REVIEW ARTICLE
Year : 2018 | Volume : 1 | Issue : 2 | Page : 42-49
Optymalne postępowanie w przypadku zakażenia siatki: Evidence and treatment options
Michael R Arnold1, Angela M Kao1, Korene K Gbozah2, B Todd Heniford1, Vedra A Augenstein1
1 Department of Surgery, Division of Gastrointestinal and Minimally Invasive Surgery, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC, USA
2 Department of General Surgery, The University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC, USA
| Date of Submission | 17-Jul-2018 |
| Date of Acceptance | 25-Jul-.2018 |
| Data publikacji internetowej | 16-sierpień-2018 |
Adres do korespondencji:
Dr. Vedra A Augenstein
Carolinas Medical Center, 1025 Morehead Medical Dr., Suite 300, Charlotte, NC 28204
USA
Źródło wsparcia: Brak, Konflikt interesów: Brak
DOI: 10.4103/ijawhs.ijawhs_16_18
| Abstract |
Mesh reinforcement is generally considered the standard of care in ventral hernia repair. Zakażenie jest częstym powikłaniem po operacji przepukliny brzusznej. Zakażenie rozciągające się na siatkę jest problemem złożonym. Znajomość aktualnych strategii leczenia jest niezbędna dla chirurgów wykonujących rekonstrukcje ściany jamy brzusznej. W celu oceny czynników ryzyka i możliwości leczenia infekcji siatki dokonano obszernego przeglądu aktualnego piśmiennictwa. Do modyfikowalnych czynników ryzyka zakażeń siatkami należą: aktywne palenie tytoniu, źle kontrolowana cukrzyca, problemy ze skórą lub ranami brzucha oraz otyłość. Czynniki operacyjne, które zwiększają ryzyko infekcji siatki to wcześniejsza naprawa przepukliny, enterotomia i zanieczyszczenie pola operacyjnego. Spośród siatek syntetycznych największe prawdopodobieństwo wyleczenia ma lekki polipropylen. Pacjenci będący aktualnymi palaczami tytoniu, pacjenci z innymi typami siatek syntetycznych oraz pacjenci zakażeni MRSA są rzadko ratowani. Po wycięciu zainfekowanej siatki można rozważyć wieloetapową rekonstrukcję ściany jamy brzusznej. Siatki biologiczne lub biosyntetyczne są zalecane w przypadku naprawy przepuklin brzusznych po wycięciu zakażonej siatki i prawdopodobnie stanowią najlepszą szansę dla pacjenta na ostateczną naprawę przepukliny. U pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka należy rozważyć opóźnione pierwotne zamknięcie rany wspomagane przez VAC. Zakażenie siatki jest złożonym powikłaniem, z którym często spotykają się chirurdzy wykonujący operacje przepuklin. Zapobieganie poprzez optymalizację pacjenta powinno być prowadzone zawsze, gdy jest to wskazane. Jednakże, gdy u pacjentów rozwinie się infekcja siatki, większość z nich będzie wymagała całkowitego wycięcia siatki i ponownej naprawy przepukliny.
Słowa kluczowe: Hernia, infekcja, zarządzanie, siatka, leczenie
Jak cytować ten artykuł:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Optymalne postępowanie w przypadku zakażenia siatki: Evidence and treatment options. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018;1:42-9
Jak cytować ten URL:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. Optimal management of mesh infection: Evidence and treatment options. Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018 ;1:42-9. Available from: http://www.herniasurgeryjournal.org/text.asp?2018/1/2/42/239132
| Wstęp |  |
Ventral hernial repair (VHR) jest jedną z najczęstszych operacji wykonywanych w Stanach Zjednoczonych. Każdego roku wykonuje się około 350 000 zabiegów, a liczba ta wzrasta o 1%-2% rocznie. Protezy siatkowe wykazały wyraźną korzyść w zmniejszeniu nawrotów przepukliny w porównaniu z samą naprawą za pomocą szwów, dzięki wzmocnieniu tkanek rodzimych, umożliwieniu wrastania tkanek i lateralizacji siły na całej ścianie jamy brzusznej. Liczne badania wykazały, że siatka jest najbardziej efektywną kosztowo metodą zapobiegania nawrotom przepukliny podczas rekonstrukcji ściany jamy brzusznej (AWR). Niestety, wszczepienie ciał obcych może wiązać się z powikłaniami pooperacyjnymi, takimi jak krwiak, migracja siatki, infekcja siatki lub przetoka siatkowa.,, Infekcja siatki może wystąpić w 1% do 8% VHR i pozostaje trudnym powikłaniem pooperacyjnym.,,, Infekcje siatki są trzecią co do częstości przyczyną reoperacji po VHR i mogą być przyczyną znacznej zachorowalności pacjenta, przedłużonej hospitalizacji oraz zwiększonych kosztów ponoszonych przez pacjenta i system opieki zdrowotnej.,,, Poza konsekwencjami klinicznymi, wpływ ekonomiczny infekcji siatki jest znaczący. Darouiche oszacował, że roczny koszt infekcji wtórnych do urządzeń wszczepialnych osiągnął 3 miliardy dolarów w badaniu, które ma już prawie 15 lat, Biorąc pod uwagę koszty i potencjalną ponowną operację, zapobieganie i leczenie zakażeń siatki jest ważnym elementem AWR.
