DISCUSSION
S. aureus jest powszechnym patogenem występującym zarówno w społeczności, jak i w szpitalach. Jest on jednak stosunkowo rzadką przyczyną zakażeń układu moczowego w populacji ogólnej, chociaż izolacja S. aureus z próbek moczu jest często wtórna do bakteriemii gronkowcowej powstałej w innym miejscu. S. aureus jest najbardziej znaczącym patogenem pod względem całkowitej liczby zakażeń i jest ważnym patogenem szpitalnym o wysokim stopniu transmisji szpitalnej. Sytuację komplikuje rosnąca częstość występowania (od 2% w 1974 r. do aż 64% w 2002 r.) metycylinoopornego S. aureus wśród izolatów szpitalnych, co jest podobne do wyników naszego badania, które wykazało wzrost zakażeń MRSA (ryc. 1). 1).
Wzrost zakażeń metycylinoopornym Staphylococcus aureus (MRSA) w okresie od 2004 do 2009 roku. Ponadto na wykresie zaznaczono trend wykładniczy (czarna linia).
W ciągu ostatnich 20 lat MRSA stał się ważną przyczyną bakteriemii szpitalnych i nastąpił znaczny wzrost częstości występowania zakażeń wywołanych przez MRSA. Oporność na metycylinę jest dodatkowym czynnikiem ryzyka zwiększonej zachorowalności i śmiertelności u pacjentów z nabytymi zakażeniami S. aureus. Większość zakażeń dróg moczowych wywołanych przez MRSA to zakażenia HA-MRSA. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci ci są bezobjawowi, ale w przypadku osłabionego stanu ogólnego, objawowa infekcja MRSA może znacznie pogorszyć stan pacjenta i wymagać leczenia.
W związku z rosnącą średnią długością życia, pacjenci z problemami z układem moczowym, cewnikami wewnątrznaczyniowymi i ograniczoną mobilnością wymagają ostrożności przy określaniu źródeł dla MRSA . W tym badaniu stwierdziliśmy MRSA u 89,7% (n=218) pacjentów z cewnikami. Odsetek zakażeń u pacjentów z cewnikami wewnątrzoponowymi wynosił 76,1% (n=185), a 13,6% (n=33) stanowili pacjenci z cewnikami moczowymi na oddziale intensywnej terapii. Czas trwania zakażenia związanego z cewnikiem wynosił około 18 dni. Spośród tych zakażeń 10,3% (n=25) dotyczyło próbek z moczem.
Prezentacja kliniczna zakażenia MRSA jest często mało spektakularna, ponieważ pacjenci są bezobjawowi. Często hodowle MRSA-dodatnie są wykrywane podczas rutynowej wymiany cewników i nie ma potrzeby leczenia. Ponadto objawowe kliniczne różnicowanie między MRSA z moczu a MRSA z innych miejsc, np. z krwioobiegu, jest trudne. W tym przypadku jednak, niezależnie od źródła MRSA, wskazane jest leczenie. Pacjenci intensywnej terapii z objawowym zakażeniem MRSA w 9 przypadkach (27,3%) mieli posocznicę z powodu zakażenia dróg moczowych połączonego z dodatkowymi enterobakteriami. U tych pacjentów konieczna była antybiotykoterapia skojarzona. We wszystkich dziewięciu przypadkach gentamycyna stanowiła jedną część kombinacji, druga część zależała od wyniku posiewu bakteryjnego. Chorzy prezentowali gorączkę, podwyższone parametry stanu zapalnego we krwi oraz znacznie obniżony stan ogólny. U tych pacjentów celem jest jak najszybsze usunięcie wszelkich urządzeń.
W przypadku pacjentów z bakteriemią wywołaną przez MRSA dodatni wynik posiewu moczu jest zwykle przypisywany zakażeniu wstępującemu lub rozsiewowi hematogennemu. Predyktory dodatniego wyniku posiewu moczu w kierunku MRSA obejmują cewniki założone na stałe, niedrożność dróg moczowych i operacje .
