Odwyk od ostrych urazów ścięgna szyjnego – Zrób ekscentryczny!

Patrick Gillham bada korzyści płynące z zastosowania ekscentrycznego wzmocnienia w rehabilitacji w celu szybszego powrotu do gry po ostrych urazach ścięgna szyjnego.

West Ham’s James Collins trzyma się za ścięgno szyjne, 2016. Action Images via Reuters / Andrew Boyers

Figura 1: Anatomia ścięgna udowego

Znaleziono, że aktywności sportowe obejmujące wysokie wymagania sprintu lub nadmiernego rozciągania (kopnięcia, wślizgi, pozycje rozdzielone) mają wpływ na występowanie ostrych urazów ścięgna udowego. Urazy ścięgna szyjnego mają zróżnicowany charakter, na który składają się różne typy uszkodzeń, lokalizacja i rozmiar. To sprawia, że zalecenia dotyczące rehabilitacji i rokowania co do czasu gojenia i powrotu do gry są notorycznie trudne. Sugeruje się, że czas powrotu do gry waha się w granicach 28-51 dni po ostrych urazach ścięgna szyjnego, w zależności od biomechanicznej przyczyny, miejsca i stopnia uszkodzenia tkanki miękkiej1. Jednakże, jest to kwestia sporna, którą ten artykuł będzie badał.

Po powrocie do sportu, ryzyko ponownego urazu jest wysokie w ciągu pierwszych 2 tygodni2. Przyczyny są związane z początkowym osłabieniem ścięgien, zmęczeniem, brakiem elastyczności i brakiem równowagi sił pomiędzy ścięgnami (ekscentrycznie) i mięśniem czworogłowym (koncentrycznie)3. Uważa się jednak, że największym czynnikiem sprzyjającym jest nieodpowiedni program rehabilitacji, który zbiega się z przedwczesnym powrotem do sportu4. Obecnie więcej dowodów wskazuje na korzyści wynikające z zastosowania w rehabilitacji ścięgna udowego przede wszystkim ćwiczeń wzmacniających o charakterze ekscentrycznym, wykonywanych przy dużych obciążeniach na dłuższych odcinkach mięśniowo-ścięgnistych5 6.

Semitendinosus (ST), Semimembranosus (SM) oraz głowy długa i krótka Biceps femoris (BFLH i BFSH) tworzą grupę mięśniową ścięgna udowego (patrz Rycina 1). Biorą one udział w wyproście biodra, zgięciu kolana, jak również zapewniają wielokierunkową stabilizację kości piszczelowej i miednicy. Wszystkie trzy mięśnie krzyżują się w tylnej części stawu biodrowego i kolanowego, co czyni je obustronnymi. W związku z tym muszą one stale reagować na duże siły mechaniczne powstające w wyniku ruchu kończyny górnej, tułowia i kończyny dolnej poprzez skurcze koncentryczne i ekscentryczne. Siły te są znacznie zwiększone podczas aktywności sportowej, co jest prawdopodobnym winowajcą ich wysokiej częstotliwości urazów.

W badaniu przeprowadzonym na Uniwersytecie w Melbourne, analitycy biomechaniczni określili ilościowo obciążenie biomechaniczne (tj. naprężenie mięśniowo-ścięgniste, prędkość, siłę, moc i pracę) doświadczane przez ścięgna mięśniowe w pełnym cyklu kroku podczas sprintu naziemnego i porównali obciążenie biomechaniczne każdego mięśnia ścięgna mięśniowego7.

Po pierwsze, hamstrings przechodzą cykl rozciągania-skracania podczas sprintu, z fazą wydłużania występującą podczas końcowego swingu i fazą skracania rozpoczynającą się tuż przed uderzeniem stopy i kontynuowaną przez cały stance (patrz ryc. 2). Po drugie, stwierdzono, że biomechaniczne obciążenie mięśni dwugłowych uda jest największe podczas końcowego wymachu.

