4. Dyskusja
Nazwa POD pochodzi od nazwiska szkockiego anatoma, Jamesa Douglasa. Jest to najbardziej zależna część miednicy kobiety i dlatego jest częstym miejscem występowania płynu, ropni i przerzutów do krocza. Pierwotny nowotwór złośliwy może również wystąpić w POD, aczkolwiek rzadko – w literaturze anglojęzycznej opisano dotychczas tylko 31 przypadków. Ocena POD rozpoczyna się od dokładnego badania przedmiotowego i jest wspomagana różnymi metodami obrazowania. USG miednicy jest zwykle metodą obrazowania z wyboru do oceny mas miednicy, ponieważ jest stosunkowo niedrogie i nie wymaga użycia środka kontrastowego. Rezonans magnetyczny może być cenny, jeśli zmiany wymagają dalszej charakterystyki lub jeśli konieczne jest lepsze uwidocznienie tkanek miękkich w celu zaplanowania zabiegu operacyjnego. Jednak ze względu na rzadkość występowania pierwotnych nowotworów złośliwych POD i różnorodność objawów, zmiany w POD mogą być mylnie uznane za zmiany pochodzenia jajnikowego, macicznego lub przerzuty. W przypadku 10 (tab. 1) u pacjentki stwierdzono guzek w introitusie, a rutynowa biopsja endometrialna wykonana przed histerektomią pochwową przypadkowo wykazała raka endometrium. Diagnoza różnicowa oparta na biopsji endometrium i rezonansie magnetycznym, w którym stwierdzono masę POD, obejmowała synchronicznego raka endometrium i jajnika lub raka endometrium z przerzutami. W przypadkach od 2 do 4 wystąpiły nieprawidłowe krwawienia z macicy, a przedoperacyjne rozpoznanie na podstawie biopsji endometrium brzmiało: hiperplazja endometrium lub rak endometrium. W badaniu ultrasonograficznym miednicy nie stwierdzono u nich zmian w POD podejrzanych o złośliwość. Guzy POD, które wniknęły w błonę surowiczą macicy, mogą również pojawić się na skanach jako leiomyosarcoma lub fibroidy, co zaobserwowano w przypadkach 1 i 6.
Większość przypadków w tej serii przypadków stanowiły nowotwory złośliwe typu Mullera, przy czym pięć z dziesięciu przypadków miało towarzyszącą endometriozę. W metaanalizie badań porównujących raki jajnika związane z endometriozą (EAOC) z rakami jajnika niezwiązanymi z endometriozą (NEAOC) (Kim i wsp., 2014), EAOC wiązał się z wczesnym stadium i niskim stopniem zaawansowania choroby. Nie stwierdzono jednak istotnych różnic w przeżyciu wolnym od progresji i przeżyciu całkowitym pomiędzy EAOC i NEAOC po skorygowaniu o histologię, stadium FIGO i inne czynniki zakłócające (Kim i wsp., 2014). Wśród pięciu pacjentek z towarzyszącą endometriozą, cztery z nich miały gruczolakoraki POD o niskim lub umiarkowanym stopniu zaawansowania i były wolne od choroby w okresie od 17 miesięcy do pięciu lat. Wśród pacjentek z nowotworami złośliwymi POD typu Mullerian bez współistniejącej endometriozy, jedna miała raka gruczołowo-kwarcowego o umiarkowanym stopniu zaawansowania, dwie miały raka o wysokim stopniu zaawansowania i dwie miały mięsaki. Dwa były martwe z chorobą w 42 miesiące i 58 miesięcy, a pozostałe dwa były wolne od choroby w 6 miesięcy i 8 lat.
