Przewlekła biegunka jest częstym problemem u psów i kotów. Diagnoza może być trudna i stanowić wyzwanie dla lekarzy weterynarii ze względu na dużą liczbę możliwych przyczyn przewlekłej biegunki. Postępowanie zgodnie z logicznym i dokładnym planem diagnostycznym jest niezbędne, aby skutecznie postawić trafną diagnozę. Na tym seminarium omówione zostanie podejście autora do diagnostyki przewlekłej biegunki.
Wyniki uzyskane podczas wywiadu i badania przedmiotowego mogą sugerować rozpoznanie lub pomóc w uszeregowaniu rozpoznania różnicowego. Należy uzyskać dokładny opis biegunki (Tabela 1: formularz wywiadu dotyczącego biegunki). Wywiad żywieniowy powinien obejmować sposób żywienia, wielkość posiłków, posiłki dziennie, zmiany diety w przeszłości i ich wpływ na objawy kliniczne, suplementy oraz występowanie niedyskrecji żywieniowej. Niedyskrecja żywieniowa obejmuje niedawną i nagłą zmianę diety, karmienie resztkami ze stołu, zachowania swobodne pozwalające na spożycie śmieci, spożycie obcych przedmiotów, narażenie na toksyny (w tym roślin domowych), nadmierne spożycie sierści lub karmienie dietą niskiej jakości, słabo strawną. Należy określić czas trwania problemu i sklasyfikować biegunkę jako ciągłą lub przerywaną. Jeśli jest przerywana, jak długie są epizody i jak często występują? Czy istnieją jakieś czynniki, które właściciel może powiązać z wystąpieniem biegunki lub które pogarszają objawy kliniczne? Przykładem może być stres, burza w podróży, nowe zwierzę, utrata zwierzęcia, nowy członek rodziny, przeprowadzka itp. Czy wymioty towarzyszą biegunce? Ile razy dziennie występują wymioty, przez ile dni w tygodniu, jaki jest ich związek z jedzeniem i jak wyglądają wymioty? Jaka jest historia odrobaczania zwierzęcia? Jakie leczenie było wcześniej stosowane, w tym dawkowanie, częstotliwość / dzień i czas trwania, i jaka była reakcja?
Tabela 1 Formularz historii przewlekłej biegunki
Należy uzyskać szczegółowe informacje opisujące i charakteryzujące biegunkę. Jaka jest częstotliwość / dzień, czy występuje melena lub hematochezia, śluz, tenesmus lub wypadki w domu? Jaka jest objętość stolca / defekacji, w porównaniu do tego, co jest normalne dla psa lub kota? Czy apetyt zwierzęcia jest normalny, zmniejszony, czy zwiększony? Czy nastąpiła utrata wagi i jak duża? Wreszcie, konsystencja stolca powinna być oceniana w skali od 1 (wodnista biegunka) do 5 (stolec uformowany). Powyższa charakterystyka powinna być oparta na przeciętnych objawach klinicznych występujących u zwierzęcia w okresie poprzedzającym badanie. Na podstawie dokładnego wywiadu, wstępnym krokiem w ocenie psów i kotów z przewlekłą biegunką jest ustalenie, czy biegunka jest pochodzenia jelita cienkiego, grubego czy mieszanego (tabela 2). Biegunka z jelita cienkiego charakteryzuje się utratą masy ciała, nieznacznie zwiększoną częstością wypróżnień i dużą ilością stolca oddawanego podczas jednej defekacji. Krew, jeśli jest obecna, ulega częściowemu strawieniu (melena). Z drugiej strony, biegunka jelita grubego charakteryzuje się brakiem utraty masy ciała, umiarkowaną lub znacznie zwiększoną częstotliwością wypróżnień, ze zmniejszoną lub niewielką ilością stolca produkowanego podczas defekacji. Często obecny jest tenesmus, nadmiar śluzu w kale i szczera krew (hematochezia). Biegunka z mieszanymi jelitami ma pewne cechy obu rodzajów biegunek. To wstępne rozróżnienie między jelitem cienkim i grubym jest niezwykle ważne, ponieważ plany diagnostyczne i rozpoznania różnicowe są różne.