| Czynniki ryzyka zakażeń siatki | |
Chirurdzy przeprowadzający AWR powinni zdawać sobie sprawę z możliwości zakażenia każdej siatki oraz rozumieć ryzyko i strategie postępowania w przypadku zakażenia siatki. Wykazano, że przedoperacyjne choroby współistniejące, takie jak aktywne palenie tytoniu, źle kontrolowana cukrzyca, problemy ze skórą lub ranami oraz otyłość zwiększają ryzyko infekcji siatki. Czynniki operacyjne i techniczne, które zostały wcześniej zidentyfikowane jako czynniki ryzyka infekcji siatki obejmują podejście chirurgiczne, wydłużony czas operacji, operacje w trybie nagłym, klasyfikację ran, jednoczesne operacje żołądkowo-jelitowe (GI) oraz niezamierzone enterotomie.,
Istnieją liczne strategie mające na celu zmniejszenie częstości występowania powikłań ran, które powodują 3-krotny wzrost infekcji siatki. Czynniki te obejmują przedoperacyjne łagodzenie modyfikowalnych chorób współistniejących, jak również odpowiednią profilaktykę antybiotykową zgodnie z programem Surgical Care Improvement Program. Mimo to, VHR jest drugą co do częstości operacją prowadzącą do ponownych przyjęć do szpitala, według badań American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. Jedną z najczęstszych przyczyn ponownych przyjęć jest wysoki odsetek powikłań rany, występujący u 29%-66% pacjentów.,,,,,, W jednej z metaanaliz oceniono 2418 hernioplastyk z użyciem siatki i stwierdzono, że łączny odsetek zakażeń siatki po AWR wynosi 7,2%. W tej samej analizie zidentyfikowano również czynniki ryzyka rozwoju zakażenia siatki, takie jak zaawansowany wiek pacjenta, wynik w skali American Society of Anesthesiologists ≥3 oraz palenie tytoniu. Wykazano, że palenie tytoniu zwiększa częstość występowania zakażeń rany i 30-dniowych ponownych przyjęć do szpitala w przypadku otwartej VHR. Dzieje się tak prawdopodobnie z powodu zmniejszonego utlenowania tkanek, co negatywnie wpływa na gojenie się ran. Zauważono również trend w kierunku wyższych wskaźników infekcji siatki u pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą, otyłością i przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, co skłoniło wielu chirurgów do zachęcania do utraty wagi, zaprzestania palenia i kontroli glikemii w celu optymalizacji medycznej pacjentów przed operacją i złagodzenia powikłań rany. Ponadto wielu z nich przyjęło bardziej rygorystyczne kryteria selekcji pacjentów do elektywnych VHR po uzyskaniu dowodów potwierdzających bezpośrednią korelację pomiędzy możliwymi do uniknięcia czynnikami ryzyka a powikłaniami rany. Wykazano, że takie wysiłki zmierzające do modyfikacji chorób współistniejących u pacjenta mają znaczący wpływ na wysokość opłat szpitalnych związanych z zabiegiem operacyjnym, a także na poprawę wyników leczenia. Carolinas equation for the determination of associated risks (CeDAR) jest aplikacją na smartfony używaną na całym świecie do wspomagania świadczeniodawców w przedoperacyjnej identyfikacji i stratyfikacji czynników ryzyka. Czynniki najbardziej istotnie związane z powikłaniami rany to przedoperacyjne stężenie HbA1c >7,2 ze współczynnikiem szans (OR) 2,01, wcześniejsza naprawa przepukliny (OR: 2,64), enterotomia (OR: 2,65) lub zakażone pole operacyjne (OR: 2,07). Wykorzystanie aplikacji CeDAR umożliwia chirurgom odpowiednie doradztwo i wdrożenie interwencji przedoperacyjnych, takich jak pomoc w utracie wagi, leczenie cukrzycy i rzucenie palenia. Dzięki wdrożeniu takich interwencji przedoperacyjnych, u pacjentów po aplikacji nastąpiło znaczące zmniejszenie powikłań związanych z raną, w tym późniejsze zmniejszenie infekcji siatki i radykalne zmniejszenie kosztów opieki nad pacjentem.,
Zakażenia siatki mogą być wynikiem zarówno otwartych, jak i minimalnie inwazyjnych metod chirurgicznych (MIS), chociaż częstość występowania po minimalnie inwazyjnych VHR jest mniejsza. Częstość występowania zakażeń siatki po MIS może sięgać 3,6%, podczas gdy częstość występowania zakażeń siatki po otwartych VHR może wynosić nawet 10%. Infekcje takie zwykle przebiegają z klasycznymi objawami rumienia, tkliwości, ciepła, wahań lub drenażu. Mogą również występować objawy uogólnione, takie jak złe samopoczucie, gorączka, dreszcze i ból. Infekcje siatki mogą również występować jako słabo gojące się nacięcie lub mała, okresowo sącząca się zatoka. Zbiór płynu na siatce jest często obecny w obrazowaniu ultrasonograficznym lub tomografii komputerowej (CT); jednak scyntygrafia infekcji może być również używana, tak jak to się robi u pacjentów ortopedycznych i naczyniowych, do oceny infekcji, gdy zbiór płynu jest nieobecny. Technika ta może być również wykorzystana do różnicowania pomiędzy normalnym pooperacyjnym zapaleniem a infekcją po VHR z użyciem siatki. Pomimo dobrych wyników, naprawa przepukliny metodą MIS nie jest często stosowana w Stanach Zjednoczonych, a jedynie 30% VHR jest wykonywana laparoskopowo.
