Dyskusja
N. gonorrhoeae powszechnie atakuje powierzchnie błony śluzowej narządów płciowych, odbytnicy lub gardła u aktywnych seksualnie dorosłych, powodując infekcję zlokalizowaną. W niektórych przypadkach gonokoki mogą rozprzestrzeniać się do krwiobiegu, powodując objawy ogólnoustrojowe zwane DGI, które są częstą przyczyną wizyt w klinice lub szpitalu u aktywnych seksualnie młodych dorosłych (3). Powszechnymi objawami DGI są łagodna gorączka, wysypka, zapalenie błony maziowej i bóle wielostawowe; jednakże w literaturze opisywano rzadkie objawy, takie jak zapalenie mięśnia sercowego i ropień wątroby (4-6). Wysypka ma zwykle wygląd plamisty, krostkowy, martwiczy lub pęcherzykowy i występuje na tułowiu, kończynach, dłoniach i podeszwach stóp (1). Zapalenie torebki stawowej dotyczy zwykle małych stawów kończyn górnych, jednak w rzadkich przypadkach może również dotyczyć stawów dolnych. Zajęcie stawów w DGI objawia się bólem wielostawowym, ale nigdy ropnym zapaleniem stawów (7). W przeciwieństwie do typowego gonokokowego septycznego zapalenia stawów, DGI nie jest typowo związane z dodatnimi posiewami płynu maziowego. W większości przypadków posiew krwi jest ujemny. Zaleca się pobieranie posiewów z dróg rodnych, odbytu i gardła u pacjentów podejrzanych o DGI. Większość pacjentów z DGI ma dowody na zakażenie w drogach rodnych, odbytnicy lub gardle, pomimo braku objawów związanych z tymi miejscami. W niektórych przypadkach Gonococcus był izolowany z próbek ran i wycinków po tenosynovektomii.
DGI jest częstą przyczyną zachorowalności u aktywnych seksualnie młodych dorosłych. Powinniśmy mieć niski próg dla klinicznego podejrzenia DGI u aktywnego seksualnie młodego pacjenta z objawami wysypki i zapalenia błony maziowej, nawet bez bólu wielopostaciowego lub innych dolegliwości ogólnoustrojowych. Nie jest konieczne, aby u pacjenta występowały wszystkie trzy objawy: wysypka, zapalenie błony maziowej i bóle stawów, aby podejrzewać DGI. W rzadkich przypadkach u pacjenta z tylko jedną lub dwiema cechami klinicznymi stwierdzono DGI. Pacjent może być niewłaściwie leczony z powodu wysypki lub zapalenia błony maziowej, jeśli nie podejrzewa się DGI, tak jak w przypadku naszej pacjentki. Zwiększa to koszty opieki zdrowotnej i może prowadzić do powikłań z powodu opóźnionej diagnozy i leczenia.
Leczenie DGI zależy od objawów, a czas trwania zależy od odpowiedzi klinicznej. W leczeniu wszystkich przypadków gonokoków należy stosować dożylnie ceftriakson. Pacjenci z DGI powinni być leczeni przez co najmniej 1 tydzień dożylnym ceftriaksonem (8). Czas trwania leczenia powinien być wydłużony u pacjentów, u których nie następuje odpowiednia poprawa. Wysypka związana z DGI ustępuje po 4-5 dniach bez leczenia. Pacjenci z zapaleniem błony maziowej, u których nie uzyskano poprawy po podaniu dożylnych antybiotyków, mogą wymagać tenosynovektomii i drenażu.
Zakażenia gonokokami i chlamydiami współistnieją u znacznego odsetka pacjentów w społeczności. CDC zaleca początkowe leczenie zakażenia gonokokowego ceftriaksonem i azytromycyną lub doksycykliną niezależnie od statusu współzakażenia chlamydiami (9). Uzasadnieniem takiego postępowania jest leczenie współzakażenia chlamydiami i zapobieganie oporności na cefalosporyny. W ostatnich latach pojawiły się lekooporne N. gonorrhoeae, które są oporne na ceftriakson. Stanowi to poważny problem dla zdrowia publicznego. Naukowcy byli w stanie opracować szybkie metody charakteryzowania genotypu i fenotypu lekooporności szczepów N. gonorrhoeae, co pozwoliłoby klinicystom na przepisywanie zindywidualizowanych schematów leczenia rzeżączki (10).
Punkty nauczania/przesłanie do domu:
-
Powinniśmy mieć niski próg klinicznego podejrzenia DGI u każdej aktywnej seksualnie młodej osoby dorosłej prezentującej wysypkę, zapalenie błony maziowej lub bóle wielostawowe przy braku typowych objawów śluzówkowych dotyczących narządów płciowych, odbytu lub gardła.
-
Powinno się uzyskać posiewy z dróg rodnych, odbytnicy i gardła u wszystkich pacjentów, u których podejrzewa się DGI.
.