EVALUATION OF IMAGES
Aby ocenić zdjęcie, należy potwierdzić, że zostało ono prawidłowo wykonane, a pacjent znajdował się w odpowiedniej pozycji. W szczególności, pochylenie i rotacja miednicy powinny być dokładnie znane podczas oceny zdjęcia przednio-tylnego biodra. W standardowym zdjęciu przednio-tylnym biodra kość ogonowa i spojenie łonowe powinny znajdować się w linii prostej i być umieszczone w linii środkowej obrazu, obie strony skrzydeł biodrowych i rozwidlenia kości obturatorów powinny być symetryczne, a odległość między górną granicą spojenia łonowego a szczytem kości ogonowej powinna wynosić od 1 do 3 cm2) (ryc. 6). Dodatkowo, trochantery większy i mniejszy powinny być wyraźnie wyodrębnione, trochanter większy nie może znacząco zachodzić na szyjkę kości udowej; calcar femoris musi być wyraźnie widoczny, a eliptyczne zachodzenie na siebie przedniego i tylnego brzegu połączenia głowa-szyja powinno być bardzo małe. Prawdopodobieństwo niewłaściwej korekcji koślawości kości udowej jest mniejsze, jeśli grubość trochantera mniejszego jest mniejsza niż 5 mm3). Jak wspomniano powyżej, najczęstszym błędem przy wykonywaniu zdjęcia przednio-tylnego biodra jest rotacja zewnętrzna biodra podczas wykonywania zdjęcia; w takim przypadku trochanter większy zachodzi na głowę kości udowej, a tylne połączenie głowa-szyjka jest rzutowane ku górze w stosunku do przedniego połączenia głowa-szyjka, co zniekształca obraz. Błędy te mogą negatywnie wpływać na diagnostykę złamań. Na przykład, mogą utrudniać rozpoznanie złamania szyjki kości udowej z przemieszczeniem koślawym i prowadzić do błędnego rozpoznania osteofitu jako złamania pod wpływem naprężeń. Wreszcie, nie można uzyskać dokładnego szablonowania przedoperacyjnego i może dojść do błędów pomiarowych podczas wykonywania badań związanych z oceną radiograficzną1).
Różne boczne radiogramy biodra mają specyficzne zalety i ograniczenia. Na przykład, zdjęcie boczne z żabią nogą może być wykonywane wielokrotnie w podobnej pozycji i ułatwia ocenę kulistości głowy kości udowej, zgodności stawów oraz kształtu i przesunięcia połączenia głowy z szyjką (Ryc. 7). Podobnie w widoku Löwensteina łatwo jest wykonać zdjęcia radiologiczne każdej ze stron (Ryc. 8). Należy jednak pamiętać, że oba te widoki mogą mieć wady, ponieważ połączenie głowa-szyja często nie jest dobrze widoczne, ponieważ jest przesłonięte przez trochanter większy; dlatego te dwa widoki są rzadko stosowane w diagnostyce złamań. W widoku poprzecznym trochanter większy jest ustawiony ku tyłowi, tak że połączenie głowa-szyjka kości udowej jest dobrze widoczne, ale kostne punkty orientacyjne mogą nie być wyraźne u otyłych pacjentów (Ryc. 9). W widoku z fałszywym profilem można ocenić przednie pokrycie głowy kości udowej (Ryc. 10).
Każdy radiogram dostarcza ważnych informacji krytycznych dla dokładnej diagnostyki schorzeń stawu biodrowego4). Generalnie, widoki przednio-tylne i z fałszywym profilem dostarczają informacji o kształcie panewki, podczas gdy inne obrazy boczne dostarczają informacji o proksymalnych częściach kości udowej, w tym o głowie kości udowej. Z przednio-tylnych radiogramów stawu biodrowego można uzyskać następujące specyficzne informacje: 1) długość nogi, 2) kąt szyjkowo-szyjkowy, 3) pokrycie panewki: boczny kąt CE (center-edge) i wskaźnik ekstruzji głowy kości udowej, 4) głębokość panewki, 5) nachylenie panewki, 6) wersja panewki, 7) kulistość głowy oraz 8) szerokość przestrzeni stawowej.
1) Długość nogi: Różnice w długości nóg można ocenić poprzez porównanie z wysokością grzebieni biodrowych po obu stronach. Można ją również ocenić mierząc różnicę odległości pomiędzy najbardziej wystającą częścią trochantera mniejszego a równoległą linią łączącą łezkę lub guzek kulszowy (Ryc. 11).
2) Kąt szyjno-włosowy: Jest to kąt utworzony przez oś podłużną trzonu kości udowej i linię poprowadzoną wzdłuż osi szyjki kości udowej, która przechodzi przez środek głowy kości udowej. Normalny zakres kąta szyjka-szyjka wynosi od 125° do 140°. Jeśli kąt jest większy lub mniejszy od tego zakresu, określa się go odpowiednio jako coxa valga lub coxa vara (ryc. 12).
3) Pokrycie panewki: Istnieją dwie metody pomiaru stopnia pokrycia panewki, boczny kąt CE i wskaźnik ekstruzji głowy kości udowej5) (Ryc. 13). Boczny kąt CE definiuje się jako kąt pomiędzy pionową linią poprowadzoną od środka głowy kości udowej a linią łączącą boczne krawędzie panewki; normalny zakres tego kąta wynosi od 25° do 40°, a dysplazję panewki rozpoznaje się, gdy jest on mniejszy niż 20°. Jeśli jest on większy niż 40°, można uznać, że pokrycie panewki jest nadmierne. Wskaźnik ekstruzji głowy kości udowej wskazuje procent głowy kości udowej nie pokrytej przez panewkę i jest uznawany za prawidłowy, jeśli jest mniejszy niż 25%.