 |
Rycina 1: Obraz przedoperacyjny pacjenta z przewlekle drenującą się zatoką i słabo gojącymi się ranami brzucha Click here to view |
| Ograniczone dane dotyczące leczenia | |
Pomimo wpływu i skali tego zjawiska, istnieje niewiele danych dotyczących postępowania w zakażeniach siatkówki, a już na pewno nie ma żadnych wytycznych. Nasza praktyka polegała początkowo na stosowaniu metod leczenia ustalonych przez wytyczne ortopedyczne dla zakażonych protez, tj. na szybkiej aspiracji płynu, badaniu mikrobiologicznym i podawaniu antybiotyków docelowych. Czas trwania takiej terapii był następnie określany na podstawie obserwacji wskaźnika sedymentacji erytrocytów i stężenia białka C-reaktywnego z pomocą lub bez pomocy konsultantów chorób zakaźnych. Brak danych i konsensusu co do postępowania jest wieloczynnikowy. Nie ma dedykowanej bazy danych, która śledziłaby losy każdego pacjenta z wszczepioną siatką. Często pacjenci, u których wystąpiły powikłania pooperacyjne, nie zgłaszają się do pierwotnego chirurga, lecz szukają pomocy gdzie indziej. W badaniu przeprowadzonym wśród 284 pacjentów, z których wszyscy mieli nawrotowe przepukliny, 57% zgłosiło wystąpienie powikłań pooperacyjnych po naprawie przepukliny. Spośród tych pacjentów, tylko 44% poinformowało swojego pierwszego chirurga o powikłaniach lub nawrocie przepukliny. Co więcej, infekcje siatki są słabo zbadane i często występują w odległym czasie od pierwotnej operacji. Chociaż można by przypuszczać, że zakażenia siatki ujawnią się we wczesnym okresie okołooperacyjnym, podobnie jak inne zakażenia miejsca operowanego, duża seria ponad 160 zakażeń siatki wykazała, że oznaki, objawy i późniejsza prezentacja pacjenta są często odległe od pierwotnej operacji. Tylko u 57% pacjentów objawy pojawiły się przed upływem 6 miesięcy, a u ponad jednej trzeciej pacjentów wystąpiły po roku lub więcej od momentu wykonania zabiegu. To opóźnienie jest zgodne z indolentną naturą wielu infekcji siatkowych, prawdopodobnie z powodu czasu, jaki upływa od zakażenia do rozwoju biofilmu, który umożliwia namnażanie się bakterii z powodu osłabienia funkcji immunologicznych i penetracji antybiotyków. Dodatkowym utrudnieniem w śledzeniu losów pacjentów z zakażoną siatką jest stosunkowo mała częstość występowania tego powikłania oraz chirurdzy, którzy nie wykonują dużej liczby napraw przepukliny lub nie śledzą losów swoich pacjentów; dlatego trudno jest ustalić wzorce w zakresie zakażeń, leczenia i ratowania życia.
| Ocalenie siatki | |
Zważywszy na spodziewany nawrót przepukliny, który następuje po usunięciu zakażonej tkanki i usunięciu siatki, gdzie ubytki są niekiedy większe niż pierwotna przepuklina, eksplantacja siatki jest niefortunną, ale często nieuniknioną konsekwencją zakażenia siatki. Powikłania w miejscu operacji zostały uznane za główny czynnik predysponujący do eksplantacji siatki. Istnieją zwolennicy medycznego leczenia infekcji siatki za pomocą antybiotyków i miejscowej terapii ran, których intencją jest ratowanie siatki i zapobieganie kolejnym operacjom. Strategia ta zazwyczaj obejmuje drenaż przezskórny lub miejscowe oczyszczanie rany za pomocą systemów VAC w połączeniu z przedłużoną antybiotykoterapią.,,,, Jednak dane przemawiające za ratowaniem siatki lub jej częściowym wycięciem są ograniczone do opisów przypadków i serii przypadków. Stremitzer i wsp. wykazali 55% odsetek uratowanych pacjentów w serii 31 pacjentów z infekcją siatki. Berrevoet i wsp. przedstawili serię pacjentów, u których uratowano siatki przy zastosowaniu terapii podciśnieniowej i wykazali, że jedynymi siatkami konsekwentnie wymagającymi eksplantacji z powodu trwającej infekcji i braku tkanki ziarninowej pokrywającej siatkę były wielowłóknowe siatki poliestrowe. Jest to prawdopodobnie spowodowane zwiększoną ilością biofilmu obecnego na wielowłóknistych siatkach poliestrowych w porównaniu z siatkami polipropylenowymi.,
Inne serie wykazały wyższe wskaźniki niepowodzeń nawet przy krótkotrwałej obserwacji. Badania długoterminowe wykazały słabe wyniki w przypadku ratowania siatki, a ostatnie dane sugerują, że pacjenci mają gorsze wyniki w przypadku częściowego wycięcia siatki., Nasza poprzednio opisana seria ponad 160 pacjentów z prawie 3-letnią obserwacją również wykazała, że ratowanie siatki jest mało prawdopodobne. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku obecności pewnych czynników u pacjentów, takich jak aktualne palenie tytoniu lub kolonizacja metycylinoopornym gronkowcem złocistym. W tym badaniu tylko u 32 pacjentów udało się podjąć próbę uratowania siatki, a połowa z nich wymagała przewlekłej lub przerywanej antybiotykoterapii podtrzymującej. Można zatem twierdzić, że tylko u 16 pacjentów (10%) rzeczywiście udało się uratować siatkę przy średniej 33,9-miesięcznej obserwacji od momentu rozpoznania infekcji. W tej serii u żadnego z pacjentów nie wystąpiła sepsa w okresie badania, co sugeruje, że chociaż mniej skuteczna, to prawdopodobnie bezpieczna jest próba ratowania siatki u odpowiednich pacjentów. Jednakże istnieją dalsze obawy dotyczące zdrowia, gdy pacjenci są na przewlekłej antybiotykoterapii supresyjnej z powodu powikłań związanych z przewlekłą indolentną infekcją, w tym źle kontrolowanej cukrzycy, miażdżycy i chorób sercowo-naczyniowych.,
Badanie to wykazało ponadto, że udane uratowanie siatki było w dużym stopniu zależne od jej rodzaju. Wskaźnik uratowania siatki polipropylenowej był wyższy niż siatki politetrafluoroetylenowej (PTFE) (19,6% vs. 4,5%), przy czym lekka siatka polipropylenowa miała wyższy wskaźnik uratowania niż siatka średniej lub ciężkiej wagi (62,5% vs. 12,5%). Nie udało się uratować żadnego pacjenta z siatką poliestrową lub kompozytową. Hawn i wsp. wykazali jeszcze wyższy odsetek eksplantacji siatek z PTFE. Jednak w Stanach Zjednoczonych dostępnych jest ponad 200 rodzajów siatek i żadna z siatek syntetycznych nie wykazała swojej przewagi. Ponadto umieszczanie siatek syntetycznych w zanieczyszczonym polu jest kontrowersyjne. Na przykład w przypadku lekkiego polipropylenu wykazano największe prawdopodobieństwo usunięcia infekcji z siatki i stosowano go w zanieczyszczonym polu operacyjnym z dobrymi wynikami krótkoterminowymi, ale dane długoterminowe wykazały wysoki odsetek nawrotów przepukliny z powodu centralnego pęknięcia siatki.,
Zachowując ostrożność, należy zauważyć, że w czasie operacji wycięcia siatki u 17% pacjentów stwierdzono spokojną przetokę między siatką a jelitem. W poprzednio opisanej serii 78 pacjentów z przetoką siatkową, u żadnego pacjenta przetoka siatkowa nie ustąpiła bez interwencji chirurgicznej. Podobne cechy związane z niepowodzeniem nieoperacyjnego leczenia zakażenia siatki zostały wykazane przez inne grupy.