Tabela 2: Lokalizacja przewlekłej biegunki
Badanie przedmiotowe jest często prawidłowe u psów i kotów z przewlekłą biegunką, z wyjątkiem utraty masy ciała. Może być wyczuwalne łagodne pogrubienie ściany jelita. W przypadku wystąpienia ciężkiego epizodu objawów klinicznych, mogą zostać wykryte oznaki odwodnienia (opóźniony czas napełniania naczyń włosowatych, wytrzeszcz oczu, zmniejszenie turgoru skóry, tachykardia, bladość błon śluzowych i zimne kończyny). Należy zwrócić szczególną uwagę na badanie palpacyjne jamy brzusznej w celu wykrycia nieprawidłowości, takich jak poszerzone (gazem, płynem lub treścią) pętle jelitowe lub wyjątkowo pogrubiała ściana jelita, masy brzuszne, ciała obce wewnątrzjelitowe lub wodobrzusze. Te nieprawidłowości są wykrywane w <5% przypadków obserwowanych w szpitalu autora. Cyfrowe badanie per rectum może wywołać ból i ujawnić masę wewnątrzjelitową, szorstką, pofałdowaną błonę śluzową, limfadenopatię podlędźwiową, zwężone światło, ciało obce, krew na rękawiczce lub przepuklinę kroczową.
Diagnostyka laboratoryjna przewlekłej biegunki
W diagnostyce pacjentów z przewlekłą biegunką można wykorzystać wiele badań laboratoryjnych. Rutynowa pełna morfologia krwi, profil biochemiczny i analiza moczu są często prawidłowe. Dowody niedokrwistości i hipoproteinemii mogą odzwierciedlać utratę białka i krwi w przewodzie pokarmowym. Niedokrwistość początkowo może mieć charakter regeneracyjny, ale w miarę rozwoju niedoboru żelaza może stać się nieregeneracyjna. Ponadto, może wystąpić niedokrwistość nieregeneracyjna związana z chorobą przewlekłą. Eozynofilia może odzwierciedlać obecność nieswoistych zapaleń jelit lub pasożytów przewodu pokarmowego. Hipoproteinemia związana z enteropatią z utratą białka jest panhypoproteinemią z obniżoną zawartością albumin i globulin. Test na FeLV / FIV może być dodatni. Poziom tyroksyny w surowicy może być podwyższony u starszych kotów z nadczynnością tarczycy i przewlekłą biegunką jelita cienkiego.
Prawdopodobnie najważniejszym badaniem w ocenie psów i kotów z przewlekłą biegunką jest badanie kału na obecność pasożytów. Wiele przypadków biegunek problemowych jest spowodowanych przez pierwotniaka – pasożyta Giardia. Rutynowe techniki flotacji kału rzadko identyfikują tego pasożyta. Technika sedymentacji siarczanem cynku jest czuła w diagnostyce Giardia i innych pasożytów przewodu pokarmowego. Jeden do dwóch gramów kału jest dobrze wymieszany w probówce z 33% roztworem siarczanu cynku i odcedzony. Probówka jest odwirowywana przez 3-5 minut przy 1,500 rpm. Jeśli używana jest wirówka z głowicą wolnoobrotową, probówkę należy umieścić na szkiełku nakrywkowym i zbadać, czy nie ma w niej pasożytów. Jeśli używana jest wirówka ze stałą głowicą, należy pobrać i zbadać kroplę warstwy powierzchniowej. Pojedynczy pływak z siarczanem cynku zidentyfikował około 75% psów zarażonych Giardia, podczas gdy 3 próbki badane co drugi dzień zidentyfikowały >95% zarażonych psów!
Kał może być również badany mikroskopowo poprzez dodanie kilku kropli soli fizjologicznej do cienkiego rozmazu świeżego kału. Może to pozwolić na uwidocznienie trofozoitów. Trofozoity Giardia przemieszczają się po polu, jak liść spadający z drzewa. Wykazano, że wymaz kału z soli fizjologicznej pozwala na wykrycie około 20% psów zarażonych Giardia. Powtarzając badanie na trzech kolejnych próbkach kału, wykrywalność wzrosła do około 40%. Ponadto, wysoce ruchliwe bakterie o spiralnym kształcie mogą sugerować zakażenie Campylobacter.