4) Głębokość panewki: Położenie dołu panewki i głowy kości udowej ocenia się na podstawie linii ilioischialnej. Jeżeli dół panewki styka się z linią ilioischial, rozpoznaje się coxa profunda, natomiast protrusio acetabuli rozpoznaje się, gdy głowa kości udowej jest przesunięta przyśrodkowo i pokrywa się z linią ilioischial (ryc. 14).
5) Pochylenie panewki: Chociaż powinno być określane jako kąt dachu panewki Tönnisa, często jest skracane jako kąt Tönnisa5). Pierwsza linia jest poprowadzona przez dolny aspekt sklerotycznej panewki równolegle do linii międzyzwieraczowej. Druga linia łączy dolny i boczny aspekt sklerotycznej panewki. Kąt utworzony przez przecięcie tych dwóch linii to kąt Tönnisa (Ryc. 15). Kąt Tönnisa pomiędzy 0° a 10° uważany jest za normalny. Jeśli przekracza on 10°, prawdopodobieństwo niestabilności biodra może wzrosnąć, natomiast jeśli jest mniejszy niż 0°, łatwo może dojść do zgrubienia typu pincer femoroacetabular impingement.
6) Wersja panewki: W zależności od obecności znaku skrzyżowania lub figury ósemki, wszystkie panewki są klasyfikowane odpowiednio jako anteverted lub retroverted6). Antewersja jest definiowana jako brak przecięcia linii łączącej przedni brzeg panewki z linią łączącą jej tylny brzeg, natomiast retrowersja jest definiowana jako obecność takiego przecięcia. Ubytek tylnej ściany (środek głowy kości udowej jest ustawiony bocznie w stosunku do tylnego brzegu panewki) oraz wydatny rzut kręgosłupa kulszowego do jamy miednicy są dodatkowymi oznakami retrowersji panewki7) (Ryc. 16). W szczególności należy zachować ostrożność przy ocenie wersji panewki, ponieważ może się ona znacznie różnić pod względem pochylenia i rotacji. Zwiększone pochylenie miednicy lub rotacja w kierunku biodra ipsilateralnego prowadzi do bardziej wyraźnego objawu retrowersji i odwrotnie2).
7) Kulistość głowy: Kształt głowy można sklasyfikować na kulisty lub asferyczny; jeśli nasada głowy kości udowej odchyla się o więcej niż 2 mm od okręgu referencyjnego, klasyfikuje się ją jako asferyczną (Ryc. 17).
8) Szerokość przestrzeni stawowej: Szerokość przestrzeni stawowej jest mierzona na stojących przednio-tylnych radiogramach biodra; jest ona definiowana jako minimalna odległość międzykostna pomiędzy najwyższym brzegiem głowy kości udowej i najniższym brzegiem panewki. Szerokość przestrzeni stawowej jest często wykorzystywana do klasyfikacji zapalenia kości i stawów według Tönnisa (Ryc. 18).
W projekcji z fałszywym profilem można ocenić przedni kąt CE panewki8). Aby go zmierzyć, mierzy się kąt między linią pionową poprowadzoną od środka głowy kości udowej a tylnym brzegiem panewki; jeśli kąt ten jest mniejszy niż 20°, przednie pokrycie panewki uważa się za niewystarczające (ryc. 19).
W bocznych radiogramach biodra ocenia się kształt i przesunięcie połączenia głowy kości udowej z szyjką, jak również kąt alfa przesunięcia9). Przednie połączenie głowa-szyjka kości udowej można podzielić na trzy typy w stosunku do tylnego połączenia głowa-szyjka na podstawie wyglądu brutto promienia krzywizny. Jest uważany za normalny, jeśli przednie i tylne wklęsłości są rażąco symetryczne. Jeśli przednia jest mniej wklęsła niż tylna, uznaje się, że ma zmniejszone przesunięcie głowy do szyjki, a jeśli kształt przedni jest wypukły, diagnozuje się deformację krzywkową10). Do ilościowych metod pomiaru morfologii połączenia głowy i szyjki kości udowej należą stosunek przesunięcia głowy do szyjki oraz kąt alfa4). Stosunek przesunięcia głowy do szyjki można ocenić za pomocą trzech linii: (1) poziomej linii pomiędzy środkiem długiej osi szyjki kości udowej a środkiem głowy kości udowej; (2) linii równoległej do linii 1 przez najbardziej wysunięty do przodu aspekt szyjki kości udowej; oraz (3) linii równoległej do linii 1 przez najbardziej wysunięty do przodu aspekt głowy kości udowej. Stosunek przesunięcia głowy do szyjki jest obliczany przez podzielenie odległości między liniami 2 i 3 przez średnicę głowy kości udowej (Rys. 20). Jeśli stosunek ten jest mniejszy niż 0,15, prawdopodobnie mamy do czynienia z deformacją krzywkową. Chociaż kąt alfa można zmierzyć dokładniej za pomocą osiowej tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, można go również ocenić za pomocą bocznych zdjęć radiologicznych, mierząc kąt pomiędzy linią łączącą środek długiej osi szyjki kości udowej i środek głowy kości udowej oraz linią od środka głowy kości udowej do punktu na przednio-bocznym połączeniu głowy i szyjki, gdzie promień głowy kości udowej zaczyna wzrastać poza promień znajdujący się bardziej centralnie w panewce, gdzie głowa jest bardziej kulista (Ryc. 21). Deformację krzywkową rozpoznaje się, gdy kąt alfa przekracza 50°-55°
