W 2015 roku American Heart Association i European Resuscitation Council zaktualizowały wytyczne resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) i doraźnej opieki kardiologicznej zgodnie z International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations (1-3). Wytyczne zalecają podawanie amiodaronu w przypadku przetrwałego migotania komór (Vf) i częstoskurczu komorowego (VT) opornego na resuscytację, defibrylację i wazopresor w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia. Lidokaina jest zalecana jako alternatywa dla amiodaronu. Zalecenia te pozostają jednak słabe i opierają się na dwóch poprzednich randomizowanych badaniach kontrolowanych (RCT) przeprowadzonych ponad 10 lat temu. W tych badaniach, w porównaniu z placebo i lidokainą, amiodaron poprawiał szybkość powrotu spontanicznego krążenia (ROSC), ale nie przeżywalność do wypisu ze szpitala i wynik neurologiczny (4). Jednakże badania te nie miały mocy statystycznej, aby zbadać przeżywalność i wynik neurologiczny, więc rzeczywista skuteczność terapii amiodaronem pozostaje nieokreślona.
Aby rozwiązać ten problem, Resuscitation Outcomes Consortium przeprowadziło RCT o nazwie „ALPS”, którego wyniki zostały niedawno opublikowane (5). W badaniu tym amiodaron, lidokaina lub placebo były podawane przez ratowników medycznych w przypadku utrzymującego się Vf/VT po co najmniej jednym wstrząsie u pacjentów z nieurazowym zatrzymaniem krążenia poza szpitalem. Jako populację per-protokolarną oceniono 3 026 pacjentów, z których 974 przydzielono do grupy amiodaronu, 993 do grupy lidokainy i 1 059 do grupy placebo. Odsetek przeżycia do wypisu ze szpitala, który był głównym wynikiem tego badania, nie różnił się istotnie między trzema grupami (24,4%, 23,7% i 21,0% odpowiednio w grupach amiodaronu, lidokainy i placebo). Funkcja neurologiczna przy wypisie ze szpitala, która była wynikiem drugorzędowym, również nie różniła się istotnie. Jeśli chodzi o ROSC w chwili przybycia na oddział ratunkowy, tylko lidokaina była istotnie lepsza od placebo.
Co oznaczają te wyniki? Czy powinniśmy powstrzymać się od stosowania amiodaronu w przypadku opornego na wstrząs Vf/VT w zatrzymaniu krążenia?
To badanie daje nam inną wiadomość, gdy skupimy się na czasie od zapaści do zastosowania leków antyarytmicznych. Jak wspomnieli autorzy w części dyskusyjnej, zarówno terapia amiodaronem, jak i lidokainą skutkowała istotnie lepszym odsetkiem przeżycia do wypisu ze szpitala niż placebo w przypadku zatrzymania krążenia przez świadka zdarzenia (27,7%, 27,8% i 22,7% odpowiednio w przypadku amiodaronu, lidokainy i placebo). Szczególnie w zatrzymaniu krążenia spowodowanym przez ratowników medycznych odsetek przeżycia do wypisu ze szpitala był dwukrotnie wyższy w przypadku stosowania amiodaronu niż placebo (38,6% vs. 16,7%). Badanie to jest pierwszym RCT, w którym wykazano skuteczność terapii amiodaronem i lidokainą w zakresie przeżycia do wypisu ze szpitala, choć wynik ten uzyskano na podstawie subanalizy. Za warunek konieczny do osiągnięcia skuteczności leków antyarytmicznych można uznać natychmiastową reakcję na zatrzymanie krążenia i prowadzenie resuscytacji krążeniowo-oddechowej przez osoby postronne. Można powiedzieć, że powinniśmy stosować amiodaron lub lidokainę przynajmniej w przypadku zatrzymania krążenia u świadków, zamiast rezygnować ze stosowania obu leków.
Badanie to jest znaczącym badaniem również dla lidokainy. Lidokaina jest szeroko stosowana, ale w żadnym RCT nie wykazano jej skuteczności w ROSC w opornym na wstrząs Vf/VT. Chociaż odsetek ROSC w chwili przybycia do szpitala był w tym badaniu wynikiem mechanistycznym, odsetek ROSC w populacji objętej protokołem był istotnie wyższy w przypadku stosowania lidokainy niż placebo. Z drugiej strony, amiodaron nie wykazał takiej skuteczności w populacji per-protokół (35,9%, 39,9% i 34,6% odpowiednio dla amiodaronu, lidokainy i placebo).
Czy lidokaina jest tylko alternatywą dla amiodaronu? Piccini i wsp. donieśli, że podawanie amiodaronu, ale nie lidokainy, wiązało się ze zwiększoną śmiertelnością u pacjentów z przetrwałym Vf/VT (6). Było to jednak retrospektywne badanie GUST IIB i III, do którego włączono pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, a nie tych, u których doszło do pozaszpitalnego zatrzymania krążenia. Na podstawie badania ALPS nie można stwierdzić, który z amiodaronu i lidokainy jest silniejszym lekiem w przypadku opornego na wstrząs Vf/VT w zatrzymaniu krążenia. Jak wspomniano wcześniej, wskaźnik przeżycia do wypisu ze szpitala nie różnił się istotnie między tymi dwoma lekami zarówno w populacji per-protokolarnej, jak i w grupie pacjentów z zatrzymaniem krążenia z udziałem świadków. Biorąc pod uwagę zdarzenia niepożądane, odsetek chorych wymagających czasowej stymulacji serca był większy w grupie amiodaronu. Ponadto w tym badaniu stosowano preparat amiodaronu zawierający rozpuszczalnik, który nie powoduje hipotensji. W krajach, w których preparat ten jest niedostępny, można zwrócić większą uwagę na działania niepożądane, zwłaszcza na hipotensję. Wyniki te wydają się być bardziej korzystne dla lidokainy niż dla amiodaronu. Jednak około połowa chorych, którym przypisano lidokainę, otrzymała amiodaron w ciągu 24 h po przybyciu do szpitala. Pokazuje to, że lekarze czuli konieczność użycia amiodaronu i nie możemy po prostu preferować lidokainy w stosunku do amiodaronu.
Czas od zapaści jest kluczowym czynnikiem w resuscytacji pacjentów z zatrzymaniem krążenia. Joshua i wsp. podali, że prawdopodobieństwo przeżycia z dobrym wynikiem neurologicznym gwałtownie spada po około 16 min resuscytacji (7). Średni czas od pierwszego wezwania do pierwszego podania leku u pacjentów z zatrzymaniem krążenia bez świadków wynosił w tym badaniu około 19 minut. W tym czasie pacjenci wpadliby już w „fazę metaboliczną” w 3-fazowym modelu zatrzymania krążenia (8). Nawet CPR i defibrylacja stałyby się w tej fazie nieskuteczne, więc leki antyarytmiczne mogłyby odgrywać nieistotną rolę. W przypadku pacjentów w fazie metabolicznej powinniśmy szukać nowatorskiego podejścia, takiego jak resuscytacja pozaustrojowa, zamiast oczekiwać, że wazopresory lub leki antyarytmiczne odniosą skutek.
Podsumowując, ALPS wykazał, że zarówno terapia amiodaronem, jak i lidokainą byłyby skuteczne w przypadku opornego na wstrząsy Vf i bezpulsacyjnego VT w zatrzymaniu krążenia przez świadka-przewodnika, ale mogłyby być bezużyteczne w późniejszej fazie CPR. Natychmiastowa reakcja na zatrzymanie krążenia i dobrej jakości RKO są kluczowe dla osiągnięcia skuteczności leków antyarytmicznych.