Ostatnia aktualizacja: February 10, 2005
Siła jest niezbędna do wykonywania funkcji barku.
O osłabieniu barku
Dla normalnego funkcjonowania każdy mięsień musi być zdrowo uwarunkowany, bezpiecznie przymocowany i skoordynowany.
Słabość barku może wynikać z deficytów w koordynacji nerwu mięśniowego lub ścięgna. Często słabe ramiona będą reagować na stopniowo postępujący program wzmacniający. Jeśli słabość barku nie reaguje na te ćwiczenia, może to być spowodowane problemem z mankietem rotatorów lub uszkodzeniem nerwu. Tutaj skupimy się na ocenie i leczeniu najczęstszej mechanicznej przyczyny osłabienia barku, jaką jest niewydolność mankietu rotatorów.
Filmy
Funkcja barku
Mięśnie barku
Historia
Przybliżony jest typowy rozkład wieku pacjentów zgłaszających się do oceny uszkodzeń mankietu rotatorów pełnej grubości.
Typowa historia
Typowa historia zwyrodnieniowej niewydolności włókien mankietu u osób starszych ujawnia podstępne pojawienie się osłabienia zgięcia i rotacji zewnętrznej, być może przerywane epizodami „zapalenia kaletki maziowej” lub „zapalenia ścięgna”. Niewydolność osłabionej tkanki ścięgnistej może nie dawać większych objawów w postaci bólu, krwawienia czy obrzęku. Ramię mogło być leczone zastrzykami sterydowymi z pewną ulgą w dyskomforcie, ale bez poprawy siły. Bardziej dotkliwe, przyrostowe utraty siły w wyniku propagacji łzy mogą następować po podnoszeniu lub upadku.
Do rozerwania mankietu u osób w młodszym wieku wymagany jest większy uraz. Historia nagłego ekscentrycznego obciążenia, takiego jak próba podtrzymania spadającego ładunku lub próba zamortyzowania upadku ramieniem, jest często podawana przez młodszych pacjentów z rozerwaniem mankietu. Urazowe zwichnięcia stawu ramienno-głowowego u osób powyżej 40. roku życia wykazują silny związek z rozerwaniem mankietu rotatorów. Te urazowe rozerwania mankietu mogą również obejmować mięsień podłopatkowy, powodując osłabienie rotacji wewnętrznej.
Charakterystyczne elementy wywiadu w przypadku innych częstych przyczyn osłabienia barku obejmują:
- porażenie nerwu piersiowego długiego: tylne wysunięcie łopatki przy próbach uniesienia ramienia;
- radikulopatia szyjna: ból na szczycie barku z promieniowaniem w dół ramienia poniżej guzka deltoidalnego osłabienie bicepsa zmniejszenie odruchu bicepsowego i zmiany czuciowe na bocznej powierzchni przedramienia;
- neuropatia nerwu nadłopatkowego z zapalenia nerwu ramiennego: ostry początek bólu trwający kilka tygodni, po którym następuje głębokie osłabienie rotacji zewnętrznej;
- neuropatia nerwu łopatkowego od trakcji: osłabienie rotacji zewnętrznej w następstwie urazu, w którym bark został zepchnięty w dół, a szyja zmuszona do ruchu w przeciwną stronę (może być częścią pełnego porażenia Erba); oraz
- neuropatia nerwu łopatkowego od ucisku/uwięzienia: podstępny początek osłabienia rotatorów zewnętrznych. Dystrofia mięśniowa twarzoczaszki i łopatki jest sugerowana przez atraumatyczny początek obustronnego symetrycznego osłabienia mięśni łopatki.
Rysunek 1 – Rozkład wieku
pacjentów prezentujących
do oceny pełnej grubości
wady mankietu rotatorów
FRysunek 2 – Zaburzenia czynnościowe
. Upośledzenie funkcji
z powodu rozerwania mankietu rotatorów
Proste badanie barku dostarcza zestawu danych pozwalających scharakteryzować pewne upośledzenie funkcji spowodowane rozerwaniem mankietu rotatorów. Jest oczywiste, że spanie na stronie dotkniętej chorobą, ułożenie ręki za głową, podnoszenie przedmiotów o wadze 8 kg i rzucanie nadgarstkiem są szczególnie upośledzone w wyniku rozerwania mankietu.
Istotne informacje dotyczące możliwości naprawy uszkodzonego mankietu rotatorów można również uzyskać z wywiadu. Ostre naderwania u młodszych, zdrowych osób bez wcześniejszej choroby barku prawdopodobnie nadają się do naprawy. Długotrwałe naderwania związane z dużym osłabieniem u starszych pacjentów są obarczone złym rokowaniem. Rokowanie co do trwałości naprawy jest jeszcze gorsze, jeśli w wywiadzie stwierdza się palenie miejscowych lub ogólnoustrojowych sterydów lub trudności w gojeniu się poprzednich urazów lub operacji. Chirurg może również określić przedoperacyjnie cele i oczekiwania funkcjonalne pacjenta w stosunku do leczenia operacyjnego, aby sprawdzić, czy są one uzasadnione w świetle prawdopodobnego rokowania.
