DISCUSSION
Treatment with lumbar extension traction as a part of the CBP rehabilitation programresulted in large increases in sagittal lumbar lordosis, decreased anterior sagittal balanceand a minimization of pain levels in two patients diagnosed with FBS suffering from chronicLBP.
Według Bootha i wsp.1), w odniesieniu do chirurgicznej korekcji płaskiego kręgosłupa, zwiększenie lordozy, kąta nachylenia miednicy i poprawa równowagi strzałkowej do neutralnego lub tylnego ustawienia są ważnymi czynnikami w zapobieganiu przyszłej niepełnosprawności i bólu u pacjentów z tym zespołem. Zabiegi chirurgiczne w jatrogennym płaskim kręgosłupie wykazały poprawę lordozy lędźwiowej w zakresie 20-29° i zmiany w równowadze strzałkowej w zakresie 26-66 mm1). Poprawa uzyskana w dwóch opisywanych tu przypadkach jest zbliżona do tego zakresu, przy czym w przypadku 1 uzyskano zwiększenie lordozy lędźwiowej o 50° i zmniejszenie przedniej równowagi strzałkowej o 22 mm, a w przypadku 2 zwiększenie lordozy o 16° i zmniejszenie przedniej równowagi strzałkowej o 42 mm (Tabela 1).
Przeprowadzono trzy badania kliniczne dotyczące metod trakcji wyprostnej kręgosłupa lędźwiowego. W aprospektywnym nierandomizowanym badaniu kliniczno-kontrolnym, po średnio 36 zabiegach trakcji wyprostnej, Harrison i wsp.11) stwierdzili średnie zwiększenie lordozy lędźwiowej o 11,3° (L1-5 ARA) u 48 uczestników z przewlekłym bólem w dolnej części pleców i zmniejszoną lordozą lędźwiową. Moustafa i wsp.25) stwierdzili średni wzrost lordozy lędźwiowej o 8,7° (L1-L5 ARA) po 30 zabiegach trakcji wyprostnej jako części programu rehabilitacyjnego w ciągu 10 tygodni u 32 pacjentów cierpiących na radikulopatię lędźwiowo-krzyżową. Diab i Moustafa26, 27) przedstawili wyniki 3 i 6-miesięcznej obserwacji 40 pacjentów z przewlekłym mechanicznym LBP, u których wykonano 30 zabiegów trakcji w wyproście lędźwiowym jako część programu rehabilitacyjnego i stwierdzili zwiększenie lordozy lędźwiowej o 7° (L1-S1 ARA).
Należy zauważyć, że w próbie Harrisona i wsp.11) dopasowanej grupy kontrolnej nie zauważono żadnych zmian w lordozie na radiogramach wykonanych w odstępie 8-9 miesięcy. Również w badaniach Moustafa i wsp.25) oraz Diab i wsp.26,27) istniały grupy porównawcze, w których stosowano „konwencjonalną” rehabilitację, ale nie metody trakcji wyprostnej lędźwi, i w tych grupach nie stwierdzono zmian w pomiarach lordozy. Stabilność lordozy lędźwiowej w czasie została udokumentowana28,29) i te dowody wskazują na efekt leczniczy trakcji wyprostu lędźwiowego zwiększający lordozę, a nie tylko na błędy w ustawieniu podczas badania radiograficznego.
Jak trakcja wyprostu lędźwiowego zwiększa lordozę? Sugerujemy, że trakcja w wyproście lędźwiowym powoduje deformację tkanek miękkich (mięśni, więzadeł i dysków) kręgosłupa lędźwiowego. Ścięgna, więzadła i dyski wykazują właściwości lepko-sprężyste30). Kiedy tkanki miękkie kręgosłupa poddawane są stałemu obciążeniu przez określony czas, w tkankach tych zachodzą dwa główne procesy, pełzanie i relaksacja naprężeń. Pełzanie to wielkość odkształcenia występującego w tkankach, a relaksacja naprężeń to zmniejszenie wielkości naprężeń wewnętrznych występujących w tkankach w czasie30,31,32,33,34).
W obciążeniu pełzającym próbek lędźwiowych ze zwłok, podczas pierwszych 5 minut większość początkowego odkształcenia to energia odkształcenia odzyskiwalnego (sprężystego). Większość energii odkształcenia zwrotnego (odkształcenie trwałe) ma miejsce w czasie od 5 do 20 minut; po 20 minutach następuje efekt plateau. To właśnie nieodzyskiwalna energia odkształcenia prowadzi do trwałego odkształcenia lub spoczynkowej zmiany długości tkanek kręgosłupa33, 34). Dwóch pacjentów w tym badaniu wykonywało trakcję przedłużającą przez 20 minut, aby wykorzystać odkształcenie lepko-sprężyste tkanek kręgosłupa.
