Dekslansoprazol w leczeniu choroby refluksowej przełyku
Obecnie podstawowym wskazaniem do stosowania dekslansoprazolu jest choroba refluksowa przełyku we wszystkich jej postaciach, tj.tj. nieerozyjna choroba refluksowa (NERD) z objawami występującymi w ciągu dnia lub w nocy, powodującymi zaburzenia snu, oraz nadżerkowe zapalenie przełyku o każdym stopniu nasilenia. Szczególnie intensywne leczenie hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego jest konieczne u chorych z ciężkim nadżerkowym zapaleniem przełyku (stopień C i D wg klasyfikacji Los Angeles, w którym koalescencyjne nadżerki nabłonka obejmują znaczną część lub cały obwód przełyku). Wyleczenie tak ciężkich zmian wymaga silnego hamującego wpływu na wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego przy zastosowaniu stałych dawek terapeutycznych w leczeniu podtrzymującym, ponieważ częstość nawrotów nadżerkowego zapalenia przełyku w tej postaci GERD przekracza 90% w ciągu 6 miesięcy .
Wiadomo, że część pacjentów z GERD (17-35%) leczonych omeprazolem lub innymi inhibitorami pompy protonowej nadal odczuwa objawy choroby. Badania wykazują, że aż 35,4% pacjentów i 34,8% lekarzy nie jest w pełni zadowolonych z wyników leczenia opartego na tradycyjnych IPP. Oporność na leczenie hiposekrecyjne może wynikać z wielu czynników. Niektóre z nich są związane z lekarzem (niewłaściwa diagnoza, nieodpowiednia dawka leku, zbyt krótki czas leczenia), inne z pacjentem (brak compliance, różnice genotypowe determinujące metabolizm leków), a jeszcze inne z lekiem (czas utrzymywania pH żołądka powyżej 4). Jedną z przyczyn nieskuteczności IPP w leczeniu GERD może być również refluks niekwaśny lub nocne zarzucanie kwaśnej treści żołądkowej z towarzyszącymi zaburzeniami snu. Kolejny problem dotyczy niewłaściwej diagnostyki, w której GERD rozpoznaje się zamiast zgagi czynnościowej, eozynofilowego zapalenia przełyku, wczesnej achalazji kardiologicznej, chorób autoimmunologicznych czy współistniejących zaburzeń psychicznych. Dlatego też, poza weryfikacją rozpoznania, należy rozważyć również inne możliwości poprawy wyników terapeutycznych, takie jak przedłużenie terapii, zwiększenie dawki lub zamiana inhibitora na inny. Najnowszym z nich jest dekslansoprazol. Przeprowadzone u zdrowych ochotników badanie porównawcze mające na celu określenie wpływu pojedynczej dawki dekslansoprazolu 60 mg i esomeprazolu 40 mg na średnią wartość pH w żołądku w ciągu 24 h oraz odsetek czasu z pH > 4 wykazało następujące istotne statystycznie różnice: 4,3 vs. 3,7 (p = 0,003) oraz 58% vs. 48% (p < 0,001), odpowiednio .
W przeciwieństwie do badań porównujących wpływ różnych stosowanych dotychczas IPP na wytwarzanie kwasu solnego w żołądku w warunkach fizjologicznych u zdrowych ochotników, nie wykazano istotnych różnic w zakresie ich skuteczności klinicznej w leczeniu chorych na GERD, jednak w ostatnich latach opublikowano bardzo korzystne wyniki dla dekslansoprazolu, uzyskane w dobrze zaprojektowanych badaniach klinicznych.
W badaniach klinicznych oceniano skuteczność dekslansoprazolu w GERD w aspektach związanych z ustępowaniem objawów dziennych i nocnych, w tym zaburzeń snu, gojeniem uszkodzeń błony śluzowej w nadżerkowym zapaleniu przełyku oraz utrzymaniem efektu gojenia zmian nadżerkowych. W jednym z badań, z udziałem pacjentów z nieerozyjną postacią choroby, zgaga ustąpiła w ciągu 4 tygodni u 50% pacjentów otrzymujących dekslansoprazol MR w dawce 60 mg, u 55% pacjentów leczonych dawką 30 mg i u 19% pacjentów otrzymujących placebo . Pośrednie porównanie randomizowanych badań oceniających aktywność dwóch inhibitorów pompy protonowej w postaci izomerycznej – dekslansoprazolu 60 i esomeprazolu 40 – w eliminacji objawów i gojeniu nadżerek u pacjentów z GERD wykazało podobną skuteczność obu IPP w gojeniu, a dekslansoprazolu znacznie większą w łagodzeniu objawów u pacjentów z NERD . Zgodnie z oczekiwaniami, ze względu na swoje unikalne właściwości farmakodynamiczne, dekslansoprazol przynosi znaczną ulgę pacjentom cierpiącym na nocną zgagę i zaburzenia snu spowodowane przez GERD. W 4-tygodniowym badaniu z udziałem 947 pacjentów, u których rozpoznano nieerozyjną postać GERD, podzielonych na grupy otrzymujące badany lek w dawkach 30 lub 60 mg lub placebo, na podstawie oceny pacjentów dekslansoprazol w dawce 30 mg zapewnił statystycznie istotny wyższy odsetek dni bez zgagi przez 24 h i nocy bez zgagi (odpowiednio 54,9% i 80,8%) niż placebo (odpowiednio 18,5% i 51,7%). Co ważne, druga badana dawka (60 mg) nie przyniosła żadnych dodatkowych korzyści w porównaniu z dawką 30 mg. W innym randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu wzięło udział 305 pacjentów z nocną zgagą i zaburzeniami snu związanymi z GERD. Pacjenci przyjmowali 30 mg dekslansoprazolu lub placebo raz na dobę przez łącznie 4 tygodnie. Badany lek zapewniał statystycznie istotny wyższy odsetek nocy bez zgagi (73,1%) niż placebo (35,7%), a odsetki pacjentów bez zaburzeń snu po terapii wynosiły odpowiednio 69,7% vs. 47,9% (p < 0,001) .