Cytologia kału lub odbytnicy może być również wykonana przez barwienie cienkiego rozmazu kału barwnikiem Wrightsa. Próbka cytologiczna z odbytnicy może być pobrana przez zeskrobanie odbytnicy palcem w rękawiczce i delikatne przetoczenie palca po szkiełku szklanym. Alternatywnie można użyć zwilżonego wacika lub szpatułki spojówkowej. Prawidłowa cytologia kału lub odbytnicy powinna zawierać komórki nabłonka jelita grubego, mieszaną populację bakterii, drożdży i nieidentyfikowalne resztki. Zwiększona liczba białych krwinek lub czerwonych krwinek może wskazywać na zaburzenia zapalne, zakaźne lub krwotoczne. Obecność więcej niż 3-5 zarodników / hpf Clostridium perfringens sugeruje możliwość enterotoksykozy. Zarodniki występują jako duże pręciki z przezroczystym środkiem i ciemno zabarwionymi końcami (agrafki). Organizmy Campylobacter mogą mieć kształt czaszki. Czasami mogą być widoczne komórki nowotworowe lub inkluzje w obrębie makrofagów sugerujące zakażenie grzybicze Histoplasma.
Złotym standardem w diagnostyce niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki u psów jest oznaczanie immunoreaktywności trypsynopodobnej w surowicy. Trypsynogen, substancja specyficzna dla trzustki, wycieka z trzustki do krwi. Jest on filtrowany przez nerki. Po 12-godzinnym poście można oznaczyć 1 ml surowicy. Stężenia >5 ug/l wskazują na prawidłową funkcję zewnątrzwydzielniczą trzustki. Test ten został niedawno zatwierdzony dla kotów, chociaż jest to rzadki stan u tego gatunku.
Określenie stężenia witaminy B12 i kwasu foliowego w surowicy może być korzystne w diagnostyce przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) u psów. Bakterie te wiążą i metabolizują witaminę Bl2 oraz produkują dodatkowy kwas foliowy, co skutkuje obniżonym poziomem witaminy B12 i podwyższonym poziomem kwasu foliowego. Test ten jest jednak mało czuły i tylko dość specyficzny. Diagnostyka SIBO wymaga ilościowej hodowli tlenowej i beztlenowej soku z dwunastnicy.
Radiograficzna ocena psów i kotów z przewlekłą biegunką nie jest procedurą o bardzo wysokiej wydajności. Zmiany widoczne na filmach przeglądowych mogą obejmować poszerzone, wypełnione gazem pętle jelita cienkiego, masę brzuszną, radioaktywne ciało obce lub płyn w wodobrzuszu. Seria kontrastowa górnego odcinka przewodu pokarmowego może wykazać dowody na zapalenie jelit, poszerzoną pętlę jelita, której wcześniej nie zidentyfikowano, masę tkanki miękkiej lub zmniejszoną ruchliwość.
W przypadku wielu schorzeń jelita cienkiego do rozpoznania konieczna jest biopsja. Badanie endoskopowe dwunastnicy z biopsją błony śluzowej jest mało inwazyjną metodą pozyskiwania tkanki. Z doświadczenia autora wynika, że ocena dwunastnicy i proksymalnej części jelita czczego pozwala na postawienie trafnego rozpoznania u co najmniej 75% psów i kotów z przewlekłą biegunką jelita cienkiego. Można wykonać aspirat z dwunastnicy w kierunku Giardia. Jeżeli endoskopia nie jest dostępna, można wykonać laparotomię zwiadowczą. Należy pobrać kilka biopsji pełnej grubości jelita cienkiego, wykonać biopsję węzłów chłonnych krezki i zbadać aspirat z dwunastnicy na obecność trofozoitów Giardia. Dziesięć ml soli fizjologicznej może być wstrzyknięte do dwunastnicy, zaaspirowane, odwirowane, a osad zbadany na obecność ruchliwych trofozoitów.