W przeciwieństwie do HA-MRSA, zakażenia dróg moczowych wywołane przez CA-MRSA dają objawy kliniczne takie jak dyzuria i pollakisuria. Wśród 5,7% badanej populacji z CA-MRSA nie znaleziono innego źródła MRSA niż próbka moczu. Możliwymi przyczynami wzrostu liczby zakażeń nabytych drogą środowiskową są (1) boczne rozprzestrzenianie się MRSA ze szpitala do społeczności od wypisanych pacjentów, u których rozpoznano MRSA, oraz (2) przerwanie leczenia i brak badań kontrolnych. Wiele szczepów MRSA jest często wieloopornych na antybiotyki. Wcześniejsze badania sugerowały, że zakażenia MRSA wiążą się z przedłużoną hospitalizacją i zwiększoną śmiertelnością w porównaniu z zakażeniami wywołanymi przez S. aureus wrażliwe na metycylinę. Takie porównania mogą być utrudnione przez częstsze występowanie chorób współistniejących u pacjentów z zakażeniami MRSA, chociaż możliwości terapeutyczne dla pacjentów z zakażeniami MRSA są ograniczone. Jedną z opcji jest selektywna terapia dożylna, ponieważ inne powszechne doustne środki przeciwbakteryjne, w tym fluorochinolony i cefalosporyny trzeciej generacji, są nieskuteczne wobec MRSA .
W tym badaniu scharakteryzowaliśmy epidemiologię MRSA z kultur moczu w ciągu pierwszych 24 godzin od przyjęcia do szpitala. Częstość występowania bakteriurii MRSA przy przyjęciu do szpitala wzrosła w okresie badania. Zgodnie z oczekiwaniami, MRSA przez cały okres badania wykazywał całkowitą oporność na znaczną liczbę substancji przeciwdrobnoustrojowych. Było to bardziej powszechne w przypadku często stosowanych antybiotyków, takich jak aminopenicylina, cefalosporyny, karbapenem, penicylina G, β-laktamaza i penicylina izoksazolilowa.
Powszechne stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych o szerokim spektrum działania i ograniczona siła działania niektórych środków wywarły silną presję selekcyjną w środowisku szpitalnym. Dlatego ponowne pojawienie się opornych patogenów gram-dodatnich, w szczególności MRSA, budzi coraz większe obawy .
Ciężko jest wyeliminować MRSA u pacjentów z cewnikami i stentami, ponieważ bakterie te tworzą biofilmy, a komórki gronkowca osadzone w biofilmie lub w mikrokoloniach są wyraźnie bardziej oporne na antybiotyki. Co więcej, wszystkie zaangażowane osoby (tj. personel medyczny i pielęgniarski, członkowie rodziny i przyjaciele) mogą być łatwo zakażone i mogą być ogniwem łączącym HA- z CA-MRSA.
Czy zatem eradykacja jest konieczna, czy też takie leczenie zwiększa wskaźnik oporności? Zaskakująco, stwierdziliśmy znaczący spadek oporności na amikacynę (T, 67,08%; OR, 0,6116; p<0,0001) (ryc. 2), gentamycynę (T, 68.31%; OR, 0,6265; p<0,0001) (ryc. 3), ciprofloksacyna (T, 87,65%; OR, 0,7408; p=0,0153) i klindamycyna (T, 79,84%; OR, 0,7914; p=0,0187). Wyniki te stanowią wskazanie do specyficznego i systemowego stosowania antybiotyków w leczeniu zakażeń dróg moczowych.
Zmniejszenie oporności metycylinoopornych Staphylococcus aureus w okresie 6 lat na podstawie stosowania amikacyny.
Zmniejszenie oporności metycylinoopornego Staphylococcus aureus na podstawie stosowania gentamycyny w tym samym okresie co amikacyna na ryc. 2.
Jako potencjalne źródło oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe popiera się niekrytyczne stosowanie antybiotyków. Nawet w wirusowych infekcjach dróg oddechowych antybiotyki były przepisywane w tym badaniu. Ponadto stosowanie przez pacjentów istniejących leków w leczeniu poprzednich zakażeń, jak również przedwczesne zakończenie terapii, wbrew zaleceniom, przyczynia się do rozwoju oporności.
Środki kontroli zakażeń i badania przesiewowe personelu pielęgniarskiego, jak również właściwa higiena rąk i kultury nadzoru mogą pomóc w zatrzymaniu rozprzestrzeniania się MRSA w warunkach szpitalnych. Polityka antybiotykowa może zapobiec dalszemu rozwojowi oporności MRSA i innych bakterii. Monitorowanie wzorców wrażliwości MRSA może być pomocne w zmniejszaniu częstości występowania MRSA i oporności na antybiotyki .
Ponadto, zbieranie po wypisie ankiety własnej sprawozdawczości pacjentów, którzy zostali poddani badaniom przesiewowym, oraz potencjalny korzystny wpływ badań przesiewowych MRSA na pacjentów i szerszą społeczność nie zmniejszyłby wskaźnika infekcji, ale pozwoliłby na wcześniejszy i bardziej specyficzny schemat terapii w razie potrzeby. Ponadto takie ankiety mogą być wykorzystywane do przekazywania informacji osobom zaangażowanym o tym, jak podejmować odpowiednie środki higieny .
.