Discussion
Biceps tenodesis ma korzystne wyniki kliniczne w leczeniu urazów głowy długiej ścięgna mięśnia dwugłowego po niepowodzeniu leczenia zachowawczego.9,12,25,27 Mazzocca i wsp.17 donoszą, że tenodesis zachowuje naturalną relację długość-napięcie mięśnia dwugłowego. Slenker i wsp.25 stwierdzili istotnie mniejszą częstość występowania zniekształceń kosmetycznych w przypadku tenodeski w porównaniu z tenotomią (odpowiednio 8% vs 43%). Inne badania wykazały mniejszą częstość występowania skurczów i bolesności mięśnia dwugłowego po wykonaniu tenodezji.27 Provencher i wsp.23 stwierdzili, że tenodeza podpunktowa mięśnia dwugłowego jest skuteczną i powtarzalną techniką, która wymaga minimalnej dysekcji bez naruszania jednostek ścięgnistych mięśnia. Ze względu na możliwość wystąpienia powikłań podczas wykonywania tenodezoplastyki podpunktowej, uzasadnione jest dalsze badanie tej metody.
Nie znaleźliśmy doniesień o przypadkach zapalenia kości i szpiku u pacjentów, u których wykonano otwartą tenodezoplastykę podpunktową z mocowaniem śrubą interferencyjną. W największej serii klinicznej, obejmującej 353 pacjentów, Nho i wsp.21 odnotowali łącznie 7 powikłań o następującym charakterze: głębokie zakażenie rany pooperacyjnej wymagające nawadniania i oczyszczenia z resztek pokarmowych z podawaniem antybiotyków dożylnie przez 2 tygodnie, neuropatia mięśniowo-skórna, uporczywy ból, odruchowa dystrofia współczulna i niepowodzenie unieruchomienia. Inne zgłaszane powikłania obejmowały uwięźnięcie nerwu mięśniowo-skórnego, uszkodzenie tętnicy ramiennej, niepowodzenie mocowania śruby i złamania.7,14,16,25,26
Nasz przypadek pokazuje, że zapalenie kości i szpiku może wystąpić po tenodezie podpiersiowej z mocowaniem śrubą interferencyjną i powikłanie to wymaga dalszych badań. Kilka czynników może przyczynić się do tego powikłania. Lokalizacja podpiersiowa może być powodem do niepokoju ze względu na bliskość pachy, w której znajduje się duża gęstość gruczołów łojowych i mieszków włosowych, co predysponuje do rozwoju flory bakteryjnej.6,10,24 Również głęboka lokalizacja tenodeza bicepsa pod wstawką mięśnia piersiowego większego może być przyczyną powstania krwiaka lub krwiaka surowiczego, które mogą ulec zakażeniu.1 Niewydolność drobnoustrojów takich jak Proteus i Propionibacterium acnes w okolicy barku stwarza możliwość ukrytego zakażenia w miejscu nacięcia.15 Ponadto technika chirurgiczna może predysponować do zakażenia.2,24 Prawdopodobieństwo zakażenia barku jest większe w przypadku technik otwartych w porównaniu z technikami artroskopowymi.2 Ze względu na tę korelację zakażenie bakteryjne może wzrastać wraz z wydłużeniem czasu operacji i zwiększeniem rozmiaru nacięcia.24 Dodatkowo mocowanie śrub interferencyjnych zwiększa obciążenie szwami i implantami do mocowania, co może być niezależną zmienną przyczyniającą się do rozwoju głębokiego zakażenia.11
U naszego pacjenta występowało kilka czynników ryzyka, które przyczyniły się do rozwoju zapalenia kości ramiennej – lokalizacja w obrębie osi, indolentne zakażenie, technika otwarta i opóźnienie w diagnozie. Wczesne leczenie mogło zapobiec temu powikłaniu, a jego opóźnienie w leczeniu można przypisać łagodnej naturze zakażenia P mirabilis, jego pobytowi w wojsku lub brakowi objawów zakażenia, takich jak gorączka czy dreszcze. Jego pobyt w wojsku wiązał się z ciągłą zmianą lekarzy prowadzących leczenie, co mogło doprowadzić do opóźnienia w badaniu lub leczeniu jego bólu barku. Ta ciągła zmiana lekarzy mogła przyczynić się do braku zrozumienia lub docenienia potencjalnych konsekwencji łagodnej infekcji. Ponadto pacjent nie przyjmował długotrwale leków przeciwbólowych ani nie miał żadnych czynników ryzyka infekcji, takich jak cukrzyca, choroby związane z obniżoną odpornością lub palenie tytoniu.4,22
Podczas pierwszej operacji przeprowadzonej przez lekarza zewnętrznego, pacjent przeszedł konwersję naprawy SLAP do otwartej subpektoralnej tenodesis bicepsa z mocowaniem śrubą interferencyjną. Przyczyna tej konwersji nie jest znana, ale literatura wykazała korzystne wyniki kliniczne dla izolowanych zmian SLAP typu 2 leczonych tenodezą bicepsa.5,8 Pacjenci, którzy otrzymali takie leczenie byli w stanie powrócić do poziomu aktywności sprzed operacji i uczestniczyć w sporcie.5 W poprzednim badaniu u pacjentów, u których wykonano rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego za pomocą śrub bioabsorbowalnych, wystąpiła miejscowa reakcja zapalna, która imitowała utajone zakażenie z powodu przedłużonej degradacji implantu.19 Pacjenci ci zgłaszali podobne objawy łagodnego zakażenia z niejasnym bólem i możliwym drenażem. Jednak wyszukiwanie w literaturze nie wykazało tego zjawiska w barku, a wszelkie infekcje są bardziej prawdopodobne z powodu zakażenia bakteryjnego. W związku z tym podejrzenie kliniczne musi być wysokie w każdej sytuacji z utrzymującym się bólem po operacji barku.
Jeśli chodzi o naszą technikę operacyjną, wolimy wykonywać tenodezę bicepsa w sposób otwarty z zakotwiczeniem w rowku kości ramiennej. Na szczęście u naszych pacjentów nie wystąpiło żadne wczesne zakażenie, które doprowadziłoby do głębokiej infekcji. Zalecamy jednak usunięcie implantu w przypadku głębokiego zakażenia ze względu na ryzyko zapalenia kości i szpiku kostnego lub niewydolności ścięgna. Mimo, że infekcja głęboka może teoretycznie prowadzić do zapalenia kości i szpiku, doniesienia o tym powikłaniu po operacji barku są stosunkowo rzadkie. Istnieją 2 opisy przypadków zapalenia kości i rdzenia po operacji mankietu rotatorów: zakażenie Pseudomonas3 i zakażenie szwów niewchłanialnych bakteriami Propionibacterium.28 Jednak nasz opis przypadku jest pierwszym, w którym opisano zapalenie kości i rdzenia po podpektoralnej tenodezie bicepsa z mocowaniem śrubą interferencyjną.
Chociaż podpektoralna tenodeza bicepsa z mocowaniem śrubą interferencyjną zyskała dużą popularność, z techniką tą wiążą się pewne zagrożenia. Według naszej wiedzy, nasz przypadek zapalenia kości jest pierwszym opisanym, a w literaturze nie opublikowano żadnych oficjalnych badań na ten temat. Ten opis przypadku zwiększa świadomość tego powikłania związanego z subpectoral biceps tenodesis.