BFLH miał największe szczytowe napięcie mięśniowo-ścięgniste, ST wykazywał największą prędkość wydłużania mięśniowo-ścięgnistego, a SM wytwarzał największą siłę mięśniowo-ścięgnistą, jak również absorbował i generował największą moc mięśniowo-ścięgnistą. Ma to związek z innymi podobnymi badaniami, które wyróżniają szczytowe napięcie mięśniowo-ścięgniste jako główny czynnik przyczyniający się do ekscentrycznego uszkodzenia mięśni, tj. urazu ścięgna szyjnego, a nie szczytowej siły mięśniowej8; stąd zalecenie ekscentrycznego wzmacniania dla ostrej rehabilitacji ścięgna szyjnego.

Rycina 2: Biomechanika podczas sprintu

Miejsce urazu i klasyfikacja stopniowania

W randomizowanym badaniu kontrolowanym na profesjonalnych piłkarzach szwedzkich9, pierwotny uraz zlokalizowany był w BFLH (69%). Kontrastowało to z 21% graczy, którzy doznali pierwotnego urazu w obrębie SM. Często dochodziło do wtórnego urazu ST, jak również BFLH (80%) lub SM (44%). Zdecydowana większość (94%) pierwotnych urazów była typu sprinterskiego i zlokalizowana w BFLH, podczas gdy SM była najczęstszą lokalizacją (76%) dla urazów typu rozciągającego. Ustalenia te zostały poparte w innym podobnym artykule10.

Typowo (patrz Tabela 1), klasyfikacja ostrych urazów tkanek miękkich, w tym ścięgien, opierała się na systemie klasyfikacji I (łagodny), II (umiarkowany) lub III (ciężki)11 12 13. Klasyfikacja ta jest przydatna w zakresie spójnych opisów pomiędzy różnymi członkami zespołu medycznego podczas diagnostyki klinicznej i prognozowania po ostrym urazie. Została ona również wykorzystana jako system klasyfikacji dla metod radiologicznych, takich jak rezonans magnetyczny (MR) lub ultrasonografia (USG), jeśli jest to wymagane dla uzupełniającego potwierdzenia diagnozy14.

Zespół medyczny British Athletics proponuje nowy system klasyfikacji urazów dla poprawy dokładności diagnostycznej i prognozowania w oparciu o cechy MRI (patrz tabela 2 i rycina 3)15.

Określenie dokładnego czasu powrotu do gry po ostrym urazie ścięgna szyjnego okazało się trudne. Urazy obejmujące śródmięśniowe ścięgno lub aponeurosis z przylegającymi włóknami mięśniowymi (BF podczas szybkiego biegu) wymagają zazwyczaj krótszego okresu powrotu do zdrowia niż te obejmujące proksymalne wolne ścięgno i/lub MTJ (SM podczas tańca lub kopania)16.

Istnieją również powiązania pomiędzy wynikami MRI, jak również obszarem urazu, a powrotem do gry. Ściślej mówiąc, wysunięto hipotezę, że im mniejsza odległość między proksymalnym biegunem urazu a guzem kulszowym (tj. bardziej wewnątrzścięgnisty charakter) stwierdzona w wynikach MRI (określona przez obecność obrzęku), tym dłuższy czas powrotu do gry17. Podobnie, długość obrzęku wykazuje podobny wpływ na czas powrotu do zdrowia – tzn. im dłuższa długość, tym dłuższy powrót do zdrowia18. Ponadto, pozycja szczytowego bólu przy palpacji po ostrym urazie jest również powiązana z wydłużonym czasem powrotu do zdrowia19.

Ponadto, podjęto próby wyjaśnienia związku pomiędzy klasyfikacją ostrego urazu ścięgna szyjnego a powrotem do gry. W prospektywnym badaniu kohortowym 207 zawodowych piłkarzy z ostrymi urazami ścięgna szyjnego, 57% miało stopień I, 27% stopień II, a 3% stopień III. Urazy stopnia I powracały do gry średnio w ciągu 17 dni. Stopień II wynosił 22 dni, a stopień III – 73 dni. Osiemdziesiąt cztery procent tych urazów dotyczyło BF, 11% SM, a 5% ST, ale nie było znaczącej różnicy w czasie zwolnienia z gry w przypadku urazów trzech różnych mięśni20. Porównano to z 5-23 dniami w przypadku urazów stopnia I-II i 28-51 dniami w przypadku stopnia I-III w innych badaniach, odpowiednio21 22.

