PMC

Discussion

Rupture of the FCR tendon is uncommon in nonrheumatoid patients. W kilku badaniach odnotowano niewielką liczbę pacjentów z zerwaniem ścięgna FCR (Tabela 1). Kiedy dochodzi do zerwania, jest ono najczęściej związane z zapaleniem stawu łopatkowo-ramiennego (STT) lub wcześniejszym wstrzyknięciem kortyzonu do ścięgna.1,3,4,6-8,13 Ścięgno FCR przyczepia się do podstawy drugiej i trzeciej kości śródręcza i jest głównym zginaczem nadgarstka. Ścięgno wchodzi do tunelu włóknisto-sercowego kości ramiennej zajmując 90% dostępnej przestrzeni i pozostaje w bezpośrednim kontakcie z kością ramienną. Ta bliskość struktur nadgarstka może prowadzić do komunikacji między stawem łopatkowo-ramiennym i w rezultacie do reakcji zapalnej w ścięgnie FCR.2,4,8

Typowo, pacjenci z zerwaniem ścięgna FCR mają minimalną niepełnosprawność i utratę funkcjonalności. Jest to kontrast z dramatyczną utratą funkcji obserwowaną u pacjentów z zerwaniem ścięgna zginacza cyfrowego.5-8,13,15 Powszechnie po urazie ścięgna zginacza dochodzi do powstania ścięgna rzekomego. W 1985 roku Kulick i wsp.10 opisali tworzenie się ścięgna rzekomego w obrębie obu ścięgien zginacza powierzchownego (flexor digitorum superficialis – FDS) i zginacza głębokiego (flexor digitorum profundus – FDP) u 3 pacjentów. Pseudotendon powstał po urazie ścięgna zginacza i był wynikiem próby biologicznej naprawy rozdzielonego ścięgna zginacza. Podobnie jak u naszego pacjenta, pseudościęgno wykazywało utratę normalnej architektury ścięgna i pozbawione było białej, lśniącej powierzchni normalnego ścięgna. Ponadto wytrzymałość pseudościęgna na rozciąganie była mniejsza niż normalnego ścięgna.10 Badanie fizykalne tego rzadkiego schorzenia może być mylące. Podczas badania nadgarstka zregenerowane „ścięgno rzekome „7 lub „neotendon „8 może sprawiać wrażenie normalnego ścięgna. Ścięgno rzekome jest zgrubiałe i posiada bolesny guzek położony około 6 cm proksymalnie od stawu nadgarstka. Ten guzek jest cofniętym ścięgnem FCR. Tworzenie ścięgna rzekomego jest regeneracją ścięgna FCR. Regeneracja ścięgna FCR jest powszechna po zastosowaniu pełnej grubości w artroplastyce stawu nadgarstkowo-śródręcznego (CMC).11 Badanie MRI nadgarstków po pobraniu pełnej grubości FCR do artroplastyki stawu CMC wykazało zdolności regeneracyjne ścięgna FCR: częściowa regeneracja u 79% pacjentów i całkowita regeneracja u 14% pacjentów. Zregenerowane ścięgno nie miało normalnej wytrzymałości.11

Wyciąganie i chwytanie nadgarstka spowoduje ból wzdłuż przebiegu słabego zregenerowanego ścięgna rzekomego.7 W tym przypadku wykonano MRI/artrogram w celu oceny nadgarstka pod kątem ewentualnego uszkodzenia więzadła. Bardziej opłacalną alternatywą byłoby badanie ultrasonograficzne nadgarstka.9,12 Zachowawcze, nieoperacyjne metody są pierwszą linią leczenia. Obejmują one terapię, leki przeciwzapalne, modyfikację aktywności, szynowanie i zastrzyki z kortyzonu.3,4,6-8,13,14 Jeśli środki zachowawcze zawiodą, dostępne są opcje chirurgiczne. Chociaż opisywano przeniesienie ścięgna,6 zaleca się całkowite wycięcie ścięgna rzekomego i zerwanego ścięgna bliższego.7,8,13,14

W tym przypadku kikut ścięgna bliższego FCR został zaszyty głęboko do powięzi przedramienia, aby zapobiec podrażnieniu przez tkankę bliznowatą.14

W największej serii przypadków zerwania ścięgna FCR Henry7 opisał 6 pacjentów z zerwaniem ścięgna FCR. Wszyscy 6 pacjenci mieli wcześniejsze zastrzyki kortyzonu, a 3 miało objawowe zapalenie stawu STT. U wszystkich pacjentów nie powiodło się leczenie nieoperacyjne, obejmujące szyny, leki doustne, terapię i ultradźwięki. Ostateczne leczenie polegało na całkowitym wycięciu ścięgna rzekomego FCR i kikuta FCR.

Ta metoda operacyjna całkowitego wycięcia ścięgna jest oparta na wynikach klinicznych pacjentów po całkowitym pobraniu ścięgna FCR w celu artroplastyki stawu CMC.7,11

Po pobraniu pełnej grubości ścięgna w celu artroplastyki stawu CMC odnotowano znaczące zmiany w kinetyce nadgarstka. Pomimo zmienionej mechaniki i utraty siły, w tej grupie pacjentów po artroplastyce obserwuje się doskonałe wyniki kliniczne (mierzone punktacją DASH oraz testami siły uścisku i chwytu).11

Henry7 opisał 6 pacjentów, u których nastąpiła poprawa po całkowitym wycięciu ścięgna rzekomego i proksymalnego kikuta. W tej grupie wszyscy pacjenci mieli poprawę w zakresie objawów przedoperacyjnych. Średnia przedoperacyjna punktacja DASH wynosiła 32 i poprawiła się do 3 po operacji.

Większość przypadków zerwania ścięgna FCR może być leczona nieoperacyjnie.8,13 Dlaczego ta podgrupa pacjentów ma tak wiele bólu i niepełnosprawności z powodu przykręconego ścięgna rzekomego pozostaje bez odpowiedzi.7,8 Jest to kontrast z innymi przypadkami zerwania ścięgna w nadgarstku z utratą funkcji i stosunkowo niewielkim bólem.8

W tym przypadku, pacjent przedstawił obrzęk i ból ścięgna FCR 4 miesiące po upadku. Rezonans magnetyczny/artrogram nadgarstka, wykonany w celu wykluczenia urazu więzadła, wykazał śródtkankowe rozerwanie ścięgna FCR. Wynik ten jest podobny do „ścięgna rzekomego” opisanego przez Henry’ego7 i „neotendonu” opisanego przez Irwina i wsp.8 Ta reakcja może być odmianą regeneracji ścięgna FCR.

Based on excellent historical outcomes following complete harvest of the FCR for CMC reconstruction, complete excision of the pseudotendon and retracted tendon stump was made for this patient.7 Following surgery, his clinical examination improved and he returned to his regular construction job.