Discussion
Stenty podwójne-J są szeroko stosowane od ponad 2 dekad w różnych wskazaniach. Powszechne stosowanie stentów moczowodowych wiązało się ze wzrostem możliwych powikłań, w tym migracji stentu, inkrustacji, tworzenia kamieni i fragmentacji. Powikłania związane ze stosowaniem stentów moczowodowych mają przede wszystkim charakter mechaniczny. Okluzja stentu może być częsta i wymaga prostej wymiany cewnika. Niezależnie od pierwotnego wskazania do założenia stentu, cystoskopowa wymiana przezcewnikowa jest zwykle prostą i skuteczną metodą leczenia okluzji.1
Bardziej złożone powikłania związane ze stentami, takie jak inkrustacja stentów, stanowią wyzwanie dla urologów i wymagają wielomodalnego podejścia endourologicznego. Przyczyna inkrustacji jest wieloczynnikowa. Wspólnymi czynnikami ryzyka inkrustacji stentów są: długi czas inkrustacji, sepsa moczanowa, kamica w wywiadzie, chemioterapia, ciąża, przewlekła niewydolność nerek oraz wady metaboliczne lub wrodzone. W bardzo niewielu badaniach wprowadzono algorytmy postępowania z zatrzymanymi stentami moczowodowymi,2,3 a praktycy wciąż dyskutują, która metoda jest najlepsza w postępowaniu z tymi inkrustowanymi stentami. Podejście Ecke i współpracowników obejmowało dokładną przedoperacyjną ocenę obrazową w celu podjęcia decyzji o strategii leczenia. Wielkość obciążenia kamieniem i miejsce inkrustacji determinowały specyficzne postępowanie endourologiczne.4 Zalecili oni usunięcie najpierw dystalnej części obciążenia kamieniem za pomocą Lithoclastu. Zalecali usunięcie dystalnej części kamienia najpierw za pomocą Lithoclastu, a następnie zastosowanie PCNL do pokrytego kamieniami proksymalnego końca stentu. W 1990 roku Flam i wsp. przedstawili doniesienie na temat ESWL w leczeniu inkrustacji stentów.5 W rzeczywistości ESWL jest wskazana tylko w przypadku zlokalizowanych, małoobjętościowych inkrustacji w nerkach, których funkcja jest wystarczająco dobra, aby umożliwić spontaniczne usuwanie fragmentów.2 Uważamy, że ESWL ma sens tylko w przypadku kamieni pozostałych po leczeniu PCNL, co zostało przytoczone we wcześniejszych badaniach.6,7
Ale endourologia może dostarczyć wszystkich niezbędnych rozwiązań w postępowaniu z zapomnianymi stentami, najlepszym sposobem leczenia pozostaje zapobieganie. W celu uniknięcia inkrustacji odnotowano, że okres od 2 do 4 miesięcy jest uważany za optymalny do usunięcia lub wymiany stentu typu Double-J.3,8
Migracja jest rzadkim powikłaniem. Może wystąpić proksymalnie w kierunku nerki lub dystalnie w kierunku pęcherza moczowego. Czynniki związane z migracją dystalną stentu obejmują kształt i materiał stentu. Stenty z pełną spiralą są mniej podatne na migrację niż te o kształcie litery J, a materiały, z których wykonane są stenty z dużą pamięcią, takie jak poliuretan, są mniej podatne na migrację niż te z mniejszą pamięcią, takie jak silikon.9 Z kolei migracja proksymalna występuje, gdy stent jest zbyt krótki w stosunku do moczowodu; dlatego zaleca się odpowiedni dobór długości stentu.10 Proste przemieszczenie lub migracja stentów silikonowych w górę nerki nad dolną przeszkodą moczowodową może być opanowana przez ekstrakcję pod kontrolą fluoroskopową i w znieczuleniu miejscowym.1 Dystalne przemieszczenie może być opanowane przez przezcewkowe usunięcie stentu.
Samoistne pęknięcie wbudowanego stentu podwójnego-J jest rzadkie, ale może się zdarzyć, dlatego producent zaleca wymianę stentu co 6 miesięcy.1 Rozpoznanie u pacjenta, u którego wystąpiło to powikłanie, ujawniło się dzięki gładkiemu rozciągnięciu na stencie. Kliniczny obraz fragmentacji stentu moczowodowego może być różny, z objawami septycznymi, podrażnieniowymi i krwotocznymi.11 Proponowano różne wyjaśnienia pęknięcia stentu: fragmentację stentu przypisywano wrogości moczu. Interakcja z moczem i rozległa reakcja zapalna in situ może odgrywać ważną rolę w inicjowaniu i promowaniu degradacji.12 W kilku badaniach wykazano, że stenty długoszyjne najczęściej pojawiają się w stanie fragmentacji; jednak Mardis i Kroeger13 zasugerowali, że fragmentacja występuje w miejscu wcześniej dopuszczonym do załamania podczas wprowadzania stentu. Należy zatem unikać załamań podczas zakładania stentu. W badaniu przeprowadzonym przez Zismana i współpracowników,14 wszystkie linie złamań przechodziły przez otwory boczne, co sugeruje, że ten obszar jest słabym punktem sprzyjającym załamywaniu się i może prowadzić do fragmentacji. Innym czynnikiem związanym z fragmentacją stentu jest jego skład. Nie ma zgodności co do tego, jaki jest idealny materiał dla stentów moczowodowych. Stenty silikonowe mogą być korzystniejsze od stentów poliuretanowych ze względu na mniejsze ryzyko zwapnienia i dłuższe utrzymywanie wytrzymałości na rozciąganie do 20 miesięcy.15 Teorie te nie wyjaśniają jednak, dlaczego niektóre fragmentacje stentów występują wcześnie po ich założeniu. W badaniu przeprowadzonym przez Kumara i współpracowników,16 stenty uległy fragmentacji na wiele kawałków w ciągu średniego czasu pozostawania w naczyniu wynoszącego zaledwie 3,5 miesiąca.
Odzyskanie proksymalnie fragmentarycznego stentu moczowodowego typu Double-J może być frustrujące i technicznie trudne. Ogólnie rzecz biorąc, do usunięcia stentów pęcherzowych wystarcza interwencja przezcewkowa; opisano jednak różne metody, takie jak ureterorenoskopia i zabiegi przezskórne, pozwalające na usunięcie fragmentarycznego stentu w miedniczce nerkowej.17-21
.