| Wycięcie siatki – całkowite versus częściowe | |
Przy danych wskazujących na niski odsetek uratowania siatki, większość pacjentów z zakażeniem siatki będzie ostatecznie wymagała wycięcia zakażonej siatki. Całkowite wycięcie jest często trudne z powodu przewlekłego stanu zapalnego i już naruszonej ściany jamy brzusznej. Niektórzy twierdzą, że agresywna próba całkowitego wycięcia siatki może prowadzić do enterotomii lub uszkodzenia naczyń ściany jamy brzusznej, co prowadzi do niedokrwienia i uszkodzenia powięzi, dodatkowo komplikując naprawę przepukliny, Jednakże zatrzymane ciało obce po częściowym wycięciu siatki predysponuje pacjenta do trwałego zakażenia, a reakcja ciała obcego z materiału tak małego jak szew jest od dawna znana jako czynnik potęgujący powikłania infekcyjne. Te przeciwstawne argumenty znajdują odzwierciedlenie w literaturze, przy czym niektóre badania wykazały mniejszą liczbę powikłań w przypadku usunięcia tylko zainfekowanych części siatki, pozostawiając dobrze wchłoniętą siatkę, W niedawnym badaniu 1904 pacjentów z American Hernia Society Quality Collaborative, Kao i wsp. przeprowadzili analizę propensity-matched, która wykazała znacznie wyższy wskaźnik zachorowalności pooperacyjnej, zwłaszcza wystąpienia zmian w miejscu operowanym, wymagających interwencji proceduralnej i reoperacji, w przypadku częściowego wycięcia siatki w porównaniu z całkowitym wycięciem siatki. Różnice te były najbardziej imponujące u pacjentów z infekcją siatki i przetoką siatkową. Wyniki uzyskane w tej dużej, wieloośrodkowej bazie danych dotyczących przepuklin zostały dodatkowo potwierdzone przez wstępne wyniki uzyskane w naszym ośrodku, w którym badano wyniki u 263 pacjentów z infekcjami lub przetokami siatkowymi. Po leczeniu chirurgicznym w celu wycięcia wcześniejszej siatki, u tych, u których wykonano częściowe wycięcie, stwierdzono znamiennie częstsze powikłania ran i ropnie. U 78 pacjentów z przetoką siatkową, u których wykonano częściowe wycięcie siatki, zaobserwowano 4,5-krotny wzrost częstości nawrotów przetoki i 4-krotny wzrost częstości nawrotów przepukliny. Dane te sugerują, że gdy tylko jest to bezpieczne, w przypadku zakażenia siatki należy usunąć całą siatkę, wszystkie szwy, packi i inne ciała obce.
| Wycięcie siatki – technika | |
Podejmując się wycięcia siatki u pacjentów z zakażeniem siatki, znaczenie optymalizacji przedoperacyjnej pozostaje istotne. Pacjenci mogą być na ogół leczeni farmakologicznie za pomocą drenażu i głębokiej antybiotykoterapii z niewielkim ryzykiem powikłań septycznych. Konsultacja ze specjalistą chorób zakaźnych może być uzyskana, ale nie jest obowiązkowa. W tym czasie, jeśli to możliwe, należy zoptymalizować stan zdrowia i odżywiania pacjenta. Okres ten pozwala również na udzielenie pacjentowi porady i wyrażenie świadomej zgody, z uwzględnieniem zakresu operacji, ryzyka powikłań i możliwych przyszłych interwencji. Większość pacjentów będzie miała wykonaną przedoperacyjną tomografię komputerową, aby ocenić anatomię wewnątrzbrzuszną, zidentyfikować przetoki siatkowe, jeśli to możliwe, a przygotowanie jelita może być rozważone, jeśli przewiduje się resekcję jelita.