Figure 3: Klasyfikacja literowa zależna od anatomicznego miejsca uszkodzenia mięśnia

Kilku badaczy argumentowało korzyści z ekscentrycznego wzmacniania po ostrym urazie mięśnia szyjnego w porównaniu z koncentrycznym, gdy dąży się do skrócenia czasu powrotu do gry23 24 25 26 27 28. Istotą tego argumentu jest to, że przy większości ostrych urazów ścięgna szyjnego występujących podczas ekscentrycznego obciążenia (końcowy swing lub rozciąganie), rehabilitacja „powinna odzwierciedlać szczególną sytuację, która doprowadziła do urazu „29. Cytat ten został zaczerpnięty z badania, które wykazało znaczącą różnicę pomiędzy ekscentrycznym i koncentrycznym programem rehabilitacji po ostrych urazach ścięgna szyjnego u elitarnych i nieelitarnych piłkarzy.

Badanie to było randomizowaną, kontrolowaną próbą kliniczną na 75 piłkarzach w Szwecji, która wykazała, że stosując ekscentryczne wzmacnianie w porównaniu z koncentrycznym, czas powrotu do gry został skrócony o 23 dni. Było to niezależne od rodzaju kontuzji i miejsca urazu. Miarą wyniku była liczba dni do powrotu do pełnego treningu drużyny i dostępności do wyboru meczu. W tym artykule zajmiemy się tym badaniem bardziej szczegółowo.

Wykorzystano dwa protokoły rehabilitacyjne, których rozpoczęcie nastąpiło pięć dni po urazie. Wszyscy zawodnicy doznali kontuzji typu sprinterskiego (bieg z dużą prędkością / przyspieszenie) lub rozciągającego (wysokie kopnięcia, pozycje rozdzielone, glide tackling). Kryteria wykluczenia obejmowały poprzednie kontuzje ścięgna, uraz tylnej części uda, trwającą historię problemów z dolną częścią pleców i ciążę.

Wszyscy zawodnicy przeszli badanie MRI 5 dni po kontuzji, aby ujawnić ciężkość i miejsce urazu. Zawodnik został oceniony jako wystarczająco sprawny, aby powrócić do treningu w pełnym składzie przy użyciu aktywnego 'Askling H-test’ (patrz Ryc. 4). Pozytywny wynik testu jest wtedy, gdy zawodnik odczuwa niepewność lub lęk podczas wykonywania testu. Test powinien być wykonany bez pełnego zgięcia grzbietowego stawu skokowego.

Rysunek 4: Test Asklinga H

Siedemdziesiąt dwa procent zawodników doznało urazów typu sprint, podczas gdy 28% doznało urazów typu rozciąganie. Spośród nich, 69% doznało urazu BFLH, podczas gdy 21% było zlokalizowanych w SM. Urazy ST występowały tylko jako urazy wtórne (48% z BFLH i 44% z SM). Dziewięćdziesiąt cztery procent urazów typu sprinterskiego było zlokalizowanych w BFLH, podczas gdy SM było najczęstszą (76%) lokalizacją dla urazów typu rozciągającego.

Dwa zastosowane protokoły rehabilitacyjne zostały oznaczone jako L-protokół i C-protokół. Jeden miał na celu obciążenie hamstringów podczas wydłużania (L-protokół), a drugi składał się z ćwiczeń bez nacisku na wydłużanie (C) (patrz ramki 1 i 2). Każdy z nich składał się z trzech ćwiczeń, które mogły być wykonywane w dowolnym miejscu i nie wymagały zaawansowanego sprzętu. Miały one na celu poprawę gibkości, stabilności tułowia i miednicy, jak również specyficzny trening siłowy na ścięgna. Wszystkie były wykonywane w płaszczyźnie strzałkowej z prędkością i obciążeniem postępującym przez cały czas.

