycyny. Zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych lekarze i farmaceuci powinni pamiętać, że fosfomycyna jest opcją możliwą do zastosowania. Profil farmakokinetyczny jest optymalny do leczenia niepowikłanych, a nawet powikłanych zakażeń układu moczowego, pojedyncza dawka doustna jest rozsądną alternatywą dla przyjęcia do szpitala lub opieki domowej w przypadku terapii dożylnej, odnotowano minimalne działania niepożądane i jest to bardzo opłacalna alternatywa.Fosfomycyna może być stara, ale nie należy o niej zapominać. Powinna być środkiem, który dodajemy z powrotem do naszego arsenału w leczeniu UTI powikłanych superbakterią V.
Więcej informacji:
- Gupta K. Clin Infect Dis. 2011;52:103-128.
- Hooton TM. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:551581.
- Patton JP. Med Clin North Am. 1991;75:495-513.
- Schappert SM. Vital Health Stat. 1999;13:1-39.
- Stein G. Clin Ther. 1999;21:1864-1872.
Kimberly D. Boeser, PharmD, jest farmaceutą klinicznym chorób zakaźnych w University of Minnesota Medical Center-Fairview. Ujawnienie: Boeser nie zgłasza żadnych istotnych ujawnień finansowych.
 |
Follow InfectiousDiseaseNews.com on Twitter. |
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
.