Śródoperacyjnie wykonuje się eliptyczne nacięcie laparotomijne, aby objąć wszelkie cicatrix i przetoki, które mogą być obecne. Jama otrzewnej jest wprowadzana z dala od spodziewanych zrostów. Zrosty jelitowe są starannie zdejmowane ze ściany jamy brzusznej i kontynuowane obwodowo wokół zainfekowanej siatki, a jeśli obecna jest przetoka, jest ona pedikalizowana. W zasadzie do obszaru przetoki podchodzi się jako ostatniego, ponieważ obszar ten często wymaga najtrudniejszej dysekcji. Po wycięciu całej siatki, całego materiału szewnego i ewentualnie jelita, ubytek przepukliny może być zamknięty w sposób pierwotny lub wzmocniony siatką nietrwałą.
 |
Rycina 2: Pedikalizowana przetoka siatkowa z siatką erodowaną do jelita cienkiego Kliknij tutaj, aby zobaczyć |
 |
Rycina 3: Wycięta siatka, szwy i gęsto wtopiona tkanka Click here to view |
 |
Rycina 4: Przedotrzewnowe umieszczenie siatki biologicznej przed zamknięciem powięzi Click here to view |
Jak już wcześniej omówiono, ważne jest unikanie powikłań rany. U tych pacjentów wysokiego ryzyka, nasze dane instytucjonalne wykazały, że oprócz optymalizacji przedoperacyjnej, zamknięcie rany jest ważnym aspektem w zapobieganiu powikłaniom rany i późniejszej niewydolności przepukliny. W związku z tym wykazano, że opóźnione pierwotne zamknięcie (delayed primary closure – DPC) jest istotną metodą zapobiegania powikłaniom związanym z zamknięciem rany. W naszym doświadczeniu, pacjenci z DPC wspomaganym zamykaniem próżniowym (VAC) mieli 83,4% wskaźnik powodzenia, podczas gdy przewidywany wskaźnik powikłań związanych z raną wynosił 69,7% przy użyciu aplikacji CeDAR.
| Suture Versus Mesh Repair | |
Rozważania na temat etapowości napraw przepukliny u pacjentów z zanieczyszczonymi ranami są przedmiotem debaty, a zwolennicy zarówno wieloetapowych, jak i jednoetapowych napraw, W obu przypadkach większość autorów zgadza się, że podstawowe cele operacyjne u pacjentów z zakażeniem siatki obejmują kontrolę zakażenia, przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego, gdy jest to konieczne, oraz stabilne AWR. Wieloetapowa naprawa przepukliny jest opcją z wycięciem zakażonej siatki i zszyciem ubytku powięzi podczas pierwszej operacji, a następnie ostateczną naprawą z użyciem siatki syntetycznej podczas planowanej drugiej operacji, po ustąpieniu zakażenia i zakończeniu gojenia. Wycięcie zainfekowanej siatki i zszycie ubytku powięzi jest uważane za naprawę wieloetapową ze względu na prawie powszechny nawrót przepukliny po pierwszej operacji. Nawet w czystych przypadkach, z małymi ubytkami, naprawa szwami powoduje bardzo wysoki odsetek nawrotów przepukliny. Z naszego doświadczenia wynika, że u pacjentów, u których wykonano naprawę szwami w zanieczyszczonym środowisku, odsetek nawrotów przepukliny wynosi prawie 80%, a większość z tych, u których nie doszło do nawrotu, ma bardzo krótką obserwację. W związku z tym pacjenci poddawani samej naprawie szwami po wycięciu siatki są radzeni z powodu zasadniczo nieuniknionego nawrotu przepukliny z planem naprawy za pomocą siatki syntetycznej w przyszłości. Chociaż zwolennicy wieloetapowej naprawy mogą argumentować, że opóźnienie naprawy pozwala na usunięcie zakażenia i założenie syntetycznej siatki, najnowsze dane sugerują, że często nie dochodzi do ostatecznej naprawy przepukliny w drugim etapie. W serii 78 napraw przetoki siatkowej tylko 21% pacjentów poddano naprawie przepukliny nawrotowej wyłącznie za pomocą szwów. Pacjenci po prostu wolą żyć z przepukliną niż z kolejną operacją. Dlatego naprawa przepukliny w czasie wycięcia siatki przy użyciu materiału niesyntetycznego może być dla pacjenta najlepszą szansą na uzyskanie trwałej AWR, a w konsekwencji optymalną wartością dla pacjenta i systemu opieki zdrowotnej.
Pojedyncze naprawy z użyciem siatki syntetycznej są ogólnie uważane za niewłaściwe ze względu na bardzo duże ryzyko ponownej infekcji niezależnie od rodzaju siatki. Odwrotnie, jednoetapowe naprawy z użyciem siatek nietrwałych są bardziej powszechne. W naprawach jednoetapowych stosuje się siatki biologiczne lub biosyntetyczne ze względu na mniejsze ryzyko infekcji, ponieważ uważa się, że wspomagają one szybką neowaskularyzację sprzyjającą usuwaniu bakterii. Krytycy jednoetapowej naprawy powołują się na wyższe koszty i częstsze nawroty przepukliny w porównaniu z użyciem siatek stałych. Grupa Robocza ds. Przepukliny Brzusznej (Ventral Hernia Working Group) odradza stosowanie stałej siatki w zakażonych miejscach. Analizując dane z jednoinstytucjonalnej serii 136 pacjentów poddanych zabiegowi naprawy przepukliny z użyciem acelularnej macierzy skórnej świni, stwierdzono, że odsetek nawrotów wynosił 9,5%. Co więcej, wysoki odsetek nawrotów przypisywany siatkom biologicznym może być częściowo spowodowany ich częstym stosowaniem jako naprawy pomostowej w przypadkach, w których nie można uzyskać zbliżenia powięzi. Kiedy Garvey i wsp. wyłączyli z analizy naprawy pomostowe, nawrót przepukliny wynosił 6,4% przy obserwacji 3-letniej i 8,3% u pacjentów z 5-letnią obserwacją. Efekt ten może nie być ograniczony do siatek biologicznych. Rosen i wsp., eliminując przepukliny okołostomijne, oszacowali nawrót przepukliny na 14% przy użyciu siatki biosyntetycznej (Gore Bio-A Tissue Reinforcement; Flagstaff, Arizona, USA) przy 24-miesięcznej obserwacji.
