Przedstawienie przypadku
61-letni mężczyzna rasy kaukaskiej zgłosił się jesienią na oddział ratunkowy z trwającą tydzień dusznością, produktywnym kaszlem, mialgią i gorączką. Zaprzeczał występowaniu bólu w klatce piersiowej lub krwioplucia. W wywiadzie stwierdzono u niego nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, przewlekłą chorobę nerek i chłoniaka nieziarniczego, a 13 lat wcześniej otrzymał allogeniczny przeszczep komórek macierzystych. Ze względu na wcześniejsze powikłania związane z chorobą przeszczep przeciwko gospodarzowi, przez kilka lat otrzymywał prednizon w dawce podtrzymującej 15 mg na dobę. Miał wielokrotnie udokumentowaną alergię na penicylinę, leki sulfanatyczne, makrolidy i fluorochinolony, ze zgłaszanymi reakcjami obejmującymi wysypkę, pokrzywkę i anafilaksję. Około tydzień przed wystąpieniem objawów podróżował po środkowo-zachodnich Stanach Zjednoczonych ze swoją partnerką i zatrzymywał się w różnych hotelach.
Po przybyciu do szpitala stwierdzono u niego tętno 130 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi 128/76 mmHg, częstość oddechów 30 oddechów na minutę z nasyceniem tlenem 89% wymagającym ośmiu litrów dodatkowego tlenu oraz temperaturę w ustach 39,8°C (103,6°F). Był w ostrej niewydolności oddechowej i miał wyraźnie obniżone szmery oddechowe oraz obustronne trzeszczenia. Odnotowano prawidłowy dźwięk serca, bez szmerów, szmerów i galopów. Nie miał żadnej wysypki podczas badania.
Badania laboratoryjne wykazały prawidłową liczbę leukocytów obwodowych 10,4 x 109 komórek/L (10,4 x 103 komórek/µL) , zmniejszoną hemoglobinę 110 g/L (11,0 g/dL), zmniejszoną liczbę płytek krwi 96 x 109 komórek/L (96 x 103 komórek/µL) i zwiększoną kreatyninę 676 µmol/L (7,65 mg/dL). Enzymy wątrobowe były w normie. Początkowe zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej ujawniło rozproszone, obustronne zmętnienia przestrzeni powietrznych w środkowych i dolnych partiach płuc (ryc. 1).
Pobrano dwa zestawy posiewów krwi, a próbki plwociny wysłano do hodowli, jak również barwienia i badania łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) w kierunku Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii). Próbka nosowo-gardłowa została pobrana do badań PCR na obecność wirusów oddechowych w kierunku grypy A i B, wirusa syncytialnego układu oddechowego A i B, koronawirusa, wirusa parainfluenzy, rinowirusa, enterowirusa, adenowirusa, bocavirusa i metapneumowirusa. Dodatkowo wykonano badanie surowicy na obecność wirusa cytomegalii (CMV) oraz antygenu Legionella w moczu. Empirycznie rozpoczęto podawanie meropenemu, wankomycyny, oseltamiwiru i dożylnie pentamidyny.
Mimo rozpoczęcia podawania leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania, stan pacjenta nadal się pogarszał z rosnącym zapotrzebowaniem na tlen, utrzymującą się gorączką, niestabilnością hemodynamiczną i pogarszającym się obrazem radiologicznym nacieków (ryc. 2).
Posiewy plwociny i krwi były negatywne dla jakiegokolwiek wzrostu bakterii; plamy plwociny i PCR były negatywne dla P. jirovecii. PCR CMV w surowicy był negatywny. Jego wymaz z jamy nosowo-gardłowej do badania na obecność wirusów oddechowych był negatywny dla grypy A i B, wirusa syncytialnego układu oddechowego A i B, koronawirusa, wirusa parainfluenzy, rinowirusa, enterowirusa, adenowirusa, bocavirusa i metapneumowirusa; jednak jego antygen Legionella w moczu był pozytywny.
Zgodnie z jego dokumentacją apteczną, wcześniej otrzymał i tolerował pięciodniowy kurs moksyfloksacyny około rok przed przyjęciem do szpitala. Wobec rozpoznania choroby legionistów rozpoczęto dożylną terapię moksyfloksacyną. Jednak wkrótce po otrzymaniu pierwszej dawki moksyfloksacyny wystąpiła u niego reakcja alergiczna z uogólnioną, rumieniową, plamisto-grudkową wysypką i obrzękiem naczynioruchowym, wymagająca podania epinefryny.
Później, w dyskusji z Departamentem Zdrowia Północnej Dakoty i Centrami Kontroli i Zapobiegania Chorobom, ustalono, że trwa epidemia choroby legionistów związana z pięcioma przypadkami w okresie 13 miesięcy; wszystkie przypadki, w tym nasz pacjent, przebywały w tym samym hotelu. Kolejne testy środowiskowe w hotelu dały wynik negatywny, ale mogło mieć na to wpływ niedawne gruntowne czyszczenie systemu wentylacyjnego hotelu.