Mullerian adenosarcomas są mieszanymi nowotworami składającymi się z łagodnych nabłonkowych i złośliwych stromalnych (sarkomatycznych) komponentów, typowo powstających z macicy. Podczas gdy adenosarcomas są generalnie o niskim potencjale złośliwości i mają dobre rokowanie, podgrupa, która wykazuje przerost sarkomatyczny, ma wyższy wskaźnik nawrotów i znacznie gorsze rokowanie (Carroll i in., 2014). Miejsce pochodzenia gruczolakoraków również wpływa na ich zachowanie kliniczne. Stwierdzono, że gruczolakoraki pozamaciczne charakteryzują się wyższymi wskaźnikami nawrotów i śmiertelności niż gruczolakoraki macicy (Huang i wsp., 2009). W literaturze opisano pięć przypadków gruczolakoraków POD (Huang i wsp., 2009, Karateke i wsp., 2014). Ze względu na rzadkość przypadków, nie ma konsensusu co do optymalnego leczenia gruczolakoraków pozagenitalnych. We wszystkich pięciu przypadkach przeprowadzono pierwotną operację chirurgiczną, a w trzech zastosowano chemioterapię adjuwantową. Schematy chemioterapii obejmowały leki oparte na platynie, ifosfamid i doksorubicynę. Huang i wsp. (2009) opisali całkowitą odpowiedź na leczenie nawrotowego gruczolakoraka POD z przerostem sarkomatu za pomocą doksorubicyny. W obecnym badaniu przypadek 8, który miał adenosarcoma z przerostem sarkomatycznym, był martwy z chorobą w ciągu pięciu miesięcy. Miała suboptymalną operację usunięcia guza i adjuwantową doksorubicynę. W przypadku opisanym przez Huang i wsp. u pacjentki wykonano optymalną operację usunięcia guza, a także całkowitą resekcję nawrotu. Surgery is the mainstay of treatment for extragenital adenosarcomas and optimal debulking should be achieved whenever possible.
Extrauterine carcinosarcomas are very rare, with ten cases of primary POD carcinosarcomas reported in literature (Kanis et al., 2011, Ko et al., 2005, Naniwadekar et al., 2009, Shen et al., 2001, Terada, 2010). Carcinosarcomas są bardzo agresywnymi nowotworami o złym rokowaniu. Ze względu na rzadkość występowania, leczenie jest często oparte na wcześniejszych doświadczeniach z mięsakami macicy. Wszystkie dziesięć pacjentek z mięsakami POD opisanych w literaturze przeszło pierwotną operację, cztery z adiuwantową chemioterapią, jedna z adiuwantową radioterapią i jedna z adiuwantową chemioterapią i radioterapią. Stosowane schematy chemioterapii obejmowały cisplatynę z ifosfamidem lub adriamycyną albo ifosfamid jako pojedynczy lek. Sześciu pacjentów zmarło z powodu choroby w ciągu 12 miesięcy. Najdłuższy okres wolny od choroby wynosił 60 miesięcy w przypadku opisanym przez Ko i wsp. (2005), w którym pacjentkę poddano optymalnej operacji cytoredukcyjnej, chemioterapii ifosfamidem i cisplatyną oraz radioterapii. W obecnym badaniu dwóch pacjentów miało carcinosarcoma POD. U jednej z nich zastosowano neoadjuwantowy paklitaksel i cisplatynę oraz optymalną operację cytoredukcyjną w odstępach czasowych. Niestety choroba uległa progresji i pacjentka zmarła po 43 miesiącach. Druga pacjentka miała suboptymalną operację cytoredukcyjną i adjuwantową chemioterapię paklitakselem i cisplatyną. Jest wolna od choroby po sześciu miesiącach, ale konieczna jest dłuższa obserwacja.
PEComas odnoszą się do rodziny guzów mezenchymalnych składających się z komórek nabłonka okołonaczyniowego (Folpe, 2002) i mogą mieć charakter od łagodnego do złośliwego (Folpe et al., 2005). PEComas zostały zidentyfikowane w wielu lokalizacjach anatomicznych, m.in. w wątrobie, płucach i macicy (Selvaggi i in., 2011). Złośliwe PEComas są agresywnymi nowotworami z brakiem skutecznych terapii, a większość dotkniętych nimi pacjentów ma złe rokowanie (Starbuck et al., 2016). W niniejszej pracy opisano pierwszy przypadek POD PEComa. Pacjentka była leczona chirurgicznie oraz sześcioma cyklami doksorubicyny i ifosfamidu. Jej choroba postępowała pomimo leczenia i zmarła w rok po operacji.
.