Mimo postępu w technice chirurgicznej i materiałach, infekcja siatki pozostaje jednym z najtrudniejszych powikłań pooperacyjnych po naprawie przepukliny. Bez wytycznych i solidnych baz danych z długoterminową obserwacją siatek, leczenie zakażeń pozostaje skomplikowane i zwykle opiera się na anegdotycznych doświadczeniach chirurgów. Chociaż VHR pozostaje jedną z najczęstszych procedur chirurgicznych wykonywanych na całym świecie, prawie wszyscy chirurdzy ogólni od czasu do czasu w swojej karierze zetkną się z infekcjami siatki. Najlepszą strategią jest zapobieganie: przedoperacyjna identyfikacja i optymalizacja modyfikowalnych czynników ryzyka, w szczególności zaprzestanie palenia tytoniu, leczenie cukrzycy i utrata masy ciała przed planowaną operacją przepukliny. Rozważenie technik minimalnie inwazyjnych, jak również przestrzeganie ogólnych zasad mobilizacji skóry i tkanki podskórnej z oszczędzeniem perforatorów oraz opracowanie rany po nacięciu zmniejszy ryzyko powikłań w miejscu operacji, a tym samym infekcji siatki. W przypadku wystąpienia zakażenia siatki można podjąć wstępne próby leczenia farmakologicznego lub ratowania chirurgicznego z zastosowaniem odpowiednich antybiotyków oraz przezskórnego lub otwartego drenażu zbierającego się płynu. Gdy postępowanie zachowawcze nie powiedzie się, a pacjenci nadają się do operacji, celem powinno być całkowite wycięcie siatki i wszelkich ciał obcych, przy czym najważniejsze jest ogólne bezpieczeństwo pacjenta. Należy rozważyć wzmocnienie ściany jamy brzusznej siatką niesyntetyczną i opóźnione pierwotne zamknięcie rany. Postępowanie z chorymi z zakażeniem siatki jest złożone i może być korzystne w przypadku konsultacji z kolegami z ośrodków o dużej liczbie skierowań na operacje przepukliny, ewentualnie ze specjalistami chorób zakaźnych, radiologami lub chirurgami plastycznymi i rekonstrukcyjnymi. Długoterminowa obserwacja pacjentów pozwoli wyjaśnić wartość tych interwencji i ułatwi przyszłe opracowanie wytycznych dotyczących postępowania.
Wsparcie finansowe i sponsoring
Nie dotyczy.
Konflikt interesów
Brak konfliktu interesów.
|
|
Poulose BK, Shelton J, Phillips S, Moore D, Nealon W, Penson D, et al. Epidemiology and cost of ventral hernia repair: Making the case for hernia research. Hernia 2012;16:179-83.
|
|
|
Usher FC, Ochsner J, Tuttle LL Jr. Use of Marlex mesh in the repair of incisional hernias. Am Surg 1958;24:969-74.
|
|
|
Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC, Braaksma MM, Ijzermans JN, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000;343:392-8.
|
|
|
Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J, et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004;240:578-83.
|
|
|
Mavros MN, Athanasiou S, Alexiou VG, Mitsikostas PK, Peppas G, Falagas ME, et al. Risk factors for mesh-related infections after hernia repair surgery: A meta-analysis of cohort studies. World J Surg 2011;35:2389-98.
|
|
|
Sanchez VM, Abi-Haidar YE, Itani KM. Mesh infection in ventral incisional hernia repair: Incidence, contributing factors, and treatment. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:205-10.
|
|
|
Carlson MA, Frantzides CT, Shostrom VK, Laguna LE. Minimally invasive ventral herniorrhaphy: An analysis of 6,266 published cases. Hernia 2008;12:9-22.
|
|
|
Finan KR, Vick CC, Kiefe CI, Neumayer L, Hawn MT. Predictors of wound infection in ventral hernia repair. Am J Surg 2005;190:676-81.
|
|
|
Hawn MT, Gray SH, Snyder CW, Graham LA, Finan KR, Vick CC, et al. Predictors of mesh explantation after incisional hernia repair. Am J Surg 2011;202:28-33.
|
|
|
Darouiche RO. Treatment of infections associated with surgical implants. N Engl J Med 2004;350:1422-9.
|
|
|
Gray SH, Vick CC, Graham LA, Finan KR, Neumayer LA, Hawn MT, et al. Risk of complications from enterotomy or unplanned bowel resection during elective hernia repair. Arch Surg 2008;143:582-6.
|
|
|
Rosenberger LH, Politano AD, Sawyer RG. The surgical care improvement project and prevention of post-operative infection, including surgical site infection. Surg Infect (Larchmt) 2011;12:163-8.
|
|
|
Merkow RP, Ju MH, Chung JW, Hall BL, Cohen ME, Williams MV, et al. Underlying reasons associated with hospital readmission following surgery in the United States. JAMA 2015;313:483-95.
|
|
|
Zannis J, Wood BC, Griffin LP, Knipper E, Marks MW, David LR, et al. Outcome study of the surgical management of panniculitis. Ann Plast Surg 2012;68:194-7.
|
|
|
Kaafarani HM, Kaufman D, Reda D, Itani KM. Predictors of surgical site infection in laparoscopic and open ventral incisional herniorrhaphy. J Surg Res 2010;163:229-34.
|
|
|
Itani KM, Hur K, Kim LT, Anthony T, Berger DH, Reda D, et al. Comparison of laparoscopic and open repair with mesh for the treatment of ventral incisional hernia: A randomized trial. Arch Surg 2010;145:322-8.
|
|
|
Saxe A, Schwartz S, Gallardo L, Yassa E, Alghanem A. Simultaneous panniculectomy and ventral hernia repair following weight reduction after gastric bypass surgery: Is it safe? Obes Surg 2008;18:192-5.
|
|
|
Albright E, Diaz D, Davenport D, Roth JS. The component separation technique for hernia repair: A comparison of open and endoscopic techniques. Am Surg 2011;77:839-43.
|
|
|
Mazzocchi M, Dessy LA, Ranno R, Carlesimo B, Rubino C. Component separation technique and panniculectomy for repair of incisional hernia. Am J Surg 2011;201:776-83.