Box 1: C-Protocol

-Standing contract/relax hamstring stretch – dwa razy dziennie, 3 zestawy x 4 powtórzenia.

-Standing cable/resistance band hip extension with injured limb – once every day, 3 sets x 6 repetitions.

-Supine single-leg pelvic lift using body weight on injured limb – Once every 3rd day, 3 sets with x8 repetitions.

Box 2: L-Protocol

-’The Extender’ na kontuzjowanej kończynie (powolne wyprosty kolana do punktu tuż przed bólem) – 2 razy dziennie, 3 zestawy x 12 powtórzeń.

-’Nurek’ w staniu na kontuzjowanej kończynie (wykonywany powoli z jednoczesnym ruchem kończyny górnej i dolnej) – raz na drugi dzień, 3 zestawy x 6 powtórzeń.

-’Ślizgacz’ z kontuzjowaną nogą z przodu z wykorzystaniem skarpety ciernej/maty ślizgowej do ślizgu nogi (ruch powrotny do stania kończymy za pomocą ramion. Progresja z odległością ślizgu i prędkością wykonywana) – Raz na 3 dni, 3 zestawy x 4 powtórzenia.

Wnioski

Czas powrotu do zdrowia był znacząco krótszy w protokole L w porównaniu z protokołem C, wynosząc średnio odpowiednio 28 dni i 51 dni. Czas powrotu był również istotnie krótszy w protokole L niż w protokole C zarówno w przypadku urazów typu sprinterskiego, jak i rozciągającego, a także w przypadku urazów o różnej klasyfikacji urazów. Istnieją jednak pytania dotyczące tego, czy protokół C jest wystarczająco specyficzny dla aktywacji ścięgna, aby stworzyć uzasadnione porównanie.

Podsumowanie i implikacje kliniczne

Ostre urazy ścięgna szyjnego najczęściej występują podczas sprintu (końcowy wymach) lub rozciągania (kopanie, ślizganie, pozycje leżące/rozciągnięte). BFLH jest częściej zaangażowana w urazy typu sprinterskiego w wyniku końcowego wymachu. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że BFLH absorbuje największe szczytowe napięcie mięśniowo-ścięgniste spośród wszystkich czterech mięśni podudzia. Urazy mogą być klasyfikowane od stopnia I-III lub bardziej szczegółowo od stopnia 1-4 w zależności od ciężkości oraz od a-c w zależności od miejsca urazu. Jest to oparte na wynikach MRI. Im bliżej miejsca urazu znajduje się proksymalne ścięgno mięśnia dwugłowego uda, tym dłuższy jest okres powrotu do gry. Zastosowanie ekscentrycznych ćwiczeń wzmacniających w programach rehabilitacyjnych przyczyni się do szybszego powrotu do gry. Na przykład, „The Extender”, „The Diver” lub „The Slider”. Aby umożliwić dokładny proces rehabilitacji, klinicyści muszą wziąć pod uwagę początkowe osłabienie ścięgna, brak elastyczności, poprzednie urazy ścięgna, wiek, zmęczenie i brak równowagi sił pomiędzy skurczem ścięgna (ekscentrycznym) i mięśnia czworogłowego (koncentrycznym).

1. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
2. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
3. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
4. Sports Med 2004; 34: 681-695
5. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
6. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
7. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
8. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
9. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
10. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
11. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
12. Musc Lig Tend J 2013; 3(4): 337-345
13. Brukner, P. w: Khan K. 2007 (3rd ed). Clinical Sports Medicine. Sydney. PA: McGraw-Hill Companies.
14. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
15. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
16. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
17. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
18. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
19. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
20. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
21. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
22. Sports Phy Ther 2011; 3(6): 528-533
23. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959
24. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 40(2): 67-81
25. Sports Med 2004; 34: 681-695
26. Med Sci Sports Exerc 2012; 44(4): 647-658
27. Br J Sports Med 2012; 46: 112-17
28. J Biomech 2007; 40: 3555-3562
29. Br J Sports Med 2013; 47: 953-959

.