Badanie przedmiotowe
Przewlekłym rozerwaniom mankietu rotatorów towarzyszy zanik mięśni spinatus.
Znaki i objawy
Subtelny zanik można najłatwiej zaobserwować rzucając cień lampy na głowę pacjenta. Naderwanie głowy długiej mięśnia dwugłowego jest często widoczne podczas badania ramion z rozerwaniem mankietu rotatorów. Ubytki w mankiecie mogą być często wyczuwalne palpacyjnie poprzez obracanie bliższej nasady kości ramiennej pod palcem badającego umieszczonym w przednim rogu akromionu. Ubytek znajduje się zwykle tuż za bruzdą międzyłopatkową i przyśrodkowo w stosunku do guzka większego. Przy rotacji ramienia uniesionego na wysokość barku może pojawić się trzeszczenie spowodowane ścieraniem brzegów rozerwanego ścięgna o łuk korowo-grzebieniowy. Deformacja boutonniere jest widoczna, gdy nie można wyczuć mankietu nad głową kości ramiennej. Przewlekłe masywne ubytki mankietu mogą objawiać się niestabilnością głowy kości ramiennej w kierunku przednio-tylnym przy próbie uniesienia ramienia. Może to być szczególnie dotkliwe po wcześniejszym chirurgicznym uszkodzeniu łuku nadkłykciowego. Na artropatię rozerwania mankietu wskazuje trzeszczenie kości, gdy głowa kości ramiennej jest obracana pod łukiem korowo-krzyżowym nawet w pozycji bez uniesienia.
Do oceny siły różnych elementów mankietu stosuje się trzy testy izometryczne. Słabość lub ograniczający wysiłek ból podczas testu izometrycznego jest uważany za pozytywny „objaw ścięgna”. Supraspinatus jest testowany poprzez izometryczne zgięcie wewnętrznie obróconego ramienia, które jest uniesione o 90 stopni w płaszczyźnie łopatki. Ścięgno mięśnia podłopatkowego obciążane jest przez izometryczną rotację zewnętrzną z ramieniem w neutralnej rotacji bocznej. Mięsień podłopatkowy jest obciążany przez izometryczną rotację wewnętrzną z odepchnięciem ręki od talii w tylnej linii środkowej. Rozmiar rozerwania mankietu można ocenić na podstawie badania fizykalnego. Częściowe rozerwanie wykazuje tendencję do relatywnie większego bólu przy minimalnej utracie siły. Małe naderwania zazwyczaj ograniczają funkcję mięśnia nadgrzebieniowego. Duże naderwania obejmują podspinacz i ograniczają rotację zewnętrzną. Masywne rozdarcia ograniczają funkcję mięśnia podłopatkowego i osłabiają rotację wewnętrzną.
Ramiona z uszkodzeniami mankietu o niepełnej grubości często wykazują ograniczenie ruchu, szczególnie w rotacji wewnętrznej zgięcia i ruchu poprzecznym ciała z powodu selektywnej ciasnoty torebki tylnej.
Badanie pacjenta z osłabionym barkiem musi obejmować szyję i splot ramienny. Ustawienie głowy w wyproście i obrócenie podbródka na stronę dotkniętą chorobą zwykle nasila objawy radikulopatii szyjnej. W badaniu neurologicznym sprawdza się skórną dystrybucję korzeni nerwowych od C5 do T1. Odruch z mięśnia dwugłowego ramienia i odruch z mięśnia trójgłowego ramienia pozwalają na ocenę odpowiednio C5/6 i C7/8. Następny element badania neurologicznego wymaga rozpoznania segmentalnego unerwienia ruchów stawowych:
- Przywodzenie C5 przywodzenie C6 7 i 8.
- Rotacja zewnętrzna C5 rotacja wewnętrzna C6 7 i 8.
- Zgięcie łokcia C5 i 6 wyprost łokcia C7 i 8.
- Wyprost i zgięcie nadgarstka C6 i 7.
- Zgięcie i wyprost palców C7 i 8.
- Przywiedzenie/abdukcja palca T1.