|
|
|
Zemlyak AY, Colavita PD, El Djouzi S, Walters AL, Hammond L, Hammond B, et al. Comparative study of wound complications: Isolated panniculectomy versus panniculectomy combined with ventral hernia repair. J Surg Res 2012;177:387-91.
|
|
|
Sørensen LT. Gojenie ran i zakażenia w chirurgii. Ann Surg 2012;255:1069-79.
|
|
|
Cobb WS, Warren JA, Ewing JA, Burnikel A, Merchant M, Carbonell AM, et al. Open retromuscular mesh repair of complex incisional hernia: Predictors of wound events and recurrence. J Am Coll Surg 2015;220:606-13.
|
|
|
Heniford BT, Ross SW, Wormer BA, Walters AL, Lincourt AE, Colavita PD, et al. Preperitoneal ventral hernia repair: A decade long prospective observational study with analysis of 1023 patient outcomes. Accept Publ Ann Surg. .
|
|
|
Cox TC, Blair LJ, Huntington CR, Colavita PD, Prasad T, Lincourt AE, et al. The cost of preventable comorbidities on wound complications in open ventral hernia repair. J Surg Res 2016;206:214-22.
|
|
|
Augenstein VA, Colavita PD, Wormer BA, Walters AL, Bradley JF, Lincourt AE, et al. CeDAR: Carolinas equation for determining associated risks. J Am Coll Surg 2015;221:S65-6.
|
|
|
Otero J, Cox T, Huntington CR, Lincourt AE, Davis BR, Kasten KR, et al. The Development of the Carolinas Equation for Determining Associated Risks Application (CeDAR App) and its Effects on Patient Outcomes and Potential Financial Savings in Open Ventral Hernia Repair (OVHR); 2018
|
|
|
Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-term recurrence and complications associated with elective incisional hernia repair. JAMA 2016;316:1575-82.
|
|
|
Petersen S, Henke G, Freitag M, Faulhaber A, Ludwig K. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: Predictive factors and clinical outcome. Eur J Surg 2001;167:453-7.
|
|
|
Zuvela M, Antić A, Petrović M, Kerkez M, Milovanović A, Obradović V, et al. (99m) Tc-antigranulocyte antibody scintiscan versus computed tomography and ultrasound in the detection of silent mesh infection of the abdominal wall. Hell J Nucl Med 2011;14:181-3.
|
|
|
Funk LM, Perry KA, Narula VK, Mikami DJ, Melvin WS. Current national practice patterns for inpatient management of ventral abdominal wall hernia in the United States. Surg Endosc 2013;27:4104-12.
|
|
|
Mühlhofer HM, Pohlig F, Kanz KG, Lenze U, Lenze F, Toepfer A, et al. Prosthetic joint infection development of an evidence-based diagnostic algorithm. Eur J Med Res 2017;22:8.
|
|
|
Coakley K, Groene S, Prasad T, Lincourt AE, Colavita PD, Augenstein VA, et al. Do surgeons know their complication and recurrence rates? A survey-based study of recurrent ventral hernia patients. J Am Coll Surg 2017;225:S82.
|
|
|
Augenstein VA, Cox TA, Hlavacek C, Bradley T, Colavita PD, Blair LJ, et al. Treatment of 161 Consecutive Synthetic Mesh Infections: Can Mesh Be Salvaged? American Hernia Society Annual Meeting, Washington, DC; 2015.
|
|
|
Greenberg JJ. Czy zainfekowaną siatkę kompozytową można uratować? Hernia 2010;14:589-92.
|
|
|
Itani KM, Rosen M, Vargo D, Awad SS, Denoto G 3rd, Butler CE, et al. Prospective study of single-stage repair of contaminated hernias using a biologic porcine tissue matrix: The RICH study. Surgery 2012;152:498-505.
|
|
|
Paton BL, Novitsky YW, Zerey M, Sing RF, Kercher KW, Heniford BT, et al. Management of infections of polytetrafluoroethylene-based mesh. Surg Infect (Larchmt) 2007;8:337-41.
|
|
|
Sadava EE, Krpata DM, Gao Y, Novitsky YW, Rosen MJ. Does presoaking synthetic mesh in antibiotic solution reduce mesh infections? An experimental study. J Gastrointest Surg 2013;17:562-8.
|
|
|
Stremitzer S, Bachleitner-Hofmann T, Gradl B, Gruenbeck M, Bachleitner-Hofmann B, Mittlboeck M, et al. Mesh graft infection following abdominal hernia repair: Risk factor evaluation and strategies of mesh graft preservation. A retrospective analysis of 476 operations. World J Surg 2010;34:1702-9.
|
|
|
Berrevoet F, Vanlander A, Sainz-Barriga M, Rogiers X, Troisi R. Infected large pore meshes may be salvaged by topical negative pressure therapy. Hernia 2013;17:67-73.
|
|
|
Chung L, Tse GH, O’Dwyer PJ. Outcome of patients with chronic mesh infection following abdominal wall hernia repair. Hernia 2014;18:701-4.
|
|
|
Arnold MR, Kao AM, Otero J, Augenstein VA, Sing RF, Colavita PD, et al. Mesh fistula after ventral hernia repair: What is the optimal management? W: 70th Annual Southwestern Surgical Congress. Napa, CA. p. 128.
|
|
|
Bueno-Lledó J, Torregrosa-Gallud A, Carreño-Saénz O, García-Pastor P, Carbonell-Tatay F, Bonafé-Diana S, et al. Partial versus complete removal of the infected mesh after abdominal wall hernia repair. Am J Surg 2017;214:47-52.
|
|
|
Must A, McKeown NM. The Disease Burden Associated with Overweight and Obesity (Obciążenie chorobami związane z nadwagą i otyłością); 2000. Dostępne od: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25905320. .