Podejmując próbę krytycznej analizy każdej nowej formy leczenia, ważne jest, aby spojrzeć na koszty tych procedur w odniesieniu do innych procedur mających na celu osiągnięcie tego samego wyniku. Średni koszt zespolenia lędźwiowego szacuje się na około 62 300 $35, 36). W przypadku postępowania śródoperacyjnego w zespole elastycznego płaskiego kręgosłupa, przedstawionego w niniejszej pracy, obliczono zakres kosztów. Najmniejsza liczba zabiegów w tym badaniu wynosiła 70 wizyt, a największa 100 wizyt. Średni koszt zabiegu w gabinecie, w którym leczono tych chorych wahał się od 25 do 50 dolarów, a koszt badań wynosił 45 dolarów (4 dla przypadku 1; 3 dla przypadku 2) plus radiografia kręgosłupa lędźwiowego 50 dolarów (4 dla przypadku 1; 3 dla przypadku 2). Na podstawie tych danych można uzyskać przedział kosztów od 725$ do 5000$. Przedstawiony w niniejszym opracowaniu koszt leczenia operacyjnego płaskiego kręgosłupa wynosi około 1,1-8,0% kosztów alternatywy chirurgicznej. Koszt ten mieści się w zakresie podanym przez Nelsona i wsp.36) dla programu rehabilitacyjnego mającego na celu zapobieganie operacjom kręgosłupa u pewnej podgrupy pacjentów. Tak więc, na początku 70 lub 100 zabiegów może być krytykowane jako „nadmierne leczenie”, jednak biorąc pod uwagę ogólny koszt-efekt i pozytywne wyniki pacjentów, z pewnością tak nie jest; w rzeczywistości obaj pacjenci powinni byli otrzymać więcej zabiegów, ponieważ obu brakowało do osiągnięcia ostatecznej lordozy lędźwiowej do normalnego ARA L1-L5 wynoszącego -40°.
Istnieje kilka ograniczeń tej serii przypadków wymagających omówienia. Po pierwsze, w badaniu wzięło udział tylko dwóch uczestników, dlatego też konieczna i zalecana jest przyszła weryfikacja tych wyników. Po drugie, porównując koszty leczenia tych dwóch pacjentów do leczenia operacyjnego, można argumentować, że te dwa przypadki nie są typowymi kandydatami do leczenia operacyjnego, na przykład wiek (27; 31) tych uczestników jest generalnie znacznie niższy niż wiek uczestników z poprzednich raportów dotyczących zwyrodnieniowego irogennego płaskiego kręgosłupa1,2,3,4). Kifotyczne deformacje strzałkowego odcinka lędźwiowego kręgosłupa, jednakże, są znane z predysponowania tych, którzy je mają do długoterminowych zmian zwyrodnieniowych5, 6), i dlatego jest bardziej niż prawdopodobne, że ci dwaj pacjenci byliby kandydatami do operacji; w rzeczywistości, jednemu z pacjentów zaoferowano operację, ale odmówił.
Po trzecie, tylko jeden z dwóch przypadków był dostępny dla długoterminowej obserwacji. Chociaż theresults od kontynuacji w przypadku 1 był idealny, to jest nieznane co rokowanie może być wzdłuż czasu w przyszłości i to jest nieznane co stabilność była w przypadku 2. Wreszcie, jest możliwe, że 2-3 tygodniowe leczenie z terapią manipulacyjną kręgosłupa lędźwiowego może być odpowiedzialne za niektóre z początkowych ulepszeń bólu i zmian w ustawieniu strzałkowym, jednakże, ogólnie rzecz biorąc, nie ma dowodów na to, że manipulacja kręgosłupa jest w stanie poprawić ustawienie strzałkowe kręgosłupa lędźwiowego11). Istnieją również tylko ograniczone dowody na to, że manipulacja kręgosłupa jest korzystna dla pacjentów z przewlekłym bólem dolnej części pleców7). Badania przeprowadzone przez Moustafa i wsp. oraz Diab i wsp.25,26,27) potwierdziły, że poprawa lordozy jest wyłącznie wynikiem zastosowania metod trakcji w odcinku lędźwiowym.