Rysunek 3 – Dodatni „objaw otarcia”
Rysunek 4 – Dodatni „objaw ścięgna”
Zestaw testów przesiewowych sprawdza komponenty ruchowe i czuciowe głównych nerwów obwodowych:
- nerw pachowy (przednia środkowa i tylna część mięśnia deltoidalnego oraz skóra tuż nad wstawką deltoidalną);
- nerw promieniowy (extensor pollicis longus oraz skóra nad pierwszą grzbietową przestrzenią środkową);
- nerw pośrodkowy (mięsień policzkowy przeciwstawny i skóra nad miazgą palca wskazującego);
- nerw łokciowy (pierwszy grzbietowy międzykostny i skóra nad miazgą małego palca); oraz
- nerw mięśniowo-skórny (mięsień dwugłowy ramienia i skóra nad boczną powierzchnią przedramienia).
Nerw piersiowy długi sprawdza się poprzez uniesienie przez pacjenta ramienia o 60 stopni w płaszczyźnie strzałkowej przedniej, podczas gdy badający naciska na ramię, szukając odchylenia łopatki do tyłu. Nerw trapezowy sprawdzany jest poprzez obserwację siły wzruszenia ramion. Zmiany w nerwie nadłopatkowym powodują osłabienie uniesienia i rotacji zewnętrznej bez utraty czucia.
Inne techniki diagnostyczne
Radiogramy
Standardowe radiogramy są w ograniczonym stopniu pomocne w ocenie osłabienia barku. U młodszych pacjentów ze zmianami w obrębie mankietu mogą być widoczne małe oderwane fragmenty bulwiastości. Przewlekłej chorobie mankietu może towarzyszyć stwardnienie spodniej powierzchni akromionu lub ostrogi trakcyjne w więzadle coracoacromial, powstające na skutek wymuszonego kontaktu mankietu z głową kości ramiennej. W przypadku dużego rozerwania mankietu głowa kości ramiennej może ulec podwichnięciu ku górze w kierunku dolnej powierzchni panewki lub przeciwko niej. W artropatii związanej z rozerwaniem mankietu głowa kości ramiennej może utracić widoczność bulw (ulec „femoryzacji”), a panewka i kość kulszowa mogą utworzyć głęboką panewkę (ulec „acetabularizacji”).
Obrazowanie mankietu
Do obrazowania mankietu rotatorów dostępnych jest wiele różnych badań. Artrografia z pojedynczym kontrastem może ujawnić uszkodzenia mankietu pełnej grubości poprzez ujawnienie wycieku wstrzykniętego materiału kontrastowego ze stawu do kaletki podbarkowej poddeltoidalnej. Rezonans magnetyczny może ujawnić pewne informacje na temat ścięgna i mięśnia. Ultrasonografia może ujawnić grubość poszczególnych elementów mankietu oraz rozległość uszkodzeń mankietu. Każde z tych badań zwiększa koszty oceny pacjenta.
Ryc. 5 – Artropatia rozerwania mankietu
Zasoby mogą być zachowane poprzez nie zlecanie badań obrazowych, chyba że zmieni to postępowanie z pacjentem. Pacjenci poniżej 40 roku życia bez poważnego urazu najprawdopodobniej nie mają istotnych uszkodzeń mankietu; dlatego badania obrazowe mankietu nie będą pomocne w ich ocenie. Z kolei pacjenci ze słabą rotacją zewnętrzną i zanikiem mięśni spinatus, u których na zwykłych zdjęciach radiologicznych widać głowę kości ramiennej w kontakcie z panewką, nie potrzebują obrazowania mankietu w celu ustalenia oczywistego rozpoznania uszkodzenia mankietu rotatorów. Wreszcie jest mało prawdopodobne, aby wyniki badania obrazowego mankietu miały wpływ na postępowanie u pacjentów z niespecyficznymi objawami ze strony barku i niebudzącym zastrzeżeń badaniem fizykalnym. Podsumowując, badanie obrazowe mankietu nie jest konieczne w przypadkach, gdy rozerwanie mankietu jest bardzo mało prawdopodobne (35-latek z minimalnie urazowym początkiem bólu barku) lub gdy jest ono bardzo prawdopodobne (70-latek ze stopniowym początkiem osłabienia barku, zanikiem mięśni przykręgosłupowych i radiologicznymi dowodami kontaktu głowy kości ramiennej z panewką). Głównym wskazaniem do wykonania badania obrazowego mankietu jest ustalenie rozpoznania w sytuacjach, w których miałoby ono wpływ na leczenie, np. u 47-latka z osłabieniem zgięcia i rotacji zewnętrznej po poważnym upadku na wyciągniętą rękę.
Elektromiografia
Elektromiografia może być ważnym badaniem diagnostycznym u pacjenta z osłabieniem barku przy braku zmian w mankiecie. Jest ona szczególnie pomocna u młodszych pacjentów z wywiadem sugerującym radikulopatię szyjną lub uszkodzenie nerwu nadłopatkowego i badaniem fizykalnym wykazującym objawy neurologiczne.
.