|
|
|
Mihai MM, Holban AM, Giurcaneanu C, Popa LG, Oanea RM, Lazar V, et al. Microbial biofilms: Impact on the pathogenesis of periodontitis, cystic fibrosis, chronic wounds and medical device-related infections. Curr Top Med Chem 2015;15:1552-76.
|
|
|
Shah BC, Tiwari MM, Goede MR, Eichler MJ, Hollins RR, McBride CL, et al. Nie wszystkie leki biologiczne są równe! Hernia 2011;15:165-71.
|
|
|
Kissane NA, Itani KM. Dekada napraw brzusznej przepukliny pachwinowej za pomocą biologicznej acelularnej macierzy skórnej: What have we learned? Plast Reconstr Surg 2012;130:194S-202S.
|
|
|
Carbonell AM, Criss CN, Cobb WS, Novitsky YW, Rosen MJ. Outcomes of synthetic mesh in contaminated ventral hernia repairs. J Am Coll Surg 2013;217:991-8.
|
|
|
Pawlak M, Hilgers RD, Bury K, Lehmann A, Owczuk R, Śmietański M, et al. Comparison of two different concepts of mesh and fixation technique in laparoscopic ventral hernia repair: A randomized controlled trial. Surg Endosc 2016;30:1188-97.
|
|
|
Szczerba SR, Dumanian GA. Definitive surgical treatment of infected or exposed ventral hernia mesh. Ann Surg 2003;237:437-41.
|
|
|
Elek SD, Conen PE. The virulence of Staphylococcus pyogenes for man; A study of the problems of wound infection. Br J Exp Pathol 1957;38:573-86.
|
|
|
Sabbagh C, Verhaeghe P, Brehant O, Browet F, Garriot B, Regimbeau JM, et al. Partial removal of infected parietal meshes is a safe procedure. Hernia 2012;16:445-9.
|
|
|
Liang MK, Li LT, Nguyen MT, Berger RL, Hicks SC, Kao LS, et al. Abdominal reoperation and mesh explantation following open ventral hernia repair with mesh. Am J Surg 2014;208:670-6.
|
|
|
Kao AM, Arnold MR, Otero J, Huang L, Prasad T, Lincourt AE,,, et al. AHSQC Resident Research Award: Comparison of Outcomes after Partial (PME) Versus Complete Mesh Excision (CME). W: 2018 International Hernia Congress. Miami; 2018. Available from: https://www.americanherniasociety.org/uploads/files/2018_Program_Sessions_Draft_3.1.18v.2.pdf. .
|
|
|
Kao AM, Coakley KM, Groene S, Colavita PD, Augenstein VA, Heniford BT. Use of VAC-assisted delayed primary closure in high-risk ventral hernia patients with mesh-related enterocutaneous fistulas. In: International Surgical Congress of the Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Liverpool; 2018.
|
|
|
Jernigan TW, Fabian TC, Croce MA, Moore N, Pritchard FE, Minard G, et al. Staged management of giant abdominal wall defects: Acute and long-term results. Ann Surg 2003;238:349-55.
|
|
|
Fabian TC, Croce MA, Pritchard FE, Minard G, Hickerson WL, Howell RL, et al. Planned ventral hernia. Staged management for acute abdominal wall defects. Ann Surg 1994;219:643-50.
|
|
|
Rosen MJ, Krpata DM, Ermlich B, Blatnik JA. A 5-year clinical experience with single-staged repairs of infected and contaminated abdominal wall defects utilizing biologic mesh. Ann Surg 2013;257:991-6.
|
|
|
Wind J, van Koperen PJ, Slors JF, Bemelman WA. Single-stage closure of enterocutaneous fistula and stomas in the presence of large abdominal wall defects using the components separation technique. Am J Surg 2009;197:24-9.
|
|
|
Krpata DM, Stein SL, Eston M, Ermlich B, Blatnik JA, Novitsky YW, et al. Outcomes of simultaneous large complex abdominal wall reconstruction and enterocutaneous fistula takedown. Am J Surg 2013;205:354-8.
|
|
|
Coakley KM, Heniford BT, Augenstein VA. Abdominal wall mesh infections. In: LeBlanc KA, Kingsnorth A, Sanders DL, editors. Management of Abdominal Hernias. Cham: Springer International Publishing; 2018. s. 511-8.
|
|
|
Majumder A, Petro CC, Liu L, Fayezizadeh M, Novitsky YW. Opracowanie nowatorskiego modelu murine do leczenia zakażonych scenariuszy siatek. Surg Endosc 2017;31:922-7.
|
|
|
Rastegarpour A, Cheung M, Vardhan M, Ibrahim MM, Butler CE, Levinson H, et al. Surgical mesh for ventral incisional hernia repairs: Understanding mesh design. Plast Surg (Oakv) 2016;24:41-50.
|
|
|
Coakley KM, Colavita PD, Huntington CR, White D, Prasad T, Lincourt AE, et al. Single Stage Open Ventral Hernia Repair in High Risk Patients with Acellular Porcine Dermal Biologic Mesh. Wiedeń: European Hernia Society; 2017.
|
|
|
Garvey PB, Giordano SA, Baumann DP, Liu J, Butler CE. Long-term outcomes after abdominal wall reconstruction with acellular dermal matrix. J Am Coll Surg 2017;224:341-50.
|
|
|
Rosen MJ, Bauer JJ, Harmaty M, Carbonell AM, Cobb WS, Matthews B, et al. Multicenter, prospective, longitudinal study of the recurrence, surgical site infection, and quality of life after contaminated ventral hernia repair using biosynthetic absorbable mesh: The COBRA study. Ann Surg 2017;265:205-11.
|
|
|
Clarke JM. Incisional hernia repair by fascial component separation: Wyniki w 128 przypadkach i ewolucja techniki. Am J Surg 2010;200:2-8.
|
Ryciny
, , ,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||