Leczenie refluksowego nadżerkowego zapalenia przełyku badano w dwóch randomizowanych aktywnych badaniach kontrolowanych trwających 8 tygodni, przeprowadzonych łącznie u 4092 pacjentów z potwierdzonym endoskopowo nadżerkowym zapaleniem przełyku wg klasyfikacji Los Angeles. Analiza wykazała, że po 8 tygodniach leczenia dekslansoprazolem w dawce 60 mg zmiany uległy wygojeniu u 92,3-93,1% pacjentów w porównaniu z 86,1-91,5% pacjentów otrzymujących lansoprazol w dawce 30 mg w całej grupie leczonej. W podgrupie badanych z umiarkowanym lub ciężkim nadżerkowym zapaleniem przełyku (stopnie C i D) odsetki wynosiły: 88,9% pacjentów wyleczonych za pomocą leku badanego i 74,5% wyleczonych za pomocą lansoprazolu. Należy podkreślić, że w tej samej próbie klinicznej badano również dekslansoprazol w dawce 90 mg, jednak bez potwierdzenia dodatkowych korzyści .
Refluksowe nadżerkowe zapalenie przełyku charakteryzuje się dużą skłonnością do nawrotów. Choroba nawraca w 89-90% przypadków w ciągu 6-12 miesięcy. U pacjentów ze stopniem C i D zmniejszenie dawki inhibitora pompy protonowej jest wystarczające do spowodowania nawrotu nawet w 41% przypadków w ciągu 6 miesięcy. W związku z tym przeprowadzono wieloośrodkowe randomizowane, kontrolowane placebo badanie kliniczne w grupie 445 pacjentów, którzy pomyślnie zakończyli terapię nadżerkowego zapalenia przełyku, co potwierdzono endoskopowo. Podtrzymanie efektu terapeutycznego i złagodzenie objawów oceniano dla dekslansoprazolu w dawkach 30 i 60 mg, w porównaniu z placebo, przez okres 6 miesięcy. Odsetki utrzymania efektu leczniczego w refluksowym zapaleniu przełyku uzyskane dla produktu leczniczego w obu dawkach wynosiły odpowiednio 74,9% i 82,5% i były tym samym znacząco większe niż w przypadku placebo (27,2%) zarówno w całej badanej grupie, jak i w podgrupie pacjentów z cięższym zapaleniem przełyku (stopień C i D). Odsetek utrzymywania się ulgi w zgadze podczas badania był również wyższy w sposób istotny statystycznie. Mediana odsetka dni wolnych od zgagi w ciągu 24 h wynosiła 96,1%, 90,9% i 28,6% odpowiednio dla dawek 30 i 60 mg leku i placebo, a mediana odsetka nocy wolnych od zgagi wynosiła 98,9%, 96,2% i 71,7% . W leczeniu podtrzymującym, podczas sześciu miesięcy badania, nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w aktywności pomiędzy dawkami 30 i 60 mg. Wyniki wskazują, że dekslansoprazol w dawce 60 mg zapewnia wysokie (92%) wskaźniki wyleczenia nadżerkowego zapalenia przełyku w okresie 8 tygodni, a dekslansoprazol w dawce 30 mg skutecznie podtrzymuje gojenie zmian związanych z refluksowym nadżerkowym zapaleniem przełyku .
Interesujące wieloośrodkowe badanie z pojedynczo ślepą próbą przeprowadzono w grupie 178 pacjentów z objawowym GERD, którzy wcześniej byli skutecznie leczeni inhibitorem pompy protonowej przyjmowanym dwa razy na dobę. Badani pacjenci otrzymywali dekslansoprazol w dawce 30 mg rano i placebo wieczorem przez 6 tygodni w warunkach ślepej próby. Dobrą kontrolę objawów zdefiniowano jako średnią tygodniową liczbę epizodów zgagi mniejszą lub równą 1. Po zmianie leczenia z IPP przyjmowanego dwa razy dziennie na dekslansoprazol w dawce 30 mg raz dziennie, zgaga była nadal dobrze kontrolowana u 88% pacjentów .