W przypadku zwierząt z biegunką w jelicie grubym, badanie kolonoskopowe jest badaniem diagnostycznym o wysokiej wydajności. Sztywna kolonoskopia pozwala na ocenę okrężnicy zstępującej, która powinna być diagnostyczna w około 90% przypadków biegunki z jelita grubego. Kolonoskopia giętka pozwala na ocenę okrężnicy poprzecznej i wstępującej, jelita ślepego i ewentualnie jelita krętego. Właściwe przygotowanie do kolonoskopii jest niezbędne, aby umożliwić uwidocznienie całej powierzchni błony śluzowej. Zwierzę powinno być odstawione od pokarmu na 24 godziny. Dwie dawki preparatu GoLYTELY powinny być podane w odstępie 2 godzin, po południu przed endoskopią. Psy otrzymują 60 ml/kg przez sondę dożołądkową, a koty 30 ml/kg przez sondę nosowo-przełykową. Po każdym podaniu preparatu GoLYTELY i trzecim przed znieczuleniem należy wykonać lewatywę z ciepłej wody. Podczas wykonywania endoskopii należy zawsze pobierać biopsje, nawet jeśli błona śluzowa wygląda normalnie.
Usg jamy brzusznej może być przydatne w nielicznych przypadkach z wyczuwalnymi palpacyjnie nieprawidłowościami w jamie brzusznej wykrytymi podczas badania fizykalnego. Masy mogą być zlokalizowane i opisane, a próbki biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej lub Tru-Cut uzyskane z masy lub powiększonych węzłów chłonnych krezki.
Hodowla bakteryjna jest procedurą diagnostyczną o niskiej wydajności. Do specyficznych patogenów, które powinny być hodowane, należą Salmonella, Campylobacter i Yersinia.
Diagnostyka różnicowa
W tabeli 3 wymieniono niektóre przyczyny przewlekłej biegunki z jelita cienkiego i grubego. Do najczęstszych przyczyn biegunki jelita cienkiego należą pasożyty przewodu pokarmowego, biegunka jelita cienkiego reagująca na dietę lekkostrawną oraz choroby zapalne jelit. U kotów należy wziąć pod uwagę nadczynność tarczycy i zakażenie wirusem FeLV /FIV. Do częstych przyczyn przewlekłej biegunki jelita grubego należą: Trichuris vulpis, biegunka jelita grubego reagująca na dietę lekkostrawną, plazmocytarne limfocytarne zapalenie jelita grubego, zespół jelita drażliwego, enterotoksykoza wywołana przez Clostridium perfringens, biegunka reagująca na włóknik i nowotwory.
Plan diagnostyczny (ryc. 1)
Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego biegunkę należy zlokalizować w jelicie cienkim, grubym lub mieszanym. W przypadku biegunki z jelita cienkiego należy dokonać kolejnego rozróżnienia, opierając się na badaniu palpacyjnym jamy brzusznej. Jeśli badanie palpacyjne jamy brzusznej jest nieprawidłowe (<5% przypadków), należy wykonać badanie radiologiczne jamy brzusznej, ultrasonografię jamy brzusznej, serię barytową górnego odcinka przewodu pokarmowego i laparotomię zwiadowczą. Jeśli nowotwór jest bardzo prawdopodobny, należy wykonać 3-widokowe zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w celu oceny obecności przerzutów. Wielu lekarzy pomija serię bariatryczną i przechodzi od razu do operacji, co zmniejsza koszty ponoszone przez klienta i skraca czas do postawienia diagnozy.
Jeśli badanie palpacyjne jamy brzusznej jest prawidłowe, należy wykonać wielokrotne badanie kału w celu wykluczenia pasożytów przewodu pokarmowego. Leczenie Giardia metronidazolem lub fenbendazolem jest wskazane przed rozpoczęciem inwazyjnych procedur diagnostycznych. Dodatkowo, wskazana jest próba żywieniowa z zastosowaniem wysokostrawnej diety przez 3-4 tygodnie. Dieta powinna zawierać wysoko strawne węglowodany, niską zawartość tłuszczu, niską zawartość błonnika oraz nie zawierać laktozy i glutenu. Dostępnych jest wiele komercyjnych diet, w tym kilka nowych diet dla kotów.
Jeżeli biegunka utrzymuje się pomimo negatywnego wyniku badania kału, leczenia Giardia i 3-4 tygodniowej próby żywieniowej, dalsza ocena powinna obejmować pomiar immunoreaktywności trypsyny w surowicy u psów z silnym klinicznym podejrzeniem zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. U kotów należy wykonać testy na obecność FeLV / FIV. Koty w średnim wieku i starsze powinny być badane w kierunku nadczynności tarczycy.
Dalsza ocena powinna obejmować pełną morfologię krwi, profil biochemiczny i badanie moczu. Można wykonać przeglądowe zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej (lub wykonać ultrasonografię jamy brzusznej) w celu wykluczenia wszelkich nieprawidłowości, które nie zostały wykryte podczas badania palpacyjnego. Wielokrotne biopsje jelita cienkiego powinny być pobrane za pomocą endoskopii, jeśli jest dostępna, lub poprzez laparotomię zwiadowczą. W celu pośredniej oceny przerostu bakteryjnego można oznaczyć stężenie Bl2 i kwasu foliowego w surowicy, jeżeli nie postawiono diagnozy lub pies nie reaguje na odpowiednie leczenie.
Jeśli występuje przewlekła biegunka z jelita grubego, wstępny plan diagnostyczny powinien obejmować wielokrotne badanie kału na obecność pasożytów, 3-4 tygodniową próbę żywieniową z zastosowaniem diety wysokostrawnej, odrobaczanie w celu wykrycia włosogłówki oraz cytologię odbytnicy. W przypadku biegunki z dużych jelit, korzystne może być zastosowanie diety zawierającej większe ilości błonnika. Jeżeli po wykonaniu powyższych czynności biegunka nie ustępuje, należy przeprowadzić rozszerzoną bazę danych, obejmującą pełną morfologię krwi, profil biochemiczny, badanie moczu, badanie T4 i FeLV / FIV u kotów oraz kolonoskopię z wielokrotnymi biopsjami błony śluzowej. Jeśli to możliwe, przed kolonoskopią należy wykonać badanie kału na obecność enterotoksyn lub próbę terapeutyczną z amoksycyliną. Jeżeli okrężnica okaże się prawidłowa podczas badania sztywną endoskopią, a endoskop giętki nie jest dostępny, możliwe jest wykonanie lewatywy barowej w celu oceny poprzecznej i wstępującej części okrężnicy. W rzadkich przypadkach należy wykonać posiew kału, zwłaszcza jeśli w badaniu cytologicznym jelita grubego lub kału stwierdza się zwiększoną liczbę neutrofili.
Tabela 3: Przewlekła biegunka – diagnostyka różnicowa
Przewlekła biegunka jelita cienkiego
Giardia, tęgoryjce,
Lymphangiektazja
Neoplazja
Przerost bakteryjny jelita cienkiego
Wirus białaczki kotów
Wirus niedoboru odporności kotów
Histoplazmoza
Przewlekła biegunka jelita grubego
Wiciowce, Giardia
Dieta lekkostrawna – reagująca
Plazmocytarne limfocytarne zapalenie jelita grubego
Zespół jelita drażliwego
Neoplazja
Biegunka reagująca na włóknodiarrhea responsive
Clostridium perfringens enterotoxicosis
Histoplazmoza
Eosinophilic colitis
Selected References
Leib M, Matz M. Choroby jelit. In: Leib MS Monroe WE (ed.). Praktyczna medycyna wewnętrzna małych zwierząt. Philadelphia, WB Saunders, 1997; 685-760.
Twedt DC. Clostridium perfringens-associated enterotoxicosis in dogs. In: Kirk RW, Bonagura JD (red.). Current Veterinary Therapy XI. Philadelphia, W B Saunders Company, 1992; 602-604.
Leib MS, Codner EC, Monroe WE. A diagnostic approach to chronic large bowel diarrhea in dogs. Vet Med 1991; 86: 892-899.
Leib MS, Monroe WE, Codner EC. Performing rigid or flexible colonoscopy in dogs with chronic large bowel diarrhea. Vet Med 1991; 86: 900-912.
Penninck D, Nyland T, LY K, et al. Ultrasonographic evaluation of gastrointestinal diseases in small animals. Vet Radiol 1990; 31: 134-141.
Williams DA. New tests of pancreatic and small intestinal function. Comp Cont Educ Pract Vet 9:1167-1175, 1987.
Moon M, Myer W. Gastrointestinal contrast radiology in small animals. Sem Vet Med Surg 1986; 1: 121-143.
Hill FWG. Persistent diarrhoea. Br Vet J 1984; 140: 150-158.
Burrows CF. Chronic diarrhea in the dog. Vet Clin Nor Am: Sm Anim Pract 13:521-540, 1983.
Sherding RG. Canine large bowel diarrhea. Comp Cont Educ Pract Vet 